Gestação Gemelar

INTERNATO 5º ANO 2018

PROFESSOR ORIENTADOR: VANDER

ALUNOS: CLARISSA MAGALHÃES, JOSÉ TOVAR, MARIANA PORSANI,
PRISCILLA OKAZAKI

FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS

 INTRODUÇÃO
• Definição

- Gestação de 2 ou mais fetos dentro ou fora da

cavidade uterina, se desenvolvendo simultaneamente.

• Incidência

- 1% das gestações:

1/3 – Monozigóticas FIV (Desestabilização da

zona pelúcida)

2/3 – Dizigóticas Idade, etnia, paridade, indutores

de ovulação, história familiar e
FIV
TIPOS DE GESTAÇÃO
GEMELAR
TIPOS DE GESTAÇÃO
GEMELAR
TIPOS DE GESTAÇÃO
GEMELAR
 ZIGOSIDADE E
CORIONICIDADE
• Zigosidade
- Cariótipo (análise genética ante ou pós natal)

• Corionicidade
- USG obstétrico

Sexo fetal

Número de placentas

Sinal do Lambda

Sinal do T
 USG
Dicoriônica Monocoriônica

Diamniótica Diamniótica
 Complicações Maternas

Ante-Parto Pós-Parto
• Hemorragia genital da • Hemorragia pós-parto
gravidez
• Infecção
• Doenças hipertensivas
• Fenômenos
• Diabetes gestacional tromboembólicos

• Anemia • Alterações psiquiátricas

• Parto por cesariana

 Complicações Fetais
• Parto pré-termo/rotura prematura das membranas

• Crescimento fetal discordante

• Crescimento intrauterino restrito/baixo peso ao nascer

• Mortalidade/morbilidade

• Anomalias congênitas

• Apresentação anômala

• Internamento neonatal
 Qual o período para
interromper a gestação?
• Gestação dicoriônica sem complicações: aguarda-
se o momento do parto até 38 semanas
• Gestação monocoriônica sem complicações:
deve ser realizado entre 36 a 37 semanas pelo
risco de STFF aguda.

• Gestação monocoriônica complicada com STFF

e tratada com laser e solucionada: pode-se
realizar o parto com 37 semanas

Porém, caso o risco de complicações seja grande,

a interrupção da gestação com 34 ou 35 semanas
deve ser avaliada.
• Gestação monoamniótica: são interrompidas
com cesariana na 34a semana pelo risco de
entralaçamento de cordão.
 Condições ideais para o
parto normal
• Ambiente de parto com capacidade cirúrgica

• Monitoramento cardíaco fetal contínuo

• Acesso venoso para administração de medicamentos

• Médicos obstetras experientes nesse tipo de parto e assistentes para esse

médicos

• Uma equipe de cirurgiões disponíveis caso seja necessário uma cesariana de

urgência

• Ultrassom a beira do leito para assegurar a posição fetal do gêmeo 2

• Equipe multidisciplinar disponível: neonatologista, anestesista, etc

• Uma cama que permita colocar a paciente na posição de litotomia

• Pelos Protocolos de Obstetrícia da prefeitura
de São Paulo:

Pode- se permitir o parto vaginal nas gestações a

termo, com pesos fetais acima de 1500g e com os
dois fetos em apresentação cefálica ou o
primeiro cefálico e o outro não cefálico.
 Escolha da via de parto
gemelar
• Diversos fatores vão influenciar na escolha da
via de parto :
Número de fetos
Vitabilidade
Situação
Apresentação
Peso
Corionicidade
Volume líquido amniótico
 Parto vaginal
• Como citado em slides anteriores, o parto via vaginal
necessita de determinadas condições para ser
recomendado
• A apresentação é um dos principais fatores. Em casos
de cefálica/não cefálica, manter o parto vaginal para
ambos os fetos pode trazer complicações (sofrimento
fetal agudo, descolamento de placenta e prolapso do
cordão umbilical)
• Em caso de apresentação não cefálica/cefálica ou não
cefálica/não cefálica, é recomendada a via cesariana,
para evitar colisão de partes fetais ou locked twins
(raro)
 Parto Cesário
• Indicações para via cesariana :
3 ou mais fetos
Monoamniótica (enovelamento do cordão umbilical)
Gêmeos unidos
Síndrome de transfusão feto-fetal
Anomalias congênitas
Apresentação cefálica/não cefálica (para o 2º feto)
Vitalidade comprometida
Diamniótica com prematuridade extrema
Cesário para o 2º gemelar após
parto normal no 1º
• Muitas vezes o 2º. feto modifica sua posição após
o nascimento do 1º., o que torna imprevisível seu
manejo

• O 2º. Feto tem maior risco de complicações (asfixia

intraparto, menor índice de apgar no 5º minuto)

• Indicado em casos de prolapso de cordão,

sofrimento fetal agudo, apresentação atípica do
2º. Gemelar, desproporção cefalopélvica e
espasmo do colo uterino e complicações maternas
 Complicações do parto
gemelar
• Apresentações anômalas
• Discinesias
• Distócias
• Prematuridade
• Toxemia gravídica
• Polidrâmnia
• Tocotraumatismos
• Na gestação gemelar existem distócias
específicas
 Puérpera
• Maior distensão uterina = Maior chance de atonia

• Conduta:
o Massagem e compressão uterina bimanual

o Ocitocina (Syntocinon) – 10 unidades a 40 unidades em 1 L de solução salina (via

intravenosa) – infusão de 250 ml / hora

o Metilergonovina (Metergim) – 1 ampola (0,2 mg por via intramuscular)

o Misoprostol (Prostokos) – 800 mcg por via retal

o Obs : Se não houver imediato controle da hemorragia , transferir paciente para

centro obstétrico .Em caso de hemorragia persistente , considerar distúrbios de
coagulação, e em caso de hemorragia incontrolável , considerar intervenção cirúrgica
Puérpera
 Caso Clínico
Gestação gemelar de mola hidatiforme completa com feto vivo

• Primigesta, 20 anos de idade, branca, gestante de 17 semanas

• Subunidade beta da gonadotrofina coriônica humana (βHCG) inicial de

178.510 mUI/mol

• Ecografia mostrou um feto vivo com biometria fetal compatível com 16/17
semanas de gestação, batimentos cardíacos e movimentos fetais presentes

• O diagnóstico ultrassonográfico foi de gestação gemelar com feto de 16/17

semanas e mola hidatiforme completa,

• Para excluir o diagnóstico de mola parcial, foi realizada aminiocentese para

coleta de cariótipo. Não houve crescimento celular e o exame foi repetido
sem sucesso.
•Optado pelo seguimento da gestação, que ocorreu sem intercorrências.

•Ultrassom mostrava crescimento fetal adequado e áreas císticas à borda

placentária sem invasão miometrial. A evolução do βHCG durante a gestação é
mostrada na Tabela 1.

•Para excluir o diagnóstico de mola parcial, foi realizada aminiocentese para coleta
de cariótipo.

•O parto se deu às 40 semanas, do tipo cesárea, devido à distócia funcional.

•O recém-nascido de termo nasceu com 3.100 g , 49 cm, Apgar 9/10, do sexo

feminino (feto vivo e ausência de complicações maternas e fetais)
Concluímos que o primeiro passo deve ser a determinação do cariótipo. A seguir, deve-se
expor aos pais a possibilidade de a gestação culminar em parto, de acontecerem
complicações maternas durante a gestação e de ocorrer TGP (doença trofoblástica
gestacional persistente). A decisão de levar a gestação até o termo dependerá da equipe
médica e dos pais.
 Bibliografia
• Prefeitura.sp.gov.br. (2018). Citação um website - Cite This For Me. [online] Available at:
http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/mulher/Prot
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• UNAL, E. (2015). Fetal Surveillance and Timing of Delivery for Multiples. Clinical
Obstetrics and Gynecology, 58(3), pp.676-689.

• MONSON, M. and SILVER, R. (2015). Multifetal Gestation. Clinical Obstetrics and

Gynecoly, 58(3), pp. 690-702.

• Ginecologia & Obstetrícia – Manual para Concursos/TEGO – SOGMIG

• Rotina em Obstetrícia – 7 Ed. 2017 - Fernando Freitas

• http://www.scielo.br/pdf/jbpml/v47n2/v47n2a12

• http://portalms.saude.gov.br/

• http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/mulher/Prot
ocoloObstetricia.pdf
Obrigado!