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Manejo de las Crisis

Asmáticas
JAVIER F FEIJOÓ H
RESIDENTE DE PEDIATRÍA
UNILIBRE CALI
INTRODUCCIÓN

 El asma es una enfermedad


inflamatoria crónica de las
vías aéreas
 Se presentan en grados
variables de severidad
 El tratamiento de la crisis debe
ser preciso y oportuno
DEFINICIÓN
 Exacerbaciones: episodios caracterizados por un aumento progresivo de los
síntomas consistentes en: dificultad respiratoria, tos, sibilancias, opresión
torácica y disminución progresiva de la función pulmonar, ocasionada por la
obstrucción intensa del flujo aéreo
 Pueden ocurrir en pacientes con diagnóstico preexistente o de Novo
DEFINICIÓN

 Las exacerbaciones
usualmente ocurren en
respuesta a la exposición a un
agente externo:
1. Infección viral del tracto
respiratorio superior
2. Alérgenos
3. Contaminantes
4. Mala adherencia con la
medicación del controlador
EPIDEMIOLOGIA

 Enfermedad crónica más común de la


infancia
 Causa más frecuente de discapacidad
infantil: afecta a 7,1 millones (9,6%) de
los niños en Estados Unidos
 Las Exacerbaciones son
potencialmente prevenibles
 250 muertes al año: 80% en países de
bajos ingresos
EPIDEMIOLOGIA

 60% de los niños con asma


tienen una o más
exacerbaciones agudas
cada año
 Las exacerbaciones son:
a) Mayores en niños pequeños
b) Disminuyen con la edad
c) Representan 640.000
consultas de urgencias/año
d) Causa más frecuente de
hospitalización infantil
FISIOPATOLOGÍA

 Broncoconstricción
 Hipersecreción de moco
 Inflamación de la vía aérea
 Incremento de la resistencia de la
vía aérea
 Colapso dinámico en espiración
e hiperinsuflación pulmonar
 Hipoventilación con retención de
CO2 en estados avanzados
 Hipoxemia por alteración regional
de V/Q
FISIOPATOLOGÍA
Aumento de
la presión
intratorácica

Uso de B2: ↓
Disminuye la
aun mas el
precarga del
gasto
ventrículo
cardiaco
derecho
(taquicardia)

Aumenta la
Caída del
poscarga del
gasto
ventrículo
cardiaco
izquierdo

Presencia de
pulso
paradójico (↓
> 10 mmHg de
la TAD en
inspiración
EVALUACION INICIAL

 El manejo inicial se basa en una valoración


precisa del estado de gravedad del
paciente
 Se reconoce fácilmente crisis leves y severas
 Hay pocas medidas objetivas disponibles
para evaluar las exacerbaciones en toda la
gama de gravedad de la enfermedad, y la
evaluación es variable y limitada en
precisión.
 Se recomienda el uso del score AAIRS
Acute Asthma Intensity Research
Score (AAIRS)
FACTORES DE RIESGO
RELACIONADOS CON MORTALIDAD
Crisis asmática casi fatal que requiere intubación y ventilación mecánica

Hospitalización o manejo en urgencias para crisis asmática en el último


año

Uso actual o reciente de corticosteroides orales

No está usando corticosteroides inhalados

Uso excesivo de SABA: más de un 1 inhalador al mes.

Antecedentes de enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales

Poca adherencia y / o mala adherencia al tratamiento

Alergia alimentaria en un paciente con asma


DIAGNOSