LAPORAN JAGA 8 JULI 2018

Jaga On-Site: dr Didiet, SpOT

RESIDEN: dr Caca
KOAS: Qonita dan Oke
REKAPITULASI PASIEN

PASIEN TOTAL

OPERASI 1

RAWAT INAP 1

RAWAT JALAN 0

STAGNAN IGD 2

APS 0

TOTAL 4
 STAGNAN IGD
IDENTITAS Pemeriksaan fisik
KU: CM , TSS, GCS 15 DIAGNOSIS
1. Nn Rinah/46th/ 02360716 TD: 100/70 Hidronefrosis bilateral dengan
HR: 122X/m nefrostomi
RR: 20x/m
KU: pasien datang dengan susah SpO2: 99%
keluar air kencing 2 hari ini. • IVFD RL 500 ml/8 jam
Mata: CA+/+ • Konsul IPD pertimbangan
RPS: pasien datang dengan tidak bisa Status lokalis: transfuse dan HD cito
pipis di post nefrostomi kanan dan kiri, NTE pada perut kanan bawah dan
hanya 50ccdi nefrostomi kanan dan pinggang kanan
100 cc di nefrostomi kiri, 2 minggu
lalu pasien melakukan nefrostomi dan HB: 6,1
biasanya nefrostomi kanan Ht: 18,5
mengeluarkan 1,5L/24 jam dan Eri: 2,23
50cc/24 jam pada nefrostomi kiri. Tr: 445rb
Pasien mengeluh nyeri perut bawah Leu: 25rb
dan pinggang kanan. Mual +, muntah + Ur: 150
lemas dan sesak disangkal. Cr: 9
Na: 126
Cl: 96
 STAGNAN IGD
IDENTITAS Pemeriksaan fisik
KU: CM , TSS, GCS 15 DIAGNOSIS
31th/01822682
2. Ny. Gina/ TD: 120/80 Susp appendicitis akut
HR: 80X/m ISK komplikata
RR: 18x/m
KU: pasien datang dengan perut nyeri SpO2: 99% Planning:
bawah sejak 3 hari ini. • IVFD RL 500 ml/8 jam
Status lokalis: • Konsul obgyn
RPS: pasien datanng dengan nyeri NTE pada perut kanan bawah • Rencana operasi
perut bawah sudah 3 hari ini, Obturator sign -, psoas sign -, nyeri • Toleransi operasi IPD, Anestesi
sebelumnya pasien merasa mual alih -, nyeri lepas - • Cek lab pt apt
muntah sebanyak 4 kali selama 3 hari • Ceftriaxon 2x1gr
saat 2 minggu yang lalu, disertai rasa HB: 12,8 • Ketorolac 3x30mg
kembung dan begah pada perut. Pasien Ht: 36,9 • Ranitidin 2x1 amp
menyangkal adanya BAB dikit-dikit Eri: 5
dan mencret. Tr: 445rb
Pasien juga mengeluh sering [i[is Leu: 26.83b
akhir2ini Leukosit esterase +1
 RAWAT INAP
IDENTITAS Pemeriksaan
Status generalis: DIAGNOSIS
1. Ny Suparti/46th/02372464 Kesadaran: CM, Ku: sakit sedang Abses digiti I pedis dextra dengan
TTV: TD: 156/70, N: 110X, RR: 26X, osteomielitis
T: 36.9
KU: koreng di jempol kaki kanan
sejak 1 bulan yang lalu Mata: ca-, si- • IVFD RL 500 ml/8 jam
Thorax: pulmo vesikuler +/+ • Konsul IPD untuk raber
RPS: pasien datang dengan keluhan Cor Bj1<BjII • Rencana operasi pro debridement
terdapat koreng di jempol kaki kanan 1 + amputasi
bulan ini, pasien merasa semakin Abdomen: datar, supel, dalam batas
memburuk 1 minggu ini dan normal, BU +
bertambah bengkak serta nyeri dan Ekstremitas: akral hangat, crt <2”
sulit di gerakkan, pasien menyangkal
adanya demam, pasien memiliki Status lokalis
riwayat DM tak terkontrol Terdapat abses di digiti 1 pedis dextra

LAB
DPL: 12.7/35.3%/18rb
Na/k/cl: 123/3.9/89
Ur/cr: 50/3
GDS: 410
Rotgen:
Gambaran osteomielitis
 OPERASI
PASIEN ANAMNESIS, PLANNING / TINDAKAN
PEMERIKSAAN FISIK,
PEMERIKSAAN
PENUNJANG DAN
DIAGNOSIS
1. TN. HERYADI/57 ANAMNESIS :
TH/2372454/DPJP : DR. - KU : NYERI PERUT
WAHYU, SPB(K)BD KANAN BAWAH SEJAK 1
MINGGU SMRS
- KT : MUAL, MUNTAH
- RPS : OS NYERI PERUT
KANAN BAWAH SEJAK 1
MINGGU SMRS DAN
BERTAMBAH PARAH
SEJAK 3 HARI SMRS.
PASIEN ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, DIAGNOSIS DAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG PLANNING / TINDAKAN
TN. HERYADI/57 TH/2372454/DPJP : DR. PEMERIKSAAN FISIK : - DIAGNOSIS : APPENDISITIS PERFORASI
WAHYU, SPB(K)BD KU/KES : SAKIT SEDANG/CM DENGAN PERITONITIS UMUM
VS : TD : 130/70MMHG, N : 88X/MENIT, RR: - PLANNING :
20x/MENIT, S : 37C - LAPAROTOMI APPENDEKTOMI
ST.GENERALIS :
- RAWAT ICU
- KEPALA : NORMOCEPHAL, MATA : ANEMIS -
/-, IKTERIK -/-, MULUT : SIANOSIS –
- LEHER : JVP TIDAK MENINGKAT
- DADA : SIMETRIS, RETRAKSI -/-
- JANTUNG : BJI-II REGULER, GALOP -,
MURMUR -/-
- PARU : SD VESIKULER -/-, RONKHI -/-,
WHEEZING -/-
- ABDOMEN :
- I : CEMBUNG
- A : BISING USUS +
- P : SUPEL, NYERI TEKAN REGIO ABDOMEN
KANAN BAWAH, ROVSING SIGN +,
BLUMBERG SIGN +, OBTURATOR SIGN +
- P :TIMPANI
- EKSTREMITAS : AKRAL HANGAT,EODEM –
PENUNJANG : HB 15,6 ; HT 45,3% ; TROMBOSIT
326000 ; LEUKOSIT 23120 ; GDS
103 ; Na/K/CL : 135/3,7/100 ; PT/APTT :11,75/38,8
DETIK ; SGOT/SGPT : 16/13 ; LAKTAT : 3.0 ; AGD
(PH/PCO2/PO2/HCO3/TOTAL
CO2/BE/SATO2/STANDAR HCO3) :
7,438/31/104/21.10/22.10/-3.2/97%/23,3)
 Laporan Operasi

 Pasien posisi supine dan GA

 Insisi laparotomy mediana
 Usus tampak dilengkapi fibrin dan terfiksir
 Terdaat water adhesion
 Identifikasi perforasi ileum 20 cm
 Terdapat impending perforasi
 Dilakukan reseksi ileum dibuat kolostomi
 Ditutup dimasukkan ke kavum abdomen
 Ditinggalkan drain 1 buah
 Kolostomi di fiksasi
 Jahit lapis demi lais
 Operasi selesai
 Instruksi Post Operasi

 Puasa
 Ngt alirkan
 Ivfd asering: rl 1440 :1000 /24 jam
 Inj ceftriakson 2x1gr
 Inj ketorolac 3x30mg
 Inj ranitidine 2x1 amp
 Awasi : produksi drain, produksi ngt
Terima Kasih