LAPORAN KASUS

LOW BACK PAIN

Disusun Oleh :

1. Bentama Hakim 4. M.Rezki Hakim

2. Habib S. 5. Mutiara Utami
3. Kiki Dwi Kusuma W. 6. Najla Afifah H.

Pembimbing :
dr. Toety Sp. S
RUMAH SAKIT TK. II PUTRI HIJAU KESDAM BUKIT BARISAN
MEDAN
2017
 STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Marikem Saragih

Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 77 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Protestan
Status perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Jl. Gunung mas no. 20
Tanggal MRS : 09-07-2018
Pukul : 09.50 WIB
II. Anamnesa
Keluhan Utama
Nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki.
Keluhan Tambahan
Tidak ada.
Riwayat Perjalanan Penyakit
Os datang ke rumah sakit Putri Hijau dengan keluhan nyeri di daerah pinggang yang
menjalar sampai ke kaki. ±1 jam SMRS, Os mengatakan bahwa dia mengalami
kecelakaan sepeda motor yang mengakibatkan Os terjatuh sehingga mengalami luka-
luka dan tulang punggung Os retak. Keluhan lain tidak dijumpai pada Os.
RPT : Tidak jelas
RPO : Tidak jelas
Riwayat Alergi : Tidak ada
III. Anamnesa Traktus
• Traktus Sirkulatorius : Hipertensi, CHF
• Traktus Respiratorius : Tidak ada diagnosa
• Traktus Digestivus : Tidak ada diagnosa
• Traktus Urogenitalis : Tidak ada diagnose

IV. Anamnesa Keluarga

• Faktor Herediter : Tidak dijumpai
• Faktor Familial : Tidak dijumpai

V. Anamnesa Sosial
• Kelahiran dan Pertumbuhan : Tidak jelas
• Imunisasi : Tidak jelas
• Pendidikan : Tamat SMA
• Pekerjaan : Pensiunan
• Perkawinan : Sudah Menikah
VI. Pemeriksaan Jasmani
Pemeriksaan Umum
• Keadaan Umum : Baik
• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : E4M6V5
• Tekanan Darah : 180/50 mmHg
• Frekuensi Nadi : 71 x/menit
• Frekuensi Nafas : 20 x/menit
• Suhu : 36⁰ C
Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Normocephali (+)
• Mata : Anemis (-/-), Ikterik (-/-)
• THT : T1 T1, Faring Hiperemis (-)
• Leher : TVJ tidak meningkat
• Dada : Vesikuler (+/+), BJ I, BJ II (+) Normal
• Abdomen : Peristaltik (+) Normal
• Punggung : Dalam batas normal
• Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Extremitas : Laseque sign (+)
VII. Pemeriksaan Neurologis
Sensorium : Compos Mentis
Cranium
• Bentuk : Bulat simetris
• Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Transluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Rangsangan meningeal
• Kaku Kuduk : Tidak dijumpai
• Brudzinsky I : Tidak dijumpai
• Brudzinsky II : Tidak dijumpai
• Tanda Kernig : Tidak dijumpai
• Tanda Laseque : (+)
Peningkatan tekanan intracranial
• Muntah : Tidak dijumpai
• Sakit Kepala : Tidak dijumpai
• Kejang : Tidak dijumpai
VIII. Saraf-saraf otak
• Nervus I (Olfactorius)
Normosmia
• Nervus II (Opticus)
OD OS
Visus Kanan dan kiri 1/60
Melihat warna Tidak dilakukan pemeriksaan

Refleks cahaya (+) (+)

• Nervus III (Oculomotorius)
OD OS
Gerakan bola mata ke Medial

(+) (+)
Atas (+) (+)
Bawah (+) (+)
Ptosis Tidak dijumpai
Nistagmus Tidak dijumpai
Eksoftalmus Tidak dijumpai
Strabismus Tidak dijumpai
Pupil

Lebar ±3 mm ±3 mm

Bentuk Bulat Bulat

Kesamaan Isokor Isokor

RC langsung (+) (+)

RC tidaklangsung (+) (+)

• Nervus IV (Troclearis)
OD OS
Gerakan bola mata
Kearah bawah (+) (+)

Kearah dalam (+) (+)

• Nervus V (Trigeminus)
Motorik
Membuka dan menutup mata
Palpasi otot masseter dan temporalis
Kekuatan gigitan
Menggerakkan rahang
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
 Sensorik
Kulit : Dalam batas normal
Selaput lendir : Dalambatas normal
Refleks kornea : Positif
Refleks masseter : Dalam batas normal

• Nervus VI (Abducens)
OD OS
Pergerakan bola mata (+) (+)
kearah lateral
• Nervus VII (Facialis)
Motorik

Kanan Kiri
Mimik wajah Dalam batas normal
Kerut kening Dalam batas normal
Menutup mata Dalam batas normal
Mengangkat alis Dalam batas normal

Memperlihatkan gigi Tidak dilakukan pemeriksaan

Tertawa Tidak dilakukan pemeriksaan

Sensorik
Pengecapan 2/3 lidah depan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Produksi kelenjar ludah : (+)

• Nervus VIII (Vestibulocochlearis)

Auditorius
Tes rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes swabach : Tidak dilakukan pemeriksaan
Vestibularis
Nistagmus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Reaksi kalori: Tidak dilakukan pemeriksaan
Vertigo : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tinitus : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Nervus IX (Glosofaringeus)
Palatum mole : Simetris
Uvula : Berada di tengah
Disatria : Dijumpai
Pengecapan1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan

• Nervus X (Vagus)
Disfagia : Tidak dijumpai
Refleks muntah : Dalam batas normal
• Nervus XI (Asesorius)
Kanan Kiri
Mengangkat bahu Sulit dinilai

Menolehkan kepala Sulit dinilai

• Nervus XII (Hipoglosus)

Lidah : Tidak dijumpai
Tremor : Tidak dijumpai
Atrofi : Tidak dijumpai
Ujung lidah saat istirahat :Dalam batas normal
Ujung lidah saat dijulurkan :Dalam batas normal
• IX. Sistem motorik
Kanan Kiri
Trofi Normotrofi Normotrofi
Tonus Otot Normal Normal

Kekuatan Otot
• Ekstremitas superior
Fleksi 5/5/5/5/5 5/5/5/5/5
Ekstensi 5/5/5/5/5 5/5/5/5/5
• Ekstremitas Inferior
Fleksi 5/5/5/5 5/5/5/5
Ekstensi 5/5/5/5 5/5/5/5

• Sikap
Duduk : Tidak bisa duduk
Berdiri : Tidak bisa berdiri
Berbaring : Baik
• Gerakan spontan abnormal
Tremor : Tidak dijumpai
Chorea : Tidak dijumpai
Balismus : Tidak dijumpai
Mioklonus : Tidak dijumpai
Atetosis : Tidak dijumpai
Distonia : Tidak dijumpai
Spasme : Tidak dijumpai
Tic : Tidak dijumpai
• X. Sistem Sensibilitas

Tes Sensibilitas Kanan Kiri

Eksteroseptik Tidak dilakukan pemeriksaan

Nyeri
Suhu
Raba
Propioseptik Tidak dilakukan pemeriksaan
Gerak
Posisi
Getaran
Tekanan
• Refleks Fisiologis
Kanan Kiri
Biceps (+) (+)
Triceps (+) (+)
KPR (+) (+)
APR (+) (+)
 Kanan Kiri

Babinsky (-) (-)

Chaddok (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Hofman Tromner (-) (-)

Klonus Lutut (-) (-)

• Koordinasi
Lenggang : Tidak dilakukan pemeriksaan
Bicara : Tidak dilakukan pemeriksaan
Menulis : Tidak dilakukan pemeriksaan

• Vegetatif
Miksi : Dalam batas normal
Defekasi : Dalam batas normal
Potensi dan libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

• Vertebrae
Bentuk : Normal, Scoliosis (-), Lordosis (-), Kifosis (-)
Pergerakan leher : Dalam batas normal
Pergerakan Pinggang : Dalam batas normal
• Tes Rangsangan Radikuler

Kanan Kiri
Laseque (+) (+)
Cross Laseque - -
Nafziger - -
Lermithe - -

• Gejala-gejala Serebellar
• Ataksia : Tidak dijumpai
• Disartria : Tidak dijumpai
• Tremor : Tidak dijumpai
• Nistagmus : Tidak dijumpai
• Fenomena Rebound : Tidak dijumpai
• Vertigo : Tidak dijumpai
• Gejala Ekstrapiramidal
Tremor : Tidak dijumpai
Rigiditas : Tidak dijumpai
Bradikinesia : Tidak dijumpai

• Fungsi luhur
Kesadaran Kualitatif : Compos mentis
Ingatan Baru : Baik
Ingatan Lama : Baik
Orientasi : Baik
Diri : Baik
Tempat : Baik
Situasi : Baik
Intelegensia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Daya pertimbangan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Reaksi Emosi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Apraksia : Dalam batas normal
Agnosia : Dalam batas normal
 Pemeriksaan Laboratorium tanggal 09 Juli 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Darah Rutin

Hemoglobin 6,9 L : 13 – 16 gr/dl

P : 12 – 14 gr/dl

Hematokrit 23,0 L : 40 – 48%

P : 37 – 43%

Leukosit 4.300 5 – 10 .103 μL

Trombosit 209.000 150 – 400 .103 μL

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 9 Juli 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

 Kimia Klinik
 Ureum 62 < 50mg/dL
 Kreatinin 2,7 L : 0,8 – 1,3 mg/dL

P : 0,6 – 1,2 mg/dL

 Glukosa Sewaktu 78 < 200 mg/dL

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 10 Juli 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

 Kimia Klinik
 Cholestrol Total 159 < 200 mg/dL

 HDL Cholestrol 31 > 40 mg/dL

 LDL Cholestrol 105 < 100 mg/dL

 Trigliserida 115 < 150 mg/dL

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11 Juli 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Darah Rutin

Hemoglobin 9.78 L : 13-16 g/dL

P : 12-14 g/dL
Hematokrit 29.7 L : 40-48 %
P : 37-43 %
Leukosit 5.280 5-10.10³ /µL

Hitung Jenis :

Limfosit 14.48 15.20-43.30 %

Monosit 14.23 5.50-13.70 %

Neutrofil 70.08 43.50-73.50 %

Eosinofil 0.71 0.80-8.10 %

Basofil 0.50 0.20-1.50 %

Trombosit 177.300 150-400.10³ /µL

Pemeriksaan Penunjang
Foto Vertebrae Lumbosacral
Keterangan :
• Curve dan alignment dalam batas normal
• Corpus vertebra lumbosacral dalam batas normal
• Discus dan foramen intervertebralis tidak menyempit
• Paedicle dalam batas normal
• Tidak tampak fraktur, lesi litik maupun sklerotik
• Tampak osteofit vertebra lumbalis

Concl :
Spondylosis lumbalis
Pemeriksaan Penunjang
Foto Thorax
Keterangan :
• Hili normal
• Corakan bronkhovaskuler dalam batas normal
• Tidak tampak infiltrate
• Skeletal dan soft tissue tidak tampak kelainan

Concl :
Cardiomegaly
Pulmo saat ini tidak tampak kelainan
Kesimpulan pemeriksaan
• Telah datang seorang pasien perempuan bernama marikem, umur 77
tahun, datang berobat ke rumah sakit Putri Hijau dengan keluhan nyeri di
daerah pinggang yang menjalar sampai ke kaki. ±1 jam SMRS, Os
mengatakan bahwa dia mengalami kecelakaan sepeda motor yang
mengakibatkan Os terjatuh sehingga mengalami luka-luka dan
berdasarkan hasil x-ray dijumpai tulang punggung Os retak. Keluhan lain
tidak dijumpai pada Os. Hipertensi (+). Dan pada pemeriksaan fisik pasien
ini dijumpai Laseque (+).
DIAGNOSA ANATOMI
Spondilosis Lumbalis
DIAGNOSA FUNGSIONAL
Radikular pain
DIAGNOSA BANDING
1.Low back Pain ec Spondilosis Lumbalis
2. Low back Pain ec Spondilolistesis
3. Low back Pain ec HNP
DIAGNOSA KERJA
Low Back Pain ec Spondilosis Lumbalis
TERAPI
- IVFD RL 20 gtt/I
- Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam
- Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam
- Mecobalamin 2 x 500 mg

PROGNOSA
Dubia ad bonam
FOLLOW UP
Selasa, 10 Juli 2018 Diagnosa Manajemen

S : Nyeri punggung bawah, kebas (+) LBP ec spondilosis lumbalis + Pengobatan :

Neuropati
O: Sens: CM - Inj. Ketorolac 1 amp/12 j

TD : 130/80mmHg - Inj. Ranitidin/12 j

- Mecobalamin 2 x 500mcg

- Asam Folat 2 x 1
Rabu, 11 Juli 2018 Diagnosa Manajemen

S : Nyeri punggung bawah, kebas (+) LBP ec spondilosis lumbalis + Pengobatan :

Neuropati
O: Sens: CM - Inj. Ketorolac 1 amp/12 j

TD : 140/80mmHg - Orinox 1 x 120 mg

- Mecobalamin 2 x 500mcg

- Asam Folat 2 x 1

Rencana :

Fisioterapi Pasif
Kamis, 12 Juli 2018 Diagnosa Manajemen

S : Nyeri punggung bawah(+), kebas (+) LBP ec spondilosis lumbalis + Pengobatan :

Neuropati
O: Sens: CM - Orinox 1 x 120 mg

TD : 130/80mmHg - Mecobalamin 2 x 500mcg

- Asam Folat 2 x 1

- Lansoprazole 1 x 1

Rencana :

Fisioterapi Pasif
Jumat, 13 Juli 2018 Diagnosa Manajemen

S : Nyeri punggung bawah menurun, kebas (+) LBP ec spondilosis lumbalis + Pengobatan :
Neuropati
O: Sens: CM - Inj. Ketorolac 1 amp/12 j

TD : 120/80mmHg - Orinox 1 x 120 mg

- Mecobalamin 2 x 500mcg

- Asam Folat 2 x 1

Rencana :

Fisioterapi Pasif

PBJ
TERIMA KASIH