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ESTREÑIMIENTO EN EL

PACIENTE EN CUIDADOS
PALIATIVOS
R3 TAIPE MORVELI
INTRODUCCION:

 Prevalencia del 23-


70%
 Muy común por
efecto de los
opiáceos

Assessment and management of constipation for patients receiving palliative care in specialist palliative care settings: A systematic review of the
literature.Muldrew DH, 2018
DEFINICIÓN:
2 Aspectos fundamentales:
 Síntomas medibles
 Percepción del paciente sobre el estreñimiento
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CARGA DEL ESTREÑIMIENTO:

Tabla 1 La carga del estreñimiento en el paciente, la familia y el


sistema de atención médica
Paciente • Disminución de la calidad de vida
• Mayor incomodidad, dolor y angustia
• Náuseas y vómitos
• Hemorroides
• Fisuras anales
• Diarrea
• Impactación fecal
• Necesidad de medicamentos adicionales
• Aumento de visitas de emergencia y hospitalización
Familia • Mayor estrés
• Aumento de los costos de atención médica
Sistema • Aumento de la utilización de los recursos de
atención médica

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ETIOLOGIA DEL ESTREÑIMIENTO:
Tabla 2 Causas comunes de estreñimiento en pacientes con enfermedad progresiva avanzada 1

Agentes farmacológicos (a Analgésicos opioides, antiácidos, antiepilépticos, antieméticos (antagonistas de 5-


menudo se usan en combinación) HT3), antidepresivos, hierro x VO y otros
Alteraciones metabólicas Deshidratación, hipercalcemia, hipocalemia, uremia, hipotiroidismo, diabetes
Debilidad / fatiga Miopatía proximal y central
Desórdenes neurológicos Tumores cerebrales, afectación de la médula espinal, infiltración del nervio sacro.

Anormalidades estructurales Masa o tumor pélvico, fibrosis por radiación, fisuras anorrectales dolorosas

Anorexia Disminución de la ingesta de líquidos y alimentos, baja ingesta de fibra

Ambiental / cultural Falta de privacidad, comodidad o asistencia para ir al baño

Dolor incontrolado asociado con Dolor anorrectal


la defecación
Dolor en los huesos y otros dolores cancerosos
Otros factores Edad avanzada, inactividad, disminución de la movilidad, depresión, sedación
EVALUACION Y DIAGNOSTICO DEL
ESTREÑIMIENTO:
1.-Historia global del paciente
2.-Historia del estreñimiento
 Patrón intestinal "normal"
 Patrón intestinal actual:

-Inicio, duración, frecuencia, patrón


-Factores agravantes y aliviantes
-Volumen y apariencia de la materia fecal (consistencia, color, olor)
-Hinchazón, flatos
-Diarrea
-Tenesmo
-pacientes anorexicos
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ESCALA DE EVALUACION DEL
ESTREÑIMIENTO:

Bowel Performance Scale (BPS).Victoria Hospice Society.”


3.- Examen físico

Examen abdominal:
• Distensión abdominal
• Aumento de los ruidos intestinales
• Masas fecales
• Signos de obstrucción intestinal
Examen rectal:
• Tono del esfínter anal
• Presencia / ausencia de heces
• Consistencia de las heces, color, presencia de moco
• Posibles masas que obstruyen el recto
• Hemorroides
• Fisuras o abscesos anales
• recto dilatado

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4.- exámenes de laboratorio:

 Electrolitos
 Rx de Abdomen

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OBJETIVOS GENERALES DEL
TRATAMIENTO:

 Aliviar el dolor y la incomodidad del estreñimiento, aumentando la


calidad de vida del paciente
 Restablecer los hábitos intestinales para la comodidad y la satisfacción
del paciente
 Restaurar el nivel óptimo de independencia con respecto a los hábitos
intestinales
 Considere las preferencias individuales del paciente
 Prevenir o tratar los síntomas GI relacionados

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TRATAMIENTO:

 Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura (de 1990 al 2010) en PubMed y


Cochrane
 Palabras clave: estreñimiento, cuidados paliativos, enfermedad avanzada, laxantes,
tratamiento, pautas y recomendaciones.
 Se elaboro un esquema de contenido preliminar que se distribuyó para su aprobación
entre los miembros principales del Canadian Consensus Group, grupo multidisciplinario
formado por siete especialistas canadienses líderes en cuidados paliativos.
NIVELES DE EVIDENCIA Y CLASIFICACION DE
LAS RECOMENDCIONES:

Evidencia de Nivel I: ECA con P < 0.05, tamaños de muestra adecuados y metodología apropiada.

Evidencia de Nivel II: ECA con P > 0.05, o tamaños de muestra inadecuados y / o metodología
inapropiada.

Evidencia de nivel III: ensayos no aleatorizados con controles adecuados.

Evidencia de nivel IV: ensayos no aleatorizados con controles no adecuados.

Nivel V Evidencia: serie de casos.

Recomendaciones de Grado A: recomendaciones respaldadas por dos o más ensayos de Nivel I sin
evidencia conflictiva de otros ensayos de Nivel I.

Recomendaciones de Grado B: Recomendaciones basadas en evidencia de un solo ensayo de Nivel I O


recomendaciones basadas en evidencia de dos o más ensayos de Nivel I con evidencia contradictoria
de otros ensayos de Nivel I o respaldados por evidencia de dos o más ensayos de Nivel II.

Recomendaciones de Grado C: Recomendaciones basadas en evidencia de Nivel III-V.


Consensus recommendations for the management of constipation in patients with advanced, progressive illness.
Librach SL, 2010
Tratamiento no farmacológico:

El uso de fibra dietética requiere al menos


 Ingesta de liquido oral y fibra 1,5 L de agua por día. La fibra puede no
 Movilidad ser una opción apropiada para prevenir o
tratar el estreñimiento en esta población
 Monitoreo y evaluación
 Aseo optimizado

El reflejo gastrocólico más poderoso ocurre por


la mañana. El paciente debe sentarse en el
baño 20 minutos después del desayuno

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Tratamiento farmacológico:
Tabla 3 Laxantes orales
Posibles efectos Dosis orales
Categoría Mecanismo de acción secundarios Ejemplo No recomendado (diarias) Estado latente
Agentes de carga Aumento de volumen Puede causar Fibra dietética, No se recomienda en Variable 20-30 g / Inicialmente 24-72
NIVEL II fecal y fluido retenido en distensión, hinchazón salvado, psyllium, pacientes débiles postrados en día horas, más tarde
Grado de la luz intestinal.El tiempo o dolor abdominal methylcellulose, cama que toman opiáceos 8-24 horas
recomendación B de tránsito a través del polycarbophil debido a la necesidad de
psyllium colon se incrementa agua adicional

Laxantes / Aumenta la penetración Diarrea, náuseas, Docusate sodium no se 60-300 mg dos 24-48 horas
suavizantes de agua y suaviza las calambres recomienda según la opinión veces al día
surfactantes heces abdominales, consensuada
Recomendación erupción cutánea,
grado B sabor amargo, líquido
oral tiene un sabor
desagradable

Cápsula, oral, como sodio: 100 100-200 mg tres


mg, 250 mg [DSC] Líquido, oral, veces al día
como sodio: 150 mg / 15 ml

Docusate calcium no se
recomienda según la opinión
consensuada

Cápsula, oral, 240 mg


Tabla 3 Laxantes orales
Lubricantes / Lubrica y suaviza las heces Puede disminuir la No se recomienda el 10-30 ml 6-8 horas
emolientes absorción de aceite mineral ya que
vitaminas liposolubles, puede interferir con la
filtración anal e absorción de otros
irritación, riesgo de medicamentos y
neumonía lipoide nutrientes

Laxantes Altera la permeabilidad de Diarrea acuosa, Jarabe Senado: Máx .: 15 ml dos veces  6-10 horas
estimulantes la mucosa intestinal y puede causar cólicos Senosides 8.8 mg / 5 al día  6-12 horas
(irritantes) reduce la absorción de abdominales, mL (240 mL)
Recomendacion agua del intestino, aumenta desequilibrio Máx .: 4 tabletas dos
grado B la motilidad intestinal a electrolítico, dermatitis Comprimido: veces al día
través de la estimulación Sennosides 8.6 mg
directa de las terminaciones 10-20 mg dos veces al
nerviosas en la mucosa Bisacodyl Tablet día
colónica (entérico): 5 mg

Laxantes Extrae agua en el intestino, Lactulosa: flatulencia Lactulosa 15-60 ml de dos a tres 24-48 horas
osmóticos aumenta el peso fecal, o cólicos, distensión veces al día
Evidencia nivel I promueve el peristaltismo abdominal y malestar,
Recomendación por distensión mecánica controle el uso de
grado A cerca en pacientes
que son
diabéticos; algunos
pacientes no toleran
el sabor dulce y
enfermizo
Sorbitol: menos Sorbitol Oral: 30-150 mL (como
nauseabundo que la solución al 70%)
lactulosa

