Laporan kasus

varisella pada kehamilan

oleh : lilis suriani
pembimbing:
dr.Armansyah,Sp.OG
dr.adyanur munira,Sp.OG
 BAB I
PENDAHULUAN
Varicella merupakan suatu penyakit infeksi primer yang
disebabkan oleh virus Varicella Zoster yaitu virus DNA dari
golongan virus Herpes dan merupakan salah satu infeksi yang
dapat menyebabkan mortalitas dan morbiditas maternal yang
tinggi. Penyakit ini dapat lebih berat pada wanita hamil
dibanding wanita yang tidak hamil karena pada wanita hamil
terjadi penurunan imunitas tubuh baik humoral maupun
seluler. Varisela pada kehamilan adalah jarang. Penelitian oleh
Balducci dkk terhadap 30.000 kehamilan, insidens varisela
hanya sebesar 0,7 per 1000 kehamilan.
 BAB II
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Depi Karlina
Jenis kelamin : wanita
Umur : 27 tahun
Alamat : woyla
Agama : islam
Tanggal masuk : 14-8-2017
ANAMNESA
Keluhan Utama : ingin melahirkan
Keluhan tambahan : bintil bintil merah pada tubuh
Riwayat penyakit sekarang : os dengan G2 P1 A0 datang ke
rumah sakit cut nyak dien meulaboh dengan keluhan ingin
melahirkan, os juga mengeluhkan ada bintil bintil merah di
seluruh tubuhnya, pasien mengatakan bintil merah timbul
peratama pada perut kemudian menyebar keseluruh tubuh,
mual (+), muntah (-).
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan 15/08/2017 Satuan Rujukan

Hb 11,7 g/dL 12-16

RBC 3,85 106/ul 4.00-5.40

HCT 34,4 % 36.0-48.0

MCV 89,4 fL 80.0-97.0

MCH 30.4 Pg 27.0-33.7

MCHC 34,0 g/dL 31.5-35.0

WBC 6,26 Ribu/ul 4.0-11.0

PLT 148 Ribu/ul 150-400

KIMIA KLINIS

Pemeriksaan 15/08/2017

GDS 91

Keton darah Negatif

BT

CT
 diagnosis PENATALAKSANAAN

G2 P1 A0 + Varisella Ivfd Rl 20 gtt/ menit

pada kehamilan O2 4 L
Bed rest total
 VARISELA (chickenpox)

Synonym : cacar air, chicken pox

Varisela adalah :
nyakit infeksi virus akut,
cepat menular,
disertai gejala konstitusi dengan kelainan kulit yang
polimorf, terutama berlokasi di sentral tubuh,
merupakan infeksi primer pada penderita yang rentan

Etiologi
Virus varicela zoster
 Epidemiology

Tersebar di seluruh dunia

Terutama menyerang anak2, walaupun dapat
juga menyerang orang dewasa
Pada orang dewasa umumnya gejala konstitusi
lebih berat
Transmisi penyakit berlangsung secara erogen
Masa penularan lebih kurang 7 hari dari saat
timbulnya erupsi kulit
 Gambaran klinis

Masa tunas penyakit berkisar antara 8-12 hari

Pada anak2 stadium prodromal jarang dijumpai
Pada anak lebih besar dan orang dewasa munculnya erupsi
kulit didahului gejala prodromal seperti demam, malaise,
sakit kepala, anokreksia, sakit punggung, pada beberapa
individu disertai batuk kering, sore throat berlangsung
singkat 1-3 hari
Masa prodromal disusul stadium erupsi, ditandai dengan:
- terbentuknya vesikula khas seperti tetesan embun (ear
drops)
- vesikula akan berubah menjadi pustula, kmd pecah
menjadi krusta yang peralihannya hanya memakan waktu
selama 8-12 jam saja
Vesikula baru akan timbul lagi di sekitar vesikula
lama
Stadium erupsi disebut stadium erupsi
bergelombang
Terjadi berbagai ruam kulit -- polimorfi
Penyebaran lesi terutama di derah badan, kemudian
menyebar secara sentrifugal ke muka dan
ekstremitas
Dinding vesikula bersifat tipis, apabila krusta lepas
tidak menimbulakn bekas
Dekrustasi sempurna biasanya terjadi setelah 1-3
minggu
Patogenesis
• Virus masuk kedalam tubuh melalui traktus respiratorius
• bagian atas/ orofaring
• Mengalami multiplikasi awal setempat
• Virus menyebar melalui pembuluh darah dan saluran limfe
• Terjadi viraemia primer
• Virus dimakan oleh sel2 sistem imun retikuloendotelial
• Terjadi replikasi virus lebih banyak lagi (periode inkubasi)
• Pada masa ini infeksi dihambat oleh imunitas non spesifik
• Pada kebanyakan individu infeksi virus lebih dominan, terjadi
• viraemia lebih hebat (viremia sekunder)-- menyebabkan panas dan
malaise, virus menyebar ke seluruh tubuh lewat aliran darah terutama ke
kulit dan membran mukosa
 • Virus
Traktur respiratorius
Bagian atas /orofaring
Multipilkasi virus setempat
pe,mbuluh darah /sel limfe
Virus dimakan sel sel RE
Aliran darah ....>demam malaise
Kulit membrana mukosa
Seluruh tubuh
Gambaran klinis
Vesikula pada kulit penderita
 Pemeriksaan Fisik

• Sekitar 24-36 jam setelah timbulnya gejala awal, muncul bintik-

bintik merah datar (makula). Kemudian bintik tersebut menonjol
(papula), membentuk lepuhan berisi cairan (vesikel) yang terasa
gatal, yang akhirnya akan mengering. Proses ini memakan waktu
selama 6-8 jam
• Selanjutnya akan terbentuk bintik-bintik dan lepuhan yang baru,
pada hari kelima, biasanya sudah tidak terbentuk lagi lepuhan
yang baru, seluruh lepuhan akan mengering pada hari keenam
dan menghilang dalam waktu kurang dari 20 hari.
• Papula diwajah, lengkap dan tungkai relatif lebih sedikit; biasanya
banyak ditemukan pada batang tubuh bagian atas seperti dada,
punggung, bahu.
Pemeriksaan Penunjang

ada pemeriksaan darah rutin sering didapati

leukopenia. Pemeriksaan swab atau scrap pada
dasar ruam dapat menunjukkan gambaran
yang khas secara mikroskopis berupa intra-
nuclear inclusion atau multinucleated
giant cells.
Diagnosis Banding

Herpes Simplex,
Impetigo, Infeksi
Meningokokus, Pox
viruses, dan Infeksi
Streptokukus grup A.
komplikasi
• Komplikasi pada anak jarang terjadi
• Pada orang dewasa dapat terjadi ensefalitis. Pneumonia,
karditis, glomerulonefritis, hepatitis, keratitis,
konjungtivitis, otitis dan artritis
• Infeksi pada ibu hamil trimester pertama dapat
menimbulkan kelainan kongenital
• Infeksi pada beberapa hari menjelang persalinan dapat
menimbulkan varisela kongenital pada neonatus
 PENGARUH VARISELA TERHADAP KEHAMILAN

1. kongenital varisella syndrome

Meskipun jarang, infeksi VZV intrauterin ini
dapat menyebabkan suatu abnormalitas
tersendiri yang dikenal sebagai Congenital
Varisela Syndrome (CVS).CVS juga dikenal
sebagai Fetal Varisela Syndrome, atau vari
selain fection of the newborn (infeksi varisela
pada bayi baru lahir)
Manifestasi klinis dari CVS diantaranya adalah
jaringan parut pada kulit sesuai distribusi
dermatomal, berat badan lahir rendah, lesi pada
mata (korioretinitis, katarak, mikropthalmia),
atrofi kortikal, retardasi mental, gangguan
neurologis multi sistim yang berat (kelainan
kontrolsphingter, obstruksi intestinal, Horner
sindrom), abnormalitas sistim gastrointestinal,
abnormalitas sistem urogenitalia, abnormalitas
skeleton, dan hipoplasia anggota gerak.
 Infeksi Varisela pada Usia Kehamilan 20 Minggu
Pertama

• Risiko terjadinya CVS diperkirakan sekitar 0,4% (kurang

dari 1%) ketika ibu terinfeksi diantara periode waktu
konsepsi dan 12 minggu pertama kehamilan, dan risiko
meningkat menjadi 2% ketika infeksi terjadi pada usia
kehamilan antara 12 dan 20 minggu. Pada 20 minggu
pertama kehamilan, dikatakan infeksi maternal yang
menyebabkan CVS memiliki angka kematian yang cukup
tinggi, yaitu sekitar 30%.Walaupun pada usia kehamilan
diatas 20 minggu risko timbulnya CVS lebih rendah,
beberapa laporan kasus menunjukkan bahwa
abnormalitas janin tetap dapat terjadi.
INFEKSI VARISELA PADA USIA KEHAMILAN DIATAS
20 MINGGU

risiko kejadian ini lebih rendah apabila dibandingkan dengan

maternal varisela yang terjadi kurang dari 20 minggu
. Hal yang menjadi perhatian, infeksi maternal yang terjadi dalam 5
hari sebelum hingga 2 hari setelah melahirkan berhubungan dengan
risiko tertinggi infeksi neonatus. Sekitar 50% neonatus yang
terpapar maternal varisela dalam periode risiko tertinggi ini akan
terkena varisela (neonatal varicella), walaupun diberikan VZIG.
Tanpa pemberian asiklovir, sekitar 30% dari bayi yang terkena
varisela tersebut akan berakhir dengan kematian.
Manifestasi berat yang dapat
terjadi dari neonatal varisela
adalah infeksi mukokutaneous
yang luas, infeksi organ viseral,
dan pneumonia .
 PENGARUH KEHAMILAN TERHADAP
VARISELA

• Secara umum telah diketahui bahwa keadaan hamil telah

menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh secara umum.
Sehingga kehamilan dianggap suatu keadaan klinis yang
meningkatkan risiko timbulnya varisela yang berat dan
mempermudah timbulnya komplikasi
• Salah satu komplikasi nya adalah pneumonia, Risiko tertinggi
pneumonia maternal tampaknya berhubungan dengan infeksi
pada usia kehamilan diatas 20 minggu. Sejumlah penelitian
menunjukkan risiko pneumonia pada wanita hamil dengan
varisela semakin meningkat saat mendekati aterm. Tingkat
mortalitas varisela pneumonia pada ibu hamil mencapai 20-40%,
lebih tinggi apabila dibandingkan dengan wanita tidak hamil,
yaitu sekitar 12%.
Gejala klinis pernapasan pada pneumonia varisela
timbul setelah ruam kulit telah muncul antara hari ke 2
hingga ke 5. Gejala sesuai dengan pneumonia pada
umumnya, diawali oleh batuk kering yang diikuti oleh
produksi dahak yang semakin bertambah, sesak,
takipnoe, nyeri dada, sianosis, hingga gagal napas
Gambaran foto Rontgen menunjukkan adanya infiltrate
interstisial dan noduler yang tersebar
Umumnya pneumonia varisela ini akan
membaik dalam 7 hari . Risiko berat lainyang
diakibatkan ibu hamil terhadap varisela adalah
timbulnya lesi berdarah atau hemorragik, dan
timbul lesi pada mukosa mulut. Ruam pada
mulut ini dapat sangat mengganggu dan
menyebabkan pasien tidak mau makan dan
minum
Manajemen Varisela dalam Kehamilan Secara Umum

• Jika timbul keadaan yang tidak baik, seperti demam yang menetap, atau
munculnya ruam terus berlangsung setelah 6 hari, atau timbul gejala
gangguan pada system pernapasan, ibu hamil tersebut harus segera
dirujuk untuk penanganan lebih lanjut di Rumah Sakit.
• Beberapa kriteria indikasi perawatan di Rumah Sakit adalah
• Gejala pernafasan
• Gejala neurologis lain selain sakit kepala ( seperti fotofobia)
• Ruam atau lesi yang berdarah
• Penyakit yang berat ( timbulnya ruam pada mukosa
• Penurunan daya tahan tubuh yang signifikan
 1. Profilaksis Varisela dalam Kehamilan

Jika seorang ibu hamil tidak imun terhadap VZV dan telah
terpapar secara signifikan, maka hal ini merupakan
indikasi diberikannya terapi profilaksis. Metode profilaksis
yang paling banyak dianjurkan adalah pemberian VZIG.
Pemberian profilaksis VZIG ini bertujuan untuk
mencegah infeksi dan mengurangi morbiditas maternal.
Apabila secara klinis telah timbul gejala varisela, maka
VZIG ini tidak efektif dan tidak boleh diberikan.
VZIG diberikan secara intramuskular
dengan dosis satu vial untuk 10 kg berat
badan, hingga maksimum 5 vial.
Idealnya VZIG harus diberikan dalam 96
jam setelah paparan, namun masih
dianggap efektif jika diberikan sampai
dengan 10 hari setelah terpapar.
• Jika seorang wanita dengan riwayat varisela atau vaksinasi jelas
dan tidak sengaja dilakukan pemeriksaan antibodi varisela, maka
anjuran berikut ini harus diikuti. Apabila hasil IgG VZV equivocal
atau positif menandakan VZIG tidak diperlukan. Apabila IgG VZV
negative dengan pemeriksaan yang sensitive, maka perlu
diberikan VZIG dalam waktu 10 hari sejak kontak atau paparan
pertama.
 2. Profilaksis Antivirus

