Laporan kasus

BELL’S PALSY

Oleh :
Muhammad Arif
PENDAHULUAN

 Nervus fasialis mempunyai peran penting dalam fungsi

gerak otot-otot wajah dan fungsi sensorik

 Bell‘spalsy adalah gangguan neurologis yang paling

sering menyerang nervus fasialis  60-75%

 Insidensi wanita ≈ pria (DM, wanita hamil, wanita usia

10-19 th ↑)
LAPORAN KASUS

a. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. NI Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 8 Tahun Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar Tanggal MRS : 16/11/2017
Alamat : Bengkalis RM :024620
 Keluhan utama :
 Bibir mencong ke kanan

 Riwayat Penyakit Sekarang :

 Seorang anak laki-laki berusia 8 tahun datang
dengan keluhan mulut mencong ke kanan
sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan
muncul tiba-tiba dan membuat pasien merasa
sulit mengunyah dan menelan makanan. Lima
hari SMRS pasien memiliki riwayat sakit Mumps.
Nyeri kepala (-). Mual (-), muntah (-), demam (-
), riwayat trauma sebelumnya (-), gangguan
pendengaran (-), mata kering (-), gangguan
pengecapan (-) . BAB biasa, dan BAK lancar.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
o Tidak pernah memiliki riwayat penyakit ini
sebelumnya.

 Riwayat Sosial Kebiasaan :

- Tidur biasa menghidupkan kipas angin.
PEMERIKSAAN FISIK

a) Keadaan Umum
 Kesadaran : Composmentis
 Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 Suhu : 36,5oC
 Pernafasaan : 20 x/menit
 Berat badan : 52 Kg
Kepala : Normocephal,terdapat pembengkakan di daerah
submandibula kiri dan kanan
Mata : kering (-), pucat (-), ikterik (-), pupil bulat isokor
3mm/3mm.
Telinga : mendengar biasa, tidak ada gangguan
Leher : dalam batas normal
Thorak : dalam batas normal
Paru – Paru : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Jantung : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : Akral Teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-).
a) Status Psikiatri
o Perasaan hati : Normal
o Proses berpikir : dalam batas normal
o Kecerdasan : Sesuai tingkat pendidikan
o Memori : Baik
o Psikomotor : Tenang
a) Status Neurologis
GCS : E4M6V5

1) Kepala
o Bentuk : Normocephal
o Penonjolan :-
o Posisi : Normal
o Pulsasi :-
2) Leher
o Sikap : Normal
o Pergerakan : dalam batas normal
o Kaku kuduk : Tidak ada
1) Nervus Kranialis
N.I ( Olfaktorius )

Subjektif TidakDilakukan

N. II ( Optikus )

Tajam penglihatan Normal normal

Lapang penglihatan Normal normal
Melihat warna Normal normal
Ukuran Isokor, Ø 3mm Isokor,Ø 3mm
Fundus Okuli Tidak dilakukan
N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )

1. Celah kelopak mata

- Ptosis - -
- Exoftalmus - -
- Nistagmus - -
2. Pupil
- Bentuk/ukuran Bulat / 3 mm Bulat / 3 mm
- Isokor / anisokor Isokor Isokor
- RCL + +
- Refleks konsensiul + +
- Refleks akomodasi + +
3. Gerakan bola mata
- Paresis ke arah - -
N.V (Trigeminus)

Sensibilitas wajah + +
Menggigit terganggu terganggu
Mengunyah terganggu terganggu
Refleks masseter + +
Refleks kornea + +
N. VII ( Fasialis )

Pengecap lidah ( 2/3 anterior )

Tidak Dilakukan

Mengerutkan dahi Parese N.VII Baik

Menutup mata Terganggu baik

Gerakan mimik Terganggu Baik

Terganggu Terganggu
Bersiul
N.VIII ( Vestibulokoklearis )

Suara berbisik Tidak dilakukan

Tes rinne Tidak dilakukan
Tes webber Tidak dilakukan
N. IX

Pengecapan 1/3 lidah belakang Tidak dievaluasi

Sensibilitas faring Tidak dievaluasi
N. X ( Vagus )

