HOSPITAL GENERAL DEL NORTE DE

GUAYAQUIL IESS LOS CEIBOS

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

CASO CLÍNICO

• I.M. ANGGIE CASTRO

ANAMNESIS

 DATOS PERSONALES
 SEXO: Femenino
 EDAD: 79 años
 ESTADO CIVIL: Viuda
 ESCOLARIDAD: Secundaria
 PROFESIÓN: Jubilada
 LUGAR DE NACIMIENTO/RESIDENCIA: Guayaquil
 INTERROGATORIO: Directo e Indirecto
 FECHA DE INGRESO: 2 de Julio del 2018
 MOTIVO DE CONSULTA Y EVOLUCIÓN

• MOTIVO DE CONSULTA:
• Distensión abdominal, somnolencia, dificultad respiratoria

• EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

• Paciente femenina de 79 años de edad, es traída por familiar por presentar un CC
de 1 mes de evolución, caracterizado por dolor y distensión abdominal que no
guarda relación con los alimentos, acompañado de flatos, estreñimiento y
edema de extremidades inferiores; nota que tres semanas antes del ingreso
presenta somnolencia, lo que le dificultad actividades de vida diaria. Tres días
previo al ingreso presenta dificultad respiratoria más rigidez y cambio de
temperatura (frialdad) de MMII.
• Refiere haber sido valorada previamente en otra casa de salud donde se le
realiza paracentesis de aprox. 3 litros.
 ANTECEDENTES
Personales:
Adultez Quirúrgicos Alergias
 DM2 (Insulina 30 UI am/ 25 UI pm) Cesárea (3)  Ninguna
 Cirrosis hepática (8 años - Histerectomía
Espironolactona 50 mg VO QD)
 Parkinson (5 años - Levodopa,
Diverticulosis
con fístula en Hábitos
Fluoxetina, Biperideno)
 Hipotiroidismo (Levotiroxina 100 mg colon resuelta  Alcohol: No
VO QD) Tiroidectomía  Tabaco: No
 Hernias discales (#5 –Buprenorfina)  Drogas: No
 Hernia umbilical e inguinal
Heredo-familiares:
Madre Padre Hermanos Hijos
• DM II • No refiere • No refiere • No tiene
 INSPECCIÓN GENERAL AL INGRESO

Paciente de sexo femenino de 79 años de edad, que

descansa en posición semifowler, pasivo, no electivo, de
biotipo morfológico pícnico, desorientada, somnolienta
afebril.
Llama la atención tinte ictérico generalizado, abdomen
globuloso y edema en MMII el cual deja fóvea (+++).
 INSPECCIÓN GENERAL
AL MOMENTO DE LA HC

Llama la atención ictericia en piel y mucosas, abdomen

globuloso y edema en MMII el cual deja fóvea (+++),
además hiporreactiva, con tendencia a la somnolencia,
colaboradora.
 SIGNOS VITALES

Al Ingreso
PA 113/69 Tº 36.5
FC 103 FR 20

SPO2 89 %
 EXAMEN FÍSICO

CABEZA ABDOMEN

• Normocéfalo • Presencia de circulación colateral, con

• Pupilas: isocóricas, reactivas a la luz. patrón de vena cava inferior.
• Escleras: ictéricas • Ascitis libre a tensión
• Mucosas: ictéricas, semihúmedas • A la percusión: matidez hídrica en
• Cuello: móvil, no adenopatías flancos
• RsHs: Presentes.
TÓRAX
EXTREMIDADES
• Simétrico
• CsPs: Abolidos a nivel de bases. • Simétricas, frías
• RsCs: Rítmicos, hipofonéticos. • Edema +++/+++
 LABORATORIOS

03/07/2018 07/07/2018 12/07/2018 NORMAL

3.90 – 10.04
LEUCOCITOS 9.96 8.40 6.70
x10/ul
HEMOGLOBINA 11.4 10.5 10.3 11.2 – 15.7 g/dl
HEMATOCRITO 30.8 29.2 30.2 37.0 – 47.0 %
MONOCITOS 5.0 4.5 9.9 4.7- 12.5 %
EOSINOFILOS 0.6 2.2 2.0 0.7 – 5.8 %
LINFOCITOS 3.2 5.7 9.6 19.3 – 51.7 %
NEUTROFILOS 90.9 86.9 77.6 34.0 – 71.7 %
BASOFILOS 0.3 0.7 0.9 0 – 1.2 %
PLAQUETAS 87 72 52 182 – 369 x10/ul
LABORATORIOS

ALTERACIONES 03/07/2018 12/08/2014 NORMAL

GLUCOSA 108 74 - 106 mg/dl
CLORO 89.0 91 98 – 107 mmol/L
POTASIO 5.87 5.56 3.5 – 5.1 mEq/L
SODIO 128.0 128.0 136.0 – 145.0 mmol/L
UREA 47 69 16.6 – 48.5 mg/dl
CREATININA 0.80 0.65 0.5 – 0.9 mg/dl
ALT 66 126 0,10 - 0,50 mg/dl
AST 256 411 0,21 - 0,80 mg/dl
LDH 766 240 - 480 u/l
GGT 228.0 240.0 5 - 36 mg/dl
FOSTASA-ALKALINA 596.0 709 0,00 - 1,10 mg/dl
 LABORATORIOS
ALTERACIONES 03/07/2018 12/07/2018 NORMAL
INR 1.13 0.95 0.9 - 1.2
TP 13.7 11.0 9.9 – 11.8 seg
TPT 26.7 28.9 22 – 43 seg
AMILASA 18.0 22.0 28 – 100 U/l
LIPASA 22 21.0 0 – 60 u/l
PROTEINAS TOTALES 7.10 7.07 6.4 – 8.3 g/dL
ALBUMINA 2.61 2.37 3.5 – 5.2 g/dl
BLIRRUBINA DIRECTA 5.49 6.22 0 – 0.3 mg/dl
0 – 0.7 mg/dl
BILIRUBINA INDIRECTA 3.81 2.90
0 – 1.2 mg/dl
BILIRRUBINA TOTAL 9.30 9.12
CALCIO TOTAL 7.8 7.8 8.8 – 10.2 mg/dL
LABORATORIOS

CITOQUÍMICO DE LÍQUIDO ASCÍTICO

ALTERACIONES 06/07/2018 NORMAL
GLUCOSA 244 40 - 70 mg/dl
MONONUCLEARES AUSENCIA
PMN AUSENCIA
PROTEINAS LIQUIDO
1.2
PERITONEAL-ASCITICO
GR 0.01
LEUCOCITOS 0.01
LDH 146 240 – 480 U/dl
COLORACION GRAM NEGATIVO
CULTIVO DE LIQUIDO NEGATIVO
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

SÍNDROME ASCÍTICO
EDEMATOSO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Peritonitis
Hepatitis
Cirrosis Hemocromatosis Bacteriana
autoinmune
Espontánea
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ECOGRAFÍA ABDOMINAL

• Hígado: con pérdida de su volumen en lóbulo

derecho y aumento de tamaño del lóbulo izquierdo
y caudado, textura heterogénea de contornos
lobulados. No hay dilatación de vía biliar intra ni
extrahepática, vasos portales y suprahepáticos
permeables con diámetro normal.
• Vesícula biliar: con lito de 1 cm en su interior.
• Bazo: homogéneo, aumentado de tamaño 138 mm.
• Líquido en cavidad abdominal detipo ascítico, vol.
aprox: 960 cc.
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
RX TORAX
15/11/16

19/11/16
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

TAC DE TÓRAX

•Derrame pleural bilateral,

con atelectasias basales
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
TC
15/11/16

15/11/16 19/11/16
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
RM
15/11/16

15/11/16 19/11/16
DIAGNÓSTICO CLÍNICO

CIRROSIS HEPÁTICA
DESCOMPENSADA
(CHILD PUG C)
AL MOMENTO

 Paciente con Dx: Cirrosis hepática descompensada más

Sx. Ascítico edematoso, con poca respuesta al
tratamiento instaurado.
 Se le ha realizado paracentesis evacuatoria en dos
ocasiones, sin mejoría del cuadro clínico, en contexto de
que se trate de una ascitis refractaria.
 Pct febril, somnolienta, continúa con distensión
abdominal, con requerimiento de O2 (98 %), diuresis
1500 ml/24 h
 TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
• CSV - Monitoreo constante
• Cuidados de enfermería
• Control de peso y perímetro abdominal
• Control diuresis
• Balance hídrico
• Oxigenoterapia por cánula nasal
• Colchón antiescaras
• Dieta hiperproteica con claras de huevo
FLUIDOS
• ClNa al 0.9% 1000cc + 3 amp Sol. Na IV 21 ml/h
• Plasma fresco congelado 1 paq c/8h
MEDICACIÓN
• Espironolactona 300 mg QD
• Furosemida 40 mg IV TID
• Ceftriaxona 1 gr IV BID
• Lactulosa enema bid + Lactulosa 30 cc VO TID
• Levotiroxina 150 mcg VO QD
• Paracetamol 1g IV PRN
• Metoclopramida 1 amp IV TID
• Ranitidina 1 amp IV BID
• Parches de Buprenorfina (c/4 días)
• Enoxaparina 20 mg SC (suspender en caso de
sangrado)
• Nutricalcim 4 medidas en agua TID
• Insulina rápida según esquema de correcciones