LAPORAN JAGA

17 Juli 2018

Titis Cresnaulan Desiyanti

Indah Aprilyani
 IDENTITAS

Nama : Tn. A.B.M

Usia : 37 thn
No. rekam medis : 974384
 ANAMNESIS

• Keluhan utama : Nyeri di lutut kanan

• Keluhan tambahan : (-)
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Polri dengan keluhan
nyeri dibagian lutut sebelah kanan sejak kurang
lebih 2 minggu smrs. Selain itu pasien merasa
dibagian tersebut semakin membengkak dan
dari bagian tengah bengkak tersebut muncul
pus. Selain itu, pasien juga mengeluhkan demam
sejak kurang lebih 3 hari smrs.

• Riwayat Penyakit Dahulu

HT (-) DM (-) TB Paru (-)
 Pemeriksaan Fisik

• KU : Tampak Sakit Sedang

• Kesadaran : Composmentis
• TTV :
- TD 130/80mmHg
- N 89x/menit
- S 36,7℃
- RR 20x/menit
 Status Generalis
• Kepala : normocephal
• Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
• Leher : pembesaran KGB (-) Retraksi
suprasternal (-)
• Thoraks :
Inspeksi : Pergerakan dada simetris keadaan statis dan
dinamis
Palpasi : Fremitus vokal dan taktil simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
• Abdomen :
Inspeksi : cembung, jejas (-), sikatrik (-)
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (+)
Perkusi : timpani seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : BU (+) normal
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, edema
(+) genue dextra
 Status Lokalis
Pemeriksaan tambahan bagian Genue Dextra

• Inspeksi :
Terdapat pembengkakan dibagian lutut sebelah
kanan, warnanya sedikit kemerahan, keluar cairan
berwarna keruh dari bagian tengah
pembengkakan
• Palpasi :
terdapat nyeri tekan, konsistensinya lunak,
fluktuasi (+), diafunuskopi (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hb 14,2 g/dl
• Leukosit 15.900u/l
• Hematokrit 42%
• Trombosit 366.000/ul
• GDS 90 mg/dl
• SGOT 15,3 mg/dl
• SGPT 47,1 mg/dl
• Albumin 3,4
• Na 139
 DIAGNOSIS

Susp. Abses genue dextra

 TATALAKSANA

Konsul dr. Jefferson, Sp.B :

1. Rencana Operasi
2. IVFD RL 30 tpm
3. Inj. Cefotaxim 3x1 gram
4. Inj. Ketorolak 3x30mg
5. Cek Lab lengkap (BT, CT, GDS)
6. Konsul jantung dan IPD
 IDENTITAS

Nama : Ny. S.M

Usia : 42 thn
No. rekam medis : 974306
 ANAMNESIS

• Keluhan utama : Nyeri Lutut Kiri

• Keluhan tambahan : (-)
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan
keluhan nyeri dibagian lutut sebelah kiri sejak
kurang lebih 2 hari smrs. Selain itu terdapat
benjolan di bagian lutut sebelah kiri sebesar
bola tenis yang sudah ada sejak kurang lebih 20
tahun yang lalu dan dirasa makin membesar.
Selain itu pasien mengeluhkan demam (+), BAB
dan BAK dalam batas normal .
• Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat HT (-) DM (-)
 Pemeriksaan Fisik

• KU : Tampak Sakit Sedang

• Kesadaran : Composmentis
• TTV :
TD :120/80 mmHg
N : 92x/m
S : 36,3
RR : 21x/m
 Status Generalis
• Kepala : normocephal
• Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
• Leher : pembesaran KGB (-)
• Thoraks :
Inspeksi : Pergerakan dada simetris keadaan statis
dan dinamis
Palpasi : Fremitus vokal dan taktil simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
• Abdomen :
Inspeksi : cembung, jejas (-), sikatrik (-)
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (+)
Perkusi : timpani seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : BU (+) normal
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, edema
(-)
 Status lokalis genue sinistra
• Inspeksi :
Terdapat benjolan dilutut bagian dalam,
berwarna sama dengan kulit sekitarnya,
berbentuk bulat.
• Palpasi :
Berbatas tegas dengan ukuran 3x3x2cm
konsistensinya padat.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hb 12,5 g/dl
• Leukosit 7.900 u/l
• Hematokrit 39%
• Trombosit 273.000/ul
• Ureum : 22 mg/dl
• Creatinin : 0,7 mg/dl
• GDS 44 mg/dl
 DIAGNOSIS