Arcus faring Deviasi (D)

Berbicara Sedikit pelo
Menelan Terganggu
Nadi Reguler

N.XI (Assesorius)

Mengangkat bahu dalam batas normal

Memalingkan kepala dalam batas normal

N.XII ( Hipoglosus )

Pergerakan Lidah Deviasi (S)

Tremor lidah Tidak
Atrofi lidah -
Fasikulus -

Artikulasi Terganggu
1) Badan dan anggota gerak

a. Badan

a) Bentuk kolumna vertebralis : dalam batas normal

b) Pergerakan kloumna vertebralis : Tidak dievaluasi

c) Sensibilitas :

o Taktil : dalam batas normal

o Nyeri : dalam batas normal

o Suhu : dalam batas normal

a. Anggota gerak

a) Ekstremitas

Kanan Kiri
Ekstremitas Atas
Postur Tubuh Baik Baik
Atrofi Otot Tidak ada Tidak ada
Tonus Otot Normal Normal
Gerak involunter (-) (-)
Kekuatan Otot 5 5

Kanan Kiri
Ekstremitas Bawah
Postur Tubuh Baik Baik
Atrofi Otot Tidak ada Tidak ada
Tonus Otot Normal Normal
Gerak involunter (-) (-)
Kekuatan Otot 5 5
Refleks

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Fisiologis
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Patologis
Babinski - -
Chaddok - -
Oppenheim - -
Gordon - -

Klonus - -
Hoffman Tromer - -
c. Sensibilitas

 Eksteroseptif
o Taktil : dalam batas normal
o Nyeri : dalam batas normal
o Suhu : dalam batas normal
 Proprioseptif :
o Rasa Sikap : dalam batas normal
o Rasa nyeri dalam : dalam batas normal

 Fungsi kortikal
o Rasa diskriminasi : dalam batas normal
o Stereognosis : dalam batas normal
a) Kordinasi, Gait dan Keseimbangan :
o Cara berjalan : tidak dievaluasi
o Tes romberg : tidak dievaluasi
o Disdiadokokinesis : tidak dievaluasi
o Ataksia : tidak dievaluasi
o Rebound phenomena : tidak dievaluasi
o Dismetri : tidak dievaluasi

b) Gerakan-gerakan abnormal :
o Tremor :-
o Athetosis :-
o Mioklonus :-
o Khorea :-

c) Alat vegetatif :
o Miksi : Lancar
o Defekasi : Lancar
o Ereksi : Tidak dievaluasi
1) Fungsi Luhur :
o Memori : baik
o Fungsi bahasa : baik
o Visuospasial : baik
o Praksia : baik
o Kalkulasi : baik
RESUME
 Seorang anak laki-laki berusia 8 tahun datang
dengan keluhan mulut mencong ke kanan
sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan
muncul tiba-tiba dan membuat pasien
merasa sulit mengunyah dan menelan
makanan. Lima hari SMRS pasien memiliki
riwayat sakit Mumps. Nyeri kepala (-). Mual (-
), muntah (-), demam (-), riwayat trauma
sebelumnya (-), gangguan pendengaran (-),
mata kering (-), gangguan pengecapan (-).
BAB biasa, dan BAK lancar. Pembengkakan
di daerah submandibular kiri dan kanan.
 KEADAAN UMUM
Kesadaran Compos mentis
Tensi 120/80 mmHg
Nadi 84 x/menit
Pernapasan 22 x/menit
Suhu 36,5oC
Berat badan 52 kg
STATUS NEUROLOGIS
GCS E4 M6 V5
Koordinasi dan keseimbangan Normal

Saraf otonom Parese N VII tipe perifer (D)

REFLEKS FISIOLOGIS
Biceps Normal / Normal
Triceps Normal / Normal
REFLEKS PATOLOGIS
Babinsky -/-

KEKUATAN MOTORIK
5 5
5 5
 ASSESSMENT (DIAGNOSA KERJA)

o Diagnosis Klinis : Bell’s palsy

o Diagnosis Topis : parese N.VII tipe perifer dextra
o Diagnosis Etiologi : Sequele mumps
PLANNING (RENCANA AWAL)

 Non Medikamentosa:
 Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang
penyakit dan pengobatan yang diberikan.
 Kompres air hangat pada bagian yang sakit +/-
20 menit
 Massage wajah.
 Dianjurkan untuk menjalani fisioterapi.
 Mata ditutup saat tidur

 Medikamentosa :
 Isoprunasin Syr 3 X 1 cth (250mg)
 Metilprednisolon 3 x 16 mg  tapering off
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 CT-SCAN : Tidak ada kelainan
 HB : 13,1 g%
 Leukosit : 15.600 /mm3
 Trombosit : 492.000 /mm3
 Ht : 39,9 %

 PROGNOSIS
 Ad vitam : ad bonam
 Ad fungsionam : ad bonam
 Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Tanggal 16.11.2017

S : Kelemahan wajah sebelah kanan (+), kelemahan anggota gerak (-), nyeri
kepala (-), mual muntah (-), penurunan kesadaran (-)

O : Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : CM, GCS : E4M6V5

Tekanan darah : 120/100 mmHg Respirasi : 22x/menit

Frekuensi nadi : 84x/menit Suhu : 36,6oC

Status generalis dalam batas normal

Status neurologis

- N. cranialis : parese N.VII perifer dekstra

- Motorik : 5 5

5 5
- Sensorik : dalam batas normal
- Refleks fisiologis : + +

+ +
- Refleks patologis : tidak ditemukan
A : Bell’s palsy

P : Isoprunasin Syr 3 x 1 cth (250mg)

Prednison 3 x 2 tab (16mg)  tapering off

Konsul fisioterapi
Tanggal 30.11.2017

S : Kelemahan wajah sebelah kanan (-), tidak ada keluhan

O : Keadaan umum : baik

Kesadaran : CM, GCS : E4M6V5

Tekanan darah : 120/70 mmHg Respirasi : 20x/menit

Frekuensi nadi : 88x/menit Suhu : 36,2oC

Status generalis dalam batas normal

Status neurologis

- N. cranialis : dalam batas normal

- Motorik : 5 5

5 5
- Sensorik : dalam batas normal
- Refleks fisiologis : + +

+ +
- Refleks patologis : tidak ditemukan
A : Bell’s palsy (dengan perbaikan)

P : tatalaksana lanjut mengikut fisioterapi

ANALISA KASUS

 Seorang anak laki-laki berusia 8 tahun datang

dengan keluhan mulut mencong ke kanan sejak
2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan muncul tiba-
tiba dan membuat pasien merasa sulit
mengunyah dan menelan makanan. Lima hari
SMRS pasien memiliki riwayat sakit Mumps. Nyeri
kepala (-). Penurunan kesadaran (-) Mual (-),
muntah (-), demam (-), riwayat trauma
sebelumnya (-), gangguan pendengaran (-),
mata kering (-), gangguan pengecapan (-). BAB
biasa, dan BAK lancar. Pembengkakan di
daerah submandibular kiri dan kanan.
Nervus fascialis
Etiologi
Tatalaksana
 Kortikosteroid(Prednison 1mg/kgbb PO 6
hari  tapering off)
 Antivirus
 Analgetik
 Simptomatis
 Fisioterapi
Kesimpulan
 Bell‘s palsy  gangguan neurologis yang paling
sering menyerang nervus fasialis dan penyebab
kelumpuhan wajah paling sering di dunia. 60-75%

 85 %sembuh sempurna (prognosis baik)

 Gejala kelumpuhan otot-otot wajah pada satu

sisi yang terjadi secara tiba-tiba beberapa jam
sampai beberapa hari. Dengan atau tanpa
disertai gangguan pendengaran, dan sensorik

 Pemberian kortikosteroid  dapat mempercepat

penyembuhan, dan perlu tapering off. Selain itu
perlu dilakukan fisioterapi
Sekian terima kasih… ^_^