PORTOFOLIO

KETOACIDOSIS DIABETICUM
Narasumber:
DR. dr. Bambang Sutopo, Sp.PD, DTM&H, KGEH, FINASIM

Pendamping:
dr. AGUS SUPRAPTO

Oleh:
dr. MATHILDA KINSAL

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PERIODE JUNI 2016 S/D JUNI 2017
RUMAH SAKIT TINGKAT IV DR.BRATANATA
JAMBI
 Identitas Pasien
Nama : Ny. E
No. RM : 214468
Usia : 26 tahun
Agama : Budha
Alamat : Jl. Lingkar Selatan I RT 04, Jambi
Selatan
Tgl Masuk : 5 September 2016
Jam Masuk : 20.05 WIB
 Subjektif
RPS
– Nafas sesak sejak pagi pukul 09.00 WIB
– Demam yang tidak terlalu tinggi
– nyeri ulu hati
– muntah-muntah tiap makan sebanyak ± 10 kali

R.Penyakit
– DM tipe 1
– AB Inkomplit  Januari 2015
– G3P1A1 SC a.i KPD
RPO :
– Injeksi Novorapid 1x6 unit
– Injeksi Lantus 1x14 unit
R.Penyakit dalam Keluarga :
– Orang tua pasien menderita DM
 Objektif

• Keadaan umum : tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 M6 V5 : 15
• Tanda vital
TD : 104/56 mmHg (MAP 72)
Nadi : 130 x/menit. Reguler, kuat angkat, isi
cukup
RR : 28 x/menit, kussmaul
Suhu : 37.60C
SpO2 : 97%
• Berat badan : 38 kg

• Tinggi Badan : 156 cm

– IMT : 38/(1,56)2 = 15,6 (under weight)
• Kepala : normocephal
• Mata : conjungtiva anemis (+/+), sklera
ikterik (+/+), pupil isokor, palpebra edema (-)
• Telinga : Normotia, sekret (-)
• Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-),
• Bibir : sianosis (-)
• Leher : tidak teraba pembesaran tiroid, tidak teraba
pembesaran KGB, retraksi supra sternal (-), peningkatan
vena jugularis (-).
Thoraks
• Paru
– Inspeksi : gerakan dinding dada simetris,
sikatrik (-), retraksi sela iga (-)
– Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
– Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing -/-,
ronchi -/-
• Jantung
– Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
– Palpasi : ictus cordis teraba ICS V
– Auskultasi : S1 S2 reguler, mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen :
• Inspeksi : Cembung
• Auskultasi : Bising usus (+) N
• Palpasi : Turgor baik, nyeri tekan
epigastrium (+)
• Perkusi : Timpani di ke 4 kuadran abdomen

Ektremitas : Akral hangat, oedem tungkai (-/-),

Sianosis -/-, CRT < 2 detik +/+
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu metode
stick
• 20.15  GDS : 599 mg/dL
• 20.17  GDS : 577 mg/Dl
 ASSESMENT
• KAD e.c DM tipe I
 PLANNING
Tatalaksana sebagai KAD sesuai protap KAD
• Inf NaCL jam I : 2 L
jam II : 1 L
jam III : ½ L
jam IV : ½ L
• Selanjutnya bila GD < 200 mg/dL  Inf D5% 40 gtt/m
GD > 200 mg/dL  Inf NaCL 40 gtt/m
• Inf. NaCL 500 cc + Insulin 60 IU + Sodium bikarbonat 84
mg 1 fls + KCL 1 fls dalam NaCL 500 cc (microdrip) 20
gtt/m
• Inj. Ondancentron 2x1 amp
• Inj. Pantoprazole 1 vial
 Hematologi Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 12.3 11-16 g/dl
Hematokrit 36.8 40-45 %
Leukosit 23.1 4-11 Ribu/ul
Trombosit 212 150-450 Ribu/ul
Eritrosit 4.04 4.5-6 Juta/ul
MCV/MCH/MCHC

MCV 91.9 80-100 Fl

MCH 30.6 26.0-34.0 Pg
MCHC 33.6 32.0-36.0 g/dl
RDW-CV 11.8 11-16 %
Differential
Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 1 0.5-5 %
Limfosit 6 20-40 %

Monosit 4 2-8 %
Neutrofil 89 40-70 %
Laju Endap Darah 18 < 15 mm/jam
Kimia Darah Hasil Nilai rujukan Satuan
Glukosa 313 70 – 105 mg/dl
Kolesterol 212 0 – 245 mg/dl

Trigliserida 474 0-200

Asam Urat 6.7 2.3-6.1 mg/dl

BUN 43.5 mg/dl
Creatinin 0.7 0.6-1 mg/dl
AST 19 5-31 IU/L
ALT 23 5-31 IU/L
ALP 156 42-98 IU/L
Total Protein 6.5 6.5-8.8 g/dl
Albumin 3.4 3.5-5.2 g/dl
Bilirubin Direk 0.32 0.00-0.30 mg/dl

Biliruin Indirek 0.31 0.20-0.70 mg/dl

Bilirubin Total 0.63 0.10-1.20 mg/dl

Gamma GT 13 0-38 U/L

Calsium 8.4 8.6-10.3 mg/dl

Globulin 3.1 2.7-7.2 g/dl
Ureum 72.9 10.0 - 50.0 mg/dl
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Warna Kuning Muda Kuning Muda
Kejernihan Jernih Jernih
BJ 1.030 1.003-1.030
pH 6.0 5-8
Protein - -
Glukosa + -
Keton + -
Darah - -
Bilirubin - -
Urobilinogen - -
Nitrit - -
Esterase Leukosit - -
Sedimen
Leukosit 1-2 0-1/ Lpb
Eritrosit 0-1 -
Epitel - -
Silinder - -
Kristal Uric Acid 0-1
Tanggal 6 September 2016 7 September 2016

00.30 09.30
S Mual, riwayat DM tipe I Pasien tenang Sakit DM tipe I

O Kesadaran: E4M5V6 Kesadaran: E4M5V6 Kesadaran: E4M5V6

Keadaan umum: Tampak lemah Keadaan umum: Stabil Keadaan umum: Stabil

Tanda vital: Tanda vital: Tanda vital:

TD: 105/43 mmHg TD: 96/48 mmHg TD: 110/70 mmHg

Nadi: 124 kali/menit Nadi: 115 kali/menit Nadi: 85 kali/menit

Suhu: 37° C Suhu: 36.8° C Suhu: 36° C

SpO2 : 98% SpO2 : 99% SpO2 : 99%

GD > 500

A KAD DM tipe I  KAD membaik KAD, DM tipe I

P  Protokol KAD Terapi teruskan Pulang, kontrol

 Lapor tiap ada hasil Lab  Injeksi Novorapid 3x 16 IU  check GD jam
06.00, 11.00, 16.00  hasil bawa saat
 Inj. Cefotaxim 2x1 gr (ST)
kontrol
 KAD
Keadaan dekompensasi kekacauan metabolik yang ditandai oleh
trias hiperglikemia, asidosis, dan ketosis, terutama disebabkan
oleh defsiensi insulin absolut atau relatif

KAD & Hiperosmolar Hyperglycemia State (HHS)  2 komplikasi

akut DM yang paling serius & mengancam nyawa

KAD lebih sering dijumpai pada DM tipe 1

Patofisiologi
Penatalaksanaan
Terdapat banyak sekali pedoman penatalaksanaan KAD pada
literatur kedokteran, dan hendaknya semua itu tidak diikuti
secara ketat sekali dan disesuaikan dengan kondisi penderita

Keberhasilan penatalaksanaan KAD membutuhkan koreksi

dehidrasi, hiperglikemia, asidosis dan kelainan elektrolit,
identifikasi faktor presipitasi komorbid, dan yang terpenting
adalah pemantauan pasien terus menerus
 Terapi Cairan
• Prioritas utama, dilakukan secara agresif
• Studi  selama 4 jam pertama, >80%
penurunan kadar gula darah disebabkan oleh
rehidrasi
• Beratnya kekurangan cairan yang terjadi
dipengaruhi oleh durasi hiperglikemia yang
terjadi, fungsi ginjal, dan intake cairan
penderita
Beberapa gejala klinis yang dapat menolong
untuk menentukan derajat dehidrasi adalah :
– 5% : penurunan turgor kulit,
membran
mukosa kering, takikardia
– 10% : capillary refill time > 3 detik, mata
cowong
– > 10% : pulsus arteri perifer lemah, hipotensi,
syok, oliguria
• Pada pasien dewasa, terapi cairan awal langsung
diberikan untuk ekspansi volume cairan intravaskular
dan ekstravaskular dan menjaga perfusi ginjal

• Tidak ada uji klinik yang membuktikan kelebihan

pemakaian salah satu jenis cairan

• Keberhasilan terapi cairan ditentukan dengan

monitoring hemodinamik (perbaikan tekanan darah),
pengukuran cairan masuk dan keluar, dan
pemeriksaan klinis.
 TERAPI INSULIN
• Terapi insulin harus segera dimulai sesaat setelah
diagnosis KAD dan rehidrasi yang memadai

• Pemakaian insulin akan menurunkan kadar hormon

glukagon

• Jika tidak terdapat hipokalemia (K < 3,3 mEq/l), dapat

diberikan insulin regular 0,15 u/kg BB, diikuti dengan
infus kontinu 0,1 u/kgBB/jam (5 -7 u/jam).
• Pada KAD ringan, insulin regular dapat diberikan
secara subkutan atau intramuskular /jam

• Efektifitas pemberian insulin dengan intramuskular

dan subkutan adalah sama injeksi subkutan lebih
mudah dan kurang menyakitkan pasien

• Kriteria resolusi KAD diantaranya

– kadar gula darah < 200 mg/dl
– serum bikarbonat ≥18 mEq/l
– pH vena > 7,3,
– anion gap ≤ 12 mEq/l
KOMPLIKASI TERAPI
PROGNOSIS

• Ad vitam : Dubia ad malam

• Ad functionam: Ad malam
• Ad sanationam: Ad malam
Tanggal Jam GD Penatalaksanaan
5/9/2016 23.00 357 GD ≤ 200 mg/dl : Inf. D5% 40 gtt/m
24.00 355 GD> 200 mg/dl : Inf.NaCl 40 gtt/m

6/9/2016 01.00 363

Protap Sliding Scale
02.00 211 <200 mg/dl :-
03.00 190 201-250 mg/dl : 4 IU
04.00 131 251-300 mg/dl : 8 IU
301-400 mg/dl : 12 IU
05.00 165
>400 mg/dl : 16 IU
Periksa GD/4 Jam

Insulin Infus cairan

09.00 206 Drip 4 IU 12 gtt/m NaCL 40 gtt/mm
13.00 48 - D5% 40 gtt/m
14.00 341 Drip 12 IU 12 gtt/m NaCl 40 gtt/m
17.00 236 Drip 4 IU 12 gtt/m NaCl 40 gtt/m
21.00 233 Drip 4 IU 12 gtt/m NaCl 40 gtt/m
7/9/2016 01.00 89 - D5% 40 gtt/m
02.00 244 Drip 4 IU 12 gtt/m NaCl 40 gtt/m
05.00 84 - D5% 40 gtt/m
06.00 343 Drip 12 IU 12 gtt/m NaCl 40 gtt/m
09.00 105 - D5% 40 gtt/m
TERIMA KASIH