STT a/r genue sinistra

 TATALAKSANA

Konsul dr. Jefferson, Sp.B

1. RL 30 tpm
2. Inj. Ceftriaxone 1x 2 gram
3. Inj. Ketorolac 3x30mg
4. Lab lengkap termasuk BT, CT, GDS
5. Rontgen Thorax
6. Rencana operasi
 IDENTITAS

Nama : Tn. A.S

Usia : 31 thn
No. RM : 974333
 ANAMNESIS

• Keluhan utama : Luka robek dibagian kanan

kiri
• Keluhan tambahan : (-)
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan luka
robek dibagian wajah kanan dan kiri. Sebelumnya pasien
mengendarai motor dari arah selatan menuju utara
dengan kecepatan kurang lebih 6 km/jam. Tiba-tiba
karena keadaan gelap pasien tidak melihat ada plang
portal yang terbuat dari besi dan menabraknya lalu
terkena dibagian wajah. Keluhan penurunan kesadaran
disangkal, keluhan mual (-), muntah (-), pandangan
ganda disangkal, riwayat meminum alkohol disangkal.

• Riwayat Penyakit Dahulu

HT (-) DM (-).
 Pemeriksaan Fisik

• KU : Tampak Sakit Sedang

• Kesadaran : Composmentis
• TTV :
- TD 120/80mmHg
- N 92x/menit
- S 36,7℃
- RR 24x/menit
 Status Generalis
• Kepala : normocephal
• Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
• Leher : pembesaran KGB (-)
• Thoraks :
Inspeksi : Pergerakan dada simetris keadaan statis
dan dinamis
Palpasi : Fremitus vokal dan taktil simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
• Abdomen :
Inspeksi : cembung, jejas (-), sikatrik (-)
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (+)
Perkusi : timpani seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : BU (+) normal
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, edema
(-)
 Status Lokalis
• Inspeksi : terdapat luka robek di kedua
wajah pipi kanan dan kiri ukuran 5x3x2cm
dan 10x5x2 cm, dengan tepi rata, keluar
darah dari kedua lubang hidung.
• Palpasi : krepitasi (+), nyeri tekan (+).
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hb 15,4 g/dl
• Leukosit 15.600 u/l
• Hematokrit 44%
• Trombosit 326.000/ul
• Ureum : 34 mg/dl
• Creatinin : 0,8 mg/dl
• GDS 90 mg/dl
 DIAGNOSIS

Epistaksis anterior + Vulnus laceratum

zygomaticum dextra sinistra + susp. Fraktur
zygoma
 TATALAKSANA

- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 2x 50mg
- Inj. Ketorolac 3x30 mg
- Inj. Tranexamat 3x50mg
- Inj. Vit.K 3x1 amp
- Inj. Ceftriaxone 1x2 gram
- Tampon anterior
Konsul dr. Huntal, Sp.BP
1. Fr. Lefort 1 pro elektif
2. Jahit luka situasi, cuci maxilla dengan H2O2 dan HCl
0,9%
3. ATS dan TT
4. Ceftriaxone 1x2 gram
5. Ketorolac 3x30mg
6. Oral hygiene betadine
7. Diet cair
8. Hidung tampon dengan kassa NaCl dan epinefrin ganti 2x/hari
 IDENTITAS

Nama : Tn. A
Usia : 35 tahun
No. RM : 974308
 ANAMNESIS

• Keluhan utama : Penurunan kesadaran

• Keluhan tambahan : (-)
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS POLRI rujukan dari
klinik JMC dengan keluhan ditemukan tidak
sadarkan diri di pinggir jalan, diduga pasien
merupakan korban kecelakaan lalu lintas.
Riwayat muntah ataupun perdarahan ditelinga
dan hidung sebelum dibawa kerumah sakit tidak
diketahui

• Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak diketahui
 Pemeriksaan Fisik

• KU : Tampak sakit berat

• Kesadaran : Somnolen
• TTV :
- TD 80/60mmHg
- N 68x/menit
- S 36,6℃
- RR 18x/menit
 Status Generalis
• Kepala : normocephal
• Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
• Leher : pembesaran KGB (-)
• Thoraks :
Inspeksi : Pergerakan dada simetris keadaan statis
dan dinamis
Palpasi : Fremitus vokal dan taktil simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
• Abdomen :
Inspeksi : cembung, jejas (-), sikatrik (-)
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (+)
Perkusi : timpani seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : BU (+) normal
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, edema
(-)
 Status Neurologis
GCS E2M2V3 = 7

• Mata : Pupil bulat isokor normal 2mm/2mm,

RCL +/+, RCTL +/+
• Kekuatan motorik dan sensorik : Sulit
dilakukan
• N. Cranialis : Sulit dinilai
• Refleks patologis : Tidak dilakukan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hb 14,0 g/dl
• Leukosit 22.000 u/l
• Hematokrit 41%
• Trombosit 331.000/ul
• Ureum : 23
• Creatinin : 0,7
• GDS: 112
• BT/CT : 3’/13’
 CT Scan
CT. Scan
 DIAGNOSIS

- PIS/ EDH Fronto parietal kanan luas

 TATALAKSANA

Advice DR.dr. Saleh, Sp.BS:

- Rencana craniotomi
- Ceftriaxone 2 gram
 ANAMNESIS

• Keluhan utama : Luka pada kaki kiri

• Keluhan tambahan : (-)
 IDENTITAS

Nama : Ny. H
Usia : 61 thn
No. rekam medis : 728578
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan
luka pada bagian jari kaki 2-3-4 sebelah kiri. Luka
sudah timbul sejak 3 hari yang lalu, tetapi awalnya
hanya kemerahan dan lama-kelamaan menjadi
menghitam. Pasien memiliki riwayat penyakit DM
yang tidak terkontrol selama lebih dari 1 tahun.
BAB dan BAK pasien dalam batas normal

• Riwayat Penyakit Dahulu

DM (+) >1 tahun, HT (+), Jantung (-)
 Pemeriksaan Fisik

• KU : Tampak Sakit Sedang

• Kesadaran : Composmentis
• TTV :
- TD 120/80mmHg
- N 86x/menit
- S 36,8℃
- RR 20x/menit
 Status Generalis
• Kepala : normocephal
• Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
• Leher : pembesaran KGB (-)
• Thoraks :
Inspeksi : Pergerakan dada simetris keadaan statis
dan dinamis
Palpasi : Fremitus vokal dan taktil simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
• Abdomen :
Inspeksi : cembung, jejas (-), sikatrik (-)
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (+)
Perkusi : timpani seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : BU (+) normal
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, edema
(-), gangren pada digiti 2-3-4 regio pedis
sinistra.
 Status lokalis pedis sinistra
• Inspeksi :
Terdapat luka seperti kulit terkelupas berbatas
tegas dan sudah menghitam pada bagian digiti
2-3-4 pedis sinistra, jaringan nekrotik (+), darah
(-), Pus (-).

• Palpasi :
Nyeri tekan (-).
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hb 11,5 g/dl
• Leukosit 34.300 u/l
• Hematokrit 34%
• Trombosit 416.000/ul
• Ureum : 72 mg/dl
• Creatinin : 1,8 mg/dl
• GDS 350 mg/dl
• Na 128
• K 4,0
• Cl 94
• SGOT 35,8
• SGPT 23,4
• Urine Lengkap :
Warna  Kuning agak keruh
pH  6,0
Berat Jenis  1020
Urobilinbogen  0,1
Sedimen  Leukosit 2-3, eritrosit 1-2, sel epitel
(+).
 DIAGNOSIS

DM Tipe II
Gangren Pedis Sinistra
 TATALAKSANA

Therapy dokter IGD :

1. RL 50 cc/12 jam
2. Inj. Ranitidin 2x50 mg
3. Inj. Ceftriaxone 1x 2 gram
4. Inj. Ketorolac 3x30mg

Advice dr. Harry, SpOT  Saran amputasi dan

rawat inap
 IDENTITAS

Nama : Tn. M
Usia : 49 tahun
No. RM : 974229
 ANAMNESIS

• Keluhan utama : Penurunan kesadaran

• Keluhan tambahan : (-)
• Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis
Pasien datang ke IGD RS Polri dengan keluhan
penurunan kesadaran sejak 3 jam smrs setelah terjatuh
dari kamar mandi, keluarga tidak mengetahui apakah
ada muntah ataupun kejang sebelumnya. Sebelummya
pasien sering mengeluhkan sakit kepala dan pusing.
Keluarga pasien tidak mengetahui dengan jelas
kejadian karena pasien terjatug didalam kamar mandi

• Riwayat Penyakit Dahulu

HT (+) , DM (-), Jantung (-)
 Pemeriksaan Fisik

• KU : Tampak sakit berat

• Kesadaran : Sopor
• TTV :
- TD 200/110mmHg
- N 72x/menit
- S 36,7℃
- RR 27x/menit
 Status Generalis
• Kepala : normocephal
• Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
• Leher : pembesaran KGB (-)
• Thoraks :
Inspeksi : Pergerakan dada simetris keadaan statis
dan dinamis
Palpasi : Fremitus vokal dan taktil simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
• Abdomen :
Inspeksi : cembung, jejas (-), sikatrik (-)
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (+)
Perkusi : timpani seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : BU (+) normal
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, edema
(-)
 Status Neurologis
GCS E1M3V2 = 7

• Mata : Pupil bulat isokor normal 3mm/3mm,

RCL +/+, RCTL +/+
• Kekuatan motorik dan sensorik : Sulit
dilakukan
• N. Cranialis : Sulit dinilai
• Refleks patologis : Tidak dilakukan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hb 16,3 g/dl
• Leukosit 27.300 u/l
• Hematokrit 45%
• Trombosit 337.000/ul
• Ureum : 38
• Creatinin : 0,9
• GDS: 260
• BT/CT : 2’30’’/12’
CT Scan
 DIAGNOSIS

- ICH + IVH
- Hipertensi grade II
 TATALAKSANA

Advice DR.dr. Saleh, Sp.BS:

- Eksternal drainage cito
- Ceftriaxone 2 gram
 IDENTITAS

Nama : Ny. I
Usia : 47 tahun
No. rekam medis : 974585
 ANAMNESIS

• Keluhan utama : penurunan kesadaran

• Keluhan tambahan : -
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan
nyeri kepala 9 jam SMRS, sebelumnya pasien
tertabrak motor, kepala pasien terbentur trotoar
kemudian pasien pingsan. Pasien kemudian
sadar dan muntah menyemprot disertai bercak
darah 4 kali, kuat (+), kejang (-), wajah mencong
(-)
• Riwayat Penyakit Dahulu
HT (+) DM (-) trauma (-) alergi (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

• PRIMARY SURVEY
Airway : clear, snoring (-), gargling (-), hoarseness (-)
Breathing : spontan, pergerakan dada simetris, RR
29x/menit
Circulation : akral hangat, nadi 90x/menit, TD
190/120 mmHg, CRT < 2”
Disability : GCS 15 EMV, pupil bentuk bulat, isokor,
diameter 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
Exposure : jejas di bagian tubuh lain (-)
 Status Generalis

• KU : tampak sakit berat

• Kesadaran :
• TTV :
– TD 190/120 mmHg
– N 90x/menit
– S 37℃
– RR 29x/menit
• Kepala : normocephal
• Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
• Leher : pembesaran KGB (-)
• Thoraks :
– I : Pergerakan dada simetris keadaan statis dan
dinamis
– P : Fremitus vokal dan taktil simetris
– P : Sonor pada kedua lapang paru
– A : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
• Abdomen :
– I : datar, jejas (-), sikatrik (-)
– P : massa (-), nyeri tekan (-)
– P : timpani seluruh kuadran abdomen
– A : BU (+) normal
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, edema (-)
 Status Neurologis
- GCS : E1M3V2
- Pupil : isokor, CA +/+, RCL +/+, RCTL +/+
- Kekuatan motorik dan sensorik :
- N. Cranialis :
 N. III, IV, VI, V, IX, VIII : tidak dapat di nilai
 N. II : RCL +/+, RCTL +/+
 N. I, X, VII, XI : tidak dapat dilakukan
- Kekuatan otot : tidak dapat dilakukan
- Refleks patologis : tidak dapat dilakukan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hb 11,1 g/dl
• Leukosit 15.600 u/l
• Hematokrit 33 %
• Trombosit 143.000/ul
• Ureum 26
• Creatinin 0,6
• GDS 131
• Pemeriksaan Radiologi
 DIAGNOSIS

Susp SAH
CKR
 TATALAKSANA

• Konsul dr. Saleh. Sp.BS

• Siapkan Operasi
• IVFD RL 18 tpm
• O2 10 lpm
• Durogen 7,5 x 7,5 cm
• Ceftriaxone 1 x 2 gr
• Ketorolac 3 x 30 mg
• Ranitidin 2 x 50 mg
• Manitol 200 cc dalam 15 menit
 IDENTITAS

Nama : Tn. B
Usia : 26 thn
No. rekam medis : 974401
 ANAMNESIS

• Keluhan utama : penurunan kesadaran

• Keluhan tambahan :
• Riwayat Penyakit Sekarang
Dilakukan alloanamnesis dengan keluarga pasien
dengan rujukan RS hermina bekasi dengan
diagnosis SDH. Pada awal masuk RS pasien
datang dengan penurunan kesadaran, muntah
(+), kepala pusing (-), demam (-)
• Riwayat Penyakit Dahulu
HT (-) DM (-) trauma (-) alergi (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

• PRIMARY SURVEY
Airway : clear, snoring (-), gargling (-),
hoarseness (-)
Breathing : spontan, pergerakan dada simetris,
RR 22x/menit
Circulation : akral hangat, nadi 62x/menit, TD
140/90 mmHg, CRT < 2”
Disability : GCS 15 EMV, pupil bentuk bulat,
isokor, diameter 3 mm, RCL +/+ , RCTL +/+
Exposure : jejas di bagian tubuh lain (-)
 Status Generalis

• KU : tampak sakit berat

• Kesadaran :
• TTV :
– TD 140/90 mmHg
– N 62x/menit
– S 36.5℃
– RR 22x/menit
• Kepala : normocephal
• Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
• Leher : pembesaran KGB (-)
• Thoraks :
– I : Pergerakan dada simetris keadaan statis dan
dinamis
– P : Fremitus vokal dan taktil simetris
– P : Sonor pada kedua lapang paru
– A : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
• Abdomen :
– I : datar, jejas (-), sikatrik (-)
– P : massa (-), nyeri tekan (-)
– P : timpani seluruh kuadran abdomen
– A : BU (+) normal
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, edema (-)
 Status Neurologis
- GCS : E1M3V2
- Pupil : isokor, CA +/+, RCL +/+, RCTL +/+
- Kekuatan motorik dan sensorik :
- N. Cranialis :
 N. III, IV, VI, V, IX, VIII : tidak dapat di nilai
 N. II : RCL +/+, RCTL +/+
 N. I, X, VII, XI : tidak dapat dilakukan
- Kekuatan otot : tidak dapat dilakukan
- Refleks patologis : tidak dapat
dilakukan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hb 15,3 g/dl
• Leukosit 9.600u/l
• Hematokrit 45%
• Trombosit 203.00/ul
• Ureum 22
• Creatinin 0.8
• Pemeriksaan Radiologi
 DIAGNOSIS

SDH
TB paru on OAT
 TATALAKSANA

• Konsul dr. Saleh. Sp.BS

• IVFD RL 14 tpm
• Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
• Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
• Tranxamin 3 x 500 mg