Morning report pasien igd

18 februari 2017
Dm jaga bola, rofwiun. jauhan
 1. IDENTITAS PENDERITA

• Nama : Ny. Hifi Rohiyah

• Umur : 58 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• jam kejadian : 16.00
• Jam datang : 16.20
• Jam pemeriksaan : 16.21

2
 ANAMNESA
• KU : Sakit kepala
• RPS : Pasien datang ke UGD RSU Haji Surabaya dengan keluhan nyeri kepala
setelah jatuh dari sepeda motor saat melewati jalan yang licin. Pasien terjatuh
dengan tumpuhan badan sebelah kanan dan kepala juga terbentur tanah, pasien
tidak memakai helm saat jatuh,pasien ingat saat kejadian, pasien sadar dan tidak
merasa pusing saat sebelum dan sesudah kejadian, Setelah kejadian nyeri
kepala (+), mual (+), muntah (+) 2x berisi makanan dan tidak ada darah, kejang
(-), tidak ada luka di daerah kepala dan tempat lain.
• RPD :
• DM (-), HT (-), Riwayat alergi makanan (-), obat (-)

3
 Primary Survey
• Airway dan C-spine immobilization : bebas
• Breathing : spontan, RR : 23x/ menit
• Circulation : Nadi : 96x/menit
• Tensi : 130/70 mmHg
• CRT < 2 detik
• Disability : GCS 3,5,6
• Pupil : bulat isokor +/+, reflek cahaya +/+
• Exposure : Temp 36,8°C ,

4
 Secondary Survey
 Kepala/leher : A/I/C/D -/-/-/-
 Cervical spine: dbn
 Thorax:
Cor :
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P:batas kanan: ICS IV parasternal line dextr
batas kiri : ICS V midclavicular line sinistra
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

5
• Pulmo I : normochest
P: gerak nafas simetris
P: sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/-
• Adomen
I : flat
A: BU + normal
P: supel (+), defans (-), nyeri tekan (-), H/R/L ttb
P: timpani, pekak hepar (+)
• Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/-
+/+ -/-
CRT < 2 detik

6
• Pemeriksaan neurologis : • RP -|-
• GCS: 356 • Otonom terakhir BAK sebelum Kejadian
• Meningeal Sign (-)
• N. Cranialis : dbn
• Motorik 5|5
• 5|5
• Sensorik Dbn
• RF BPR +2|+2
TPR +2 | +2
KPR +2 | +2
APR +2 | +2
 Status lokalis :
Regio Cranialis:
• Look : edem (+) ukuran 5x4x1 cm
, hiperemi (-), darah (-), bone
exposed (-)
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (-)
Move : -

8
 Planning diagnosis
• CT Scan kepala
• Cedera Otak Ringan
 Terapi
• Infus RL 21tpm
• Inj Antrain 1amp
• Inj Ondansentron 1amp
• Observasi
 2. IDENTITAS PENDERITA

• Nama : Tn, Budi S

• Umur : 58 tahun
• Jenis Kelamin : Laki- Laki
• jam kejadian :-
• Jam datang : 1.40
• Jam pemeriksaan : 1.43

13
 ANAMNESIS
• KU: Tidak bisa BAB
• RPS: Pasien datang ke UGD RS Haji Surabaya dengan keluhan tidak bisa
BAB sudah sejak 2 minggu yang lalu, pasien masih bisa kentut tetapi hanya
sedikit-sedikit, terakhir BAB bentuk feses hanya keluar cairan seperti lendir
berwarna kecoklatan saja. Perut terasa penuh dan kembung (+), BAK dbn,
hari ini mual dan muntah (-), panas badan (-), nafsu makan menurun.
• RPD : DM (+), HT (-)

14
 Primary Survey
• Airway dan C-spine immobilization : bebas
• Breathing : spontan, RR : 21x/ menit
• Circulation : Nadi : 89x/menit
• Tensi : 130/80 mmHg
• CRT < 2 detik
• Disability : GCS 4,5,6
• Pupil : bulat isokor +/+, reflek cahaya +/+
• Exposure : Temp 37°C ,

15
 Secondary Survey
 Kepala/leher : A/I/C/D -/-/-/-
 Cervical spine: dbn
 Thorax:
Cor :
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P:batas kanan: ICS IV parasternal line dextr
batas kiri : ICS V midclavicular line sinistra
A: S1S2 tunggal, m(-), g(-)

16
• Pulmo I : normochest
P: gerak nafas simetris
P: sonor
A: vesikular, Rh -/-, Wh -/-
• Adomen
I : distended
A: BU meningkat, metalic sound (-)
P: , nyeri tekan (+) regio umbilical dan suprapubis, H/R/L ttb
P: timpani, pekak hepar (+)
• Ekstremitas: akral hangat +/+ oedem -/-
+/+ -/-
CRT < 2 detik
• Rectal Touche : TSA melemah, ampula tidak kolaps, permukaan licin, nyeri (-), prostat teraba normal, darah -

17
 Status lokalis :
Regio Abdomen
• I : Distended (+), darm steifung (-
), Darm countur (-)
A : BU menurun, metalic sound (-
)
P : Nyeri tekan (+) regio supra
pubic dan umbilikal, H/L/R
tidak teraba perbesaran
P : timpani

18
 Planning Diagnosis
• Foto Polos Abdomen BOF dan LLD
 Diagnosis
• Ileus Obstruksi
 Terapi
• Pasang NGT
• Pasang infus RL