Apabila VZIG tidak tersedia, dokter harus

memberikan terapi profilaksis dengan
pemberian asiklovir (800mg oral 5 kali sehari
selama 7 hari) atau valasiklovir (1000mg oral 3
kali sehari selama 7 hari). Kedua sediaan
tersebut dianggap setara dalam hal efektivitas,
tetapi sediaan pertama dalam hal ekonomi
lebih murah.
 3. Medikamentosa

Pemberian antivirus pada penderita varisela telah

dibuktikan dapat menurunkan produksi virus,
mempercepat penyembuhan lesi kulit,
mengurangi durasi dan keparahan penyakitnya.
Untuk mendapatkan hasil yang efektif, terapi
antiviral harus sudah diberikan dalam waktu
kurang dari 72 jam sejak timbulnya ruam.
Obat-obatan anti-VZV seperti asiklovir berperan
pada virus-encoded timidin kinase dan DNA
polimerase1.Asiklovir adalah senyawa sintetik yang
merupakan nucleoside analog dari guanine.
Ketika terfosforilasi oleh enzim yang dihasilkan oleh sel
yang terinfeksi VZV, maka ia akan menghambat enzim
polimerase DNA, sehingga menghambat replikasi dari
VZV tersebut8. Asiklovir dapat melewati plasenta dan
ditemukan pada jaringan janin, darah tali pusat, juga
dalam cairan amnion. Sehingga dianggap dapat
menghambat replikasi virus selama periode maternal
viremia dan menghambat transportasi VZV melalui
plasenta.
• Terapi antivirus diberikan asiklovir oral 20 mg/kg/dosis diberikan
5 dosis terbagi selama 5 - 7 hari (maksimal 800 mg diberikan per
oral 5 kali per hari, selama 5 hingga 7 hari) dan diyakini dapat
mengurangi jumlah lesi di kulit dan gejala penyerta lainnya jika
dimulai pada awal timbulnya ruam.
• Pemberian asiklovir intravena (dan rawat inap) diindikasikan
untuk penderita dengan penurunan daya tahan tubuh dan pasien
dengan komplikasi yang berat seperti varisela pneumonia dan
ensefalitis. Dosis asiklovir intravena adalah 10 mg/Kg yang
diberikan setiap 8 jam selama 7 hingga 10 hari.
• Pengobatan lain diberikan secara simptomatik. Apabila terdapat
demam diberikan parasetamol.
 4. Non-medikamentosa

Pada penderita varisela dianjurkan istirahat, asupan cairan harus

adekuat dan diet lunak.Mendapatkan waktu istirahat yang cukup
membantu untuk mengatasi infeksi dan mempercepat
penyembuhan. Cairan harus adekuat untuk mencegah dehidrasi.
Jika terdapat lesi atau luka varisela di mulut, maka diet yang dipilih
adalah diet lunak atau lembut dengan minuman yang dingin.
Kebersihan diri harus selalu dijaga untuk mencegah infeksi
sekunder.
 5. Follow up Kehamilan dengan Varisela

Pemeriksaan terbaik untuk mendiagnosis kelainan pada janin

adalah pemeriksaan USG9. Monitoring USG untuk
mengetahui pertumbuhan atau adanya abnormalitas janin
setelah maternal varisela atau pemberian VZIG pada
kehamilan sangatlah dianjurkan.
Temuan pada pemeriksaan USG diantaranya adalah deformitas
ekstremitas, mikrosefali, hidrosefalus, atrofi kortikal,
kalsifikasi jaringan lunak yang biasanya bersifat multiple
terutama pada hati dan miokardium, hingga pertumbuhan
janin terganggu.
• Rujukan kepada spesialis fetal medicine atau spesialis fetomaternal
harus dipertimbangkan pada usia kehamilan 16 - 22 minggu atau 5
minggu setelah infeksi untuk diskusi dan pemeriksaan USG secara
rinci.
• Hingga saat ini belum ada penatalaksanaan pada ibu yang terkena
varisela dapat mencegah terjadinya CVS. Apabila diketahui telah
terjadi CVS.
• ada dua pilihan terapi yang ada saat ini, yaitu ekspektant
manajemen/observasi atau terminasi kehamilan.
• Ekspektant manajemen merupakan pilihan dengan meneruskan
kehamilan setelah diketahui janinnya terkena CVS.Keputusan
terminasi kehamilan pada janin dengan CVS sangat dipengaruhi
oleh banyak faktor, diantaranya faktor psikis orang tua, legalitas
hukum, fasilitas/pusat fetomaternal yang menunjang, serta faktor
lainnya seperti usia kehamilan.
 6. Persalinan pada Kehamilan dengan
Varisela

Persalinan pada periode viremia bisa berbahaya karena risiko infeksi

dari virus dapat mengakibatkan hepatitis, risiko perdarahan,
trombositopenia, hingga DIC.
Metode persalinan pada kehamilan dengan varisela adalah sesuai
indikasi obstetri. Pada keadaan khusus seperti keadaan janin yang
tidak baik atau mencurigakan (fetal compromise) dan adanya gagal
napas maternal akibat pneumonia varisela yang diperberat dengan
kehamilan usia lanjut, dapat dipertimbangkan operasi seksio
sesarea.
 7. Manajemen Varisela melalui Kontrol
penularan

Seorang ibu hamil dan atau bayinya dengan vesikel

varisela harus diisolasi atau dirawat terpisah dari ibu dan
bayi lainnya, terutama wanita hamil lain yang rentan serta
tenaga kesehatan yang tidak imun terhadap infeksi
tersebut.
8. Manajemen Varisela saat Menyusui dan
Terhadap Neonatus

Ibu yang terinfeksi dalam kehamilan tidak perlu di

isolasi dari bayinya yang baru lahir. Ibu yang
melahirkan dengan varisela diperbolehkan untuk
menyusui bayinya. Jika timbul lesi dekat puting,
mereka tetap harus mengeluarkan airsusu dari
payudara yang terkena sampai lesi tersebut berkrusta
atau mengering. Air susu ini kemudian dapat diberikan
kepada bayi mereka jika bayi tersebut mendapat VZIG
dan/atau asiklovir..
• Segera setelah bayi lahir, harus dilakukan pemeriksaan darah
antibodi IgMVZV, kemudian diikuti setelah usia 7 bulan dengan
pemeriksaan antibodi VZV IgG7. VZIG harus diberikan pada bayi
baru lahir dari ibu yang menderita varisela dalam periode 5 hari
sebelum atau 48 jam setelah melahirkan.
• VZIG tidak diperlukan pada bayi yang lahir dari ibu yang terkena
varisela dengan onset lebih dari 7 hari sebelum melahirkan,
karena bayi tersebut sudah memiliki antibodi dari ibunya.
• Asiklovir intravena profilaksis harus dipertimbangkan untuk bayi
baru lahir dari ibu yang terkena varisela lima hari sebelum hingga
dua hari setelah melahirkan, karena mereka memiliki risiko fatal
yang tinggi meskipun telah diberikan profilaksis VZIG.
 PENCEGAHAN

• Untuk mencegah cacar air diberikan suatu vaksin. Kepada orang

yang belum pernah mengalami komplikasi (misalnya penderita
gangguan system kekebalan), bisa diberikan immunoglobulin
zoster atau immunoglobulin varicella-zoster. Vaksin varicella
biasanya diberikan kepada anak yang berusia 12-18 bulan.
• Trimester I
• Selama trimester pertama (0-12 minggu) pemeriksaan dilakukan
setiap 4 minggu atau setiap bulannya.
• Trimester II
• Pada trimester kedua (13-26 minggu) pemeriksaan dilakukan
setiap empat minggu, baik pemeriksaan umum kehamilan dan
pemeriksaan khususnya
• Trimester III
• Pemeriksaan ini biasanya dilakukan pada kehamilan beresiko
tinggi. Tujuannya untuk mengetahui reaksi janin terhadap
stimulant yang diberikan.
penatalaksanaan
• 1. Topical : Bedak dan antibiotika
• 2. Sistemik : Sedativa, antipiretik, antibiotika untuk infeksi sekunder,
acyclovir.
• . Dosis acyclovir :
• · Neonatus → Acylovir 500mg/m2 setiap 8 jam selama 10 hari.
• · Anak-anak → terapi sintomatis atau Acyclovir 20mg/kgBB selama 7
hari.
• · Dewasa atau dengan kortikostreoid → Acylovir 5x 800mg selama 7
hari.
• · Wanita hamil, Pnemonia → Acylovir 5x 800mg selama 7 hari atau
Acylovir IV 10mg/BB setiap 8 jam selama 7 hari.