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Tabla 3 Laxantes orales
No
Mecanismo de Posibles efectos recomen
Categoría acción secundarios Ejemplo dado Dosis orales (diarias) Estado latente
Laxantes salinos Atrae agua al Desequilibrio de Hidróxido de magnesio 30-45 mL-suspensión 1-6 horas
No se recomienda intestino, estimula la electrolitos y fluidos
peristalsis (hipermagnesemia,
hiperfosfatemia,
hipocalcemia,
sobrecarga de
sodio), precaución
en pacientes con
enfermedades
cardíacas y renales
Sulfato de magnesio 25-50 ml de emulsión 1-6 horas

Citrato de magnesio 240-300 mL-solución 3-6 horas

Polietilenglicol- Aumenta el Distensión abdominal Polvo MiraLax / LAX-A- 17 g, dos o tres veces 24-72 horas
PEG 3350 (con y contenido de agua y dolor, borborigmos, DAY, para solución oral: por día
sin electrolitos) de las heces y el náuseas, diarrea leve PEG 3350 17 g /
volumen de las paquete (14s); PEG 3350
heces, 255 g (16 oz); PEG 3350
desencadena la 527g (32 oz)
actividad de
propulsión colónica
directa y la
defecación
Tabla 3 Laxantes rectales
No
Mecanismo de Posibles efectos recomend
Categoría acción secundarios Ejemplo ado Dosis (diarias) Latencia (hora)
Laxante lubricante Permite la Irritación local  Enema de aceite mineral 60-120 mL Hasta 1 hora

LAXANTES RECTALES:
penetración de agua
en las heces para
suavizar las heces
 Enema de aceite vegetal

Laxante osmótico Aumenta el agua en Irritación local Supositorio de glicerina 1 15-60 minutos
la luz intestinal y el (propiedades suavizantes e
peso fecal irritantes)

Laxante estimulante Aumenta la motilidad Calambres Supositorio de Bisacodyl 1-2 (10 mg por 15-60 minutos deben
(irritante) intestinal, estimula abdominales y supositorio) entrar en contacto
directamente las dolor, diarrea, con la pared
terminaciones irritación local intestinal para que
nerviosas en la sea efectiva
mucosa colónica

Laxante salino Aumenta la secreción  Irritación local  Enema de fosfato  1  15-30 minutos
de agua intestinal y (enema de  (Propiedad de Microlax)  1  30-60 minutos
estimula la peristalsis fosfato) Cada ml contiene:
 El uso citrato de sodio, lauril
excesivo sulfoacetato de sodio,
puede causar glicerina, sorbitol, ácido
diarrea y sórbico y agua purificada
pérdida de cs en un tubo de plástico
líquidos desechable equipado
con una punta de
enema flexible de unos 5
cm de largo.Tubos de 5
mL
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR
OPIOIDE PERIFERICO:

 Metilnaltrexona: bloqueo selectivo de receptores GI perifericos


 Antagonista selectivo del receptor opioide
 Inicia después de 2 horas de sus administración
 Opción: Pacientes que no han respondido a la terapia laxante optima

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RECOMENDACIONES Y MEJORES
PRACTICAS DE CONSENSO:

 Evaluación e investigación
 Examen físico: examen rectal excepto en pacientes inmunocomprometidos
 Profilaxis de manejo
 Manejo no farmacológica

Consensus recommendations for the management of constipation in patients with advanced, progressive illness.Librach SL, 2010
RECOMENDACIONES:
 Manejo farmacológico:
 Laxantes osmóticos, lactulosa y PEG están respaldados por evidencia de
Grado A
 No se recomienda el uso de docusates y aceite mineral.
 Se pueden usar estimulantes tales como laxantes a base de sen y bisacodilo
a pesar de la evidencia insuficiente de eficacia.
 Si el estreñimiento persiste,(enema o supositorio)
 Heces duras, se recomienda un aceite mineral / vegetal o un enema de
fosfato, y es posible que deba seguirse con un enema con solución salina
alta
 Heces más blandas, un supositorio o enema de fosfato puede ser suficiente.
 Se recomienda MNTX como una opción para los pacientes que toman
opiáceos que no han respondido a la terapia laxante óptima.

Consensus recommendations for the management of constipation in patients with advanced, progressive illness.Librach SL, 2010
CONCLUSIONES:

 Los pacientes con enfermedad progresiva avanzada tienen un alto riesgo


de estreñimiento
 Los opiáceos son una de las causas mas frecuentes
 Se deben tomar decisiones en base al estado individual y preferencia del
paciente
 Los laxantes osmóticos son el tratamiento de lección en estos pacientes
GRACIAS: