LAPORAN KASUS PNEUMONIA

Identitas Pasien
Nama :Ny. Sc
Agama :Islam Status :Menikah
Usia : 65 th
Pekerjaan: IRT Masuk RS:
Alamat :Jln.
Pendidikan: SMA Jumat,5 Mei 2018
Jendral Sudirman
sederajat No RM :016xxx
Bengkalis
 KU : Batuk

Riwayat penyakit sekarang

4 bulan 1 B ulan 5 Hari

Saat di RS
yang lalu yang lalu yang lalu

-Kepala pusing
Periksa Batuk Demam -Badan lemah
dahak (-) -Batuk berdahak - demam terutama -Nyeri
Rontgen (-) terus menerus sore tenggorokan
-Dahak kental -Demam naik turun -Mual
darah (-) -Menggigil -Muntah
- turun berat badan -Keringat malam hari -Nafsu makan
-Demam turun berkurang
dengan obat -Sesak nafas (-)
-Nyeri dada (-)
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit
Dahulu Keluarga
• Hipertensi (+) • Riw. HT (-)
• Diabetes • Riw. DM (-)
Melitus (+) • Riw. Asma (-)
• Asma (-) • Riw. Jantung (-)
Pemeriksaan Fisik
Tampak sakit T. Darah: 130/80

Vital Sign
KU/Kesadaran
sedang/Compos mmHg
Mentis Nadi : 88x/m
RR : 20x/m
Suhu :
37.8oC
 Status general
Kepala Toraks Abdomen Ekstrimitas

• Mata: • Gerakan • Perut datar, • Eks atas :

konjungtiva simetris supel Udem (-/-),
hiperemis (-/-), • Retraksi (-) • Turgor baik Akral hangat
sclera ikterik - • IC terlihat • Nyeri tekan (-) • Eks bawah :
/-, edema -/-, pada IC V udem (-/-),
• Timpani
reflek pupil : -/- akral hangat
• Vocal frimitus seluruh
simetris lapangan (+), nyeri
abdomen tekan (-)
• Batas jantung
normal • BU (+) normal,
• Napas tidak teraba
vesikuler, ronki masa
(+/+),
wheezing (-/-)
• BJ S1-S2
reguler,
murmur (-)
gallop (-)
Pemeriksaan penunjang

Darah rutin Hasil Hasil

Hemoglobin 11,3 g/dl Cr 1,0mg%
Hematokrit 32,8% Na 135 m/L
Leukosit 20.400 /L K 4,1 m/L
Trombosit 401.000/L CL 96 m/L
Kolesterol 183 mg%
LED 28 GDS 170 mg/dl
Rontgen thorax
 TB PARU Pneumonia

Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding

Efusi Dm tipe 2
pleura HHD
Demam
Tyfoid
 Tatalaksana

Inj. Ranididin 2x1

paracetamol tab Ramipril tab 1x5 mg
Pro rawat inap amp
3x500 mg Ceftriaxon 2x1 gr
IVFD: RL 20 gtt /m Inj.ondancentron3x1
Levemir 1x30 iu OBH syr 3xC1
am
Follow up
5 Mei 2018
S Pasien merasakan lemah, demam, batuk dan kepala terasa pusing
KU: Tampak sakit sedang
O TD: 120/70 mmHg Nadi : 86 x/menit
RR : 20 x/menit Suhu : 37,7oC

A Pneumonia + Dm tipe 2 + HHD

- Istirahat - Diet Dm, rendah garam

P - IVFD aminofluid :RL 1:1 20 gtt /m
- Inj. ondancentron 3x1 amp
- Paracetamol tab 3x500 mg
- Levemir 1x30 iu
- OBH syr 3xC1
- Inj. Ranididin 2x1 amp
- Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
- Azitromicin tab 1x500 mg
- Ramipril tab 1x5 mg
Follow up
6 Mei2018
S Badan lemah, demam berkurang
KU : sedang
O TD : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/menit Suhu : 37,5oC

A Pneumonia + Dm tipe 2 + HHD

- Istirahat - Diet Dm, rendah garam

P - IVFD aminofluid :RL 1:1 20 gtt /m
- Inj. ondancentron 3x1 amp
- Paracetamol tab 3x500 mg
- Levemir 1x30 iu
- OBH syr 3xC1
- Inj. Ranididin 2x1 amp
- Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
- Azitromicin tab 1x500 mg
- Ramipril tab 1x5 mg
Follow up
7 Mei 2018
S Demam dan batuk berkurang
KU : Tampak sakit sedang
O TD : 120/80 mmHg Nadi : 76 x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 37,2oC

A Pneumonia + Dm tipe 2 + HHD

Pasien dibolehkan pulang Obat Pulang:

P Aff infus Inj. Levemir 30 IU
Kontrol 1 Minggu Lagi Paracetamol tab 3x500 mg
Ramipril tab 1x5 mg
OBH syr 3xC1
Omeprazole tab 2x1
pembahasan
 Identitas Pasien
Umur pasien yang
Nama :Ny. Sc merupakan umur yang
Agama :Islam
berisiko Status
untuk :Menikah
terkena
Usia : 65 th
Pekerjaan:
penyakitIRT Masuk RS:
karna imunitas
Alamat :Jln. Jumat,5 Mei 2018
Pendidikan: SMA
yang kurang
Jendral Sudirman
sederajat No RM :016xxx
Bengkalis
 - Pada pemeriksaan fisik
terdapat bunyi paru ronkhi
+/+
- Pada pemeriksaan
Riwayat penyakit sekarang
laboratorium terdapat
1 B ulan 5 Hari peningktan jumlah leukosit,
4 bulan
yang lalu
yang lalu yang lalu peningkatan LED Saatdandi RS
peningkatan kadar gula darah
- Pada pemeriksaan radiologi
terdapat infilltrat sampai
konsolidasi
Periksa -Kepala pusing
dahak (-) Batuk Demam
-Batuk berdahak - demam terutama -Badan lemah
Rontgen (-) -Nyeri tenggorokan
terus menerus sore
-Dahak kental darah -Demam naik turun -Mual
(-) -Menggigil -Muntah
- turun berat badan -Keringat malam hari -Nafsu makan
-Demam turun berkurang
dengan obat -Sesak nafas (-)
-Nyeri dada (-)
 Pneumonia TB paru Efusi pleura Demam thypoid

• Demam, • batuk lama yang • Batuk • Demam tinggi

• menggigil, produktif (durasi lebih • Nyeri dada • Demam memberat saat
• suhu tubuh meningkat, dari 2 minggu), • Sesak nafas sore hari
• Batuk dengan dahak • nyeri dada, • Pernafasan pendek • Malaise
mukoid atau purulen • hemoptisis • Membaik bila posisi • Nyeri kepala
kadang-kadang disertai • gejala sistemik meliputi tidur miring • Mual dan muntah
darah, demam, menggigil, • Pada pemeriksaan fisik • Pada pemeriksaan
• Sesak napas, keringat malam, lemas, toraks didapatkan dada laboratorium dan
• Nyeri dada hilang nafsu makan dan yang terkena cembung radiologi tidak ada
penurunan berat badan selain melebar dan hubungan.
• Pada pemeriksaan
labolatorium terdapat • Gambaran radiologi kurang bergerak pada
peningkatan jumlah disertai dengan adanya pernapasan. Fremitus
leukosit cavitas vokal melemah, redup
• peningkatan LED sampai pekak pada
perkusi, dan suara napas
• Gambaran radiologis
lemah atau menghilang.
dapat berupa infiltrat
Jantung dan
sampai konsolidasi
mediastinum terdorong
dengan air bronchogram
ke sisi yang sehat
• Memberi gambaran yang
mirip dengan
pneumonia, tanpa air
bronchogram.Terdapat
penambahan volume
sehingga terjadi
pendorongan jantung,
trakea, dan mediastinum
kearah yang sehat. Pada
efusi pleura sebagian
akan tampak meniscus
sign, tanda khas pada
efusi pleura