DIAGNOSA KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH :
APRILLIA
LEO AGUNG. S.D
MUH. HANDOKO

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI
YOGYAKARTA
2015
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. HIPERTERMI

2. DEFISIT VOLUME CAIRAN

3. KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS

4. NYERI AKUT

5. KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER

 1. HIPERTERMI
NOC
Thermoregulation
Kriteria hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal (36-
37,4 c).
 Nadi dan RR dalam rentang normal
(60-100 x/menit dan 16-24 x/menit
dewasa. Nadi anak 80-150x/mnt, rr 15-30
x/mnt, bayi 120-150 x/mnt, rr25-50x/mnt)
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak
ada pusing
NIC
Fever treatment
• Monitor suhu sesering mungkin
• Monitor IWL (iwl usia 1-5 tahun = 30cc/kg
bb/24 jam)
• Monitor warna dan suhu kulit
• Monitor TD, nadi dan RR
• Monitor penurunan tingkat kesadaran
• Monitor WBC, Hb dan Hct
• Monitor intake dan output
• Kolaborasi dalam pemberian antipiretik
• Kolaborasi dalam pemberian pengobatan
untuk mengobati penyebab demam
• Selimuti pasien untuk menjaga kehangatan
tubuh
• Lakukan tapid sponge
• Kolabrasi pemberian cairan intravena
• Berikan Kompres hangat pasien pada pada
lipat paha dan aksila
• Kolaborasi dalam pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil
 temperatur regulation
• Monitor suhu minimal tiap 2 jam
• Monitor TD, nadi, dan RR
• Monitor warna dan suhu kulit
• Monitor tanda – tanda hipertermi dan hypotermi
• Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
• Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
• Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
• Berikan antipiretik jika
• Monitor Vital Sign saat pasien berbaring, duduk,
berdiri.
• Monitor TD, nadi, RR sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
• Monitor kualitas dari nadi
• Monitor frekuensi dan irama pernafasan
• Monitor suara paru
2. DEFISIT VOLUME CAIRAN

NOC NIC
 Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang
 Hydration akurat
 Nutritional Status : Food  Monitor status hidrasi ( kelembaban
and Fluid Intake membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
Kriteria Hasil : darah ortostatik ), jika diperlukan
 Mempertahankan urine  Monitor hasil lab yang sesuai dengan
output sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin,
usia dan BB, BJ urine albumin, total protein )
normal,  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 Jam
 Tekanan darah, nadi,  Kolaborasi pemberian cairan IV
suhu tubuh dalam batas  Monitor status nutrisi
Normal (60-100 x/menit dan 16-24 x/menit  Berikan cairan oral
dewasa. Nadi anak 80-150x/mnt, rr 15-30  Berikan penggantian nasogatrik sesuai
x/mnt, bayi 120-150 x/mnt, rr25-50x/mnt) output (50 – 100cc/jam)
 Tidak ada tanda tanda ·
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
 Orientasi terhadap waktu dan tempat baik
 Jumlah dan irama pernapasan dalam batas
normal (rr 16-24 x/menit dewasa, rr 15-30
x/mnt, bayi rr25-50x/mnt)
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal pH
urin dalam batas Normal ( elektrolit =
Hb laki-laki = hb wanita= hmt = ph urine=)
 Motivasi keluarga untuk membantu pasien
makan
 Kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
 Pasang kateter jika perlu
 Monitor intake dan urin output setiap 8
jam
 Motivasi untuk meningkatkan intake cairan
3. KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS
NOC
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Aspiration Control
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed
lips).
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal(rr 16-24
x/menit dewasa, rr 15-30 x/mnt, bayi rr25-
50x/mnt). tidak ada suara nafas abnormal)
NIC
 Pastikan kebutuhan oral/ tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning
 Informasikan pada klien dan keluarga
tentang suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suksion nasotrakheal
 Gunakan alat yang steril setiap melakukan
tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas
dalam setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakheal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan kelurga bagaimana cara melakukan
suction
 Hentikan suction dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukan bradikardi,
peningkatan saturasi O2
 Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang penyebab.
 Saturasi O2 dalam batas normal (90-
100%)
 Foto thorak dalam batas normal
Airway Management
 Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada bila perlu
 Keluarkan secret dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
nafas tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara kasa basah NaCL
lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
 Monitor respirasi dan status O2.
 4. NYERI AKUT
NOC
 Pain level
 Pain control
 Confort level
Kriteria hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik non
farmakologi untuk mengurangi
nyeri,mencari bantuan.
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan managemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
NIC
Pain management
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakterstik, durasi, frekuensi, kualitas,
dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon
nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
interpersonal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi ketidakefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri.
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Kolaborasi dalam pemberian analgesik
yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesic ketika pemberian lebih dari satu
 Kolaborasi dalam analgesic pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
 Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan
gejala.
 5. KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER
NOC
 Sirculation status
 Tissue Perfusion : Serebral
Kriteria Hasil :
 Tekanan sistol dan diastol dalam
rentang yang diharapkan (dewasa
120/80mmhg, anak 110/80 mhg,)
 Tidak ada tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial (seperti nyeri
kepala,muntah, penurunan tingkat
kesadaran).
 Berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuanmenunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
NIC
Manajemen sensasi perifer
 Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas,dingin,tajam,tumpul
 Instruksi keluarga untuk mengoservasi
kulit jika ada isi atau laserasi
 Gunakan sarung tangan untuk proteksi
 Batasi gerakan pada kepala,leher dan
punggung untuk mencegah
peningkatan TIK
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi dalam pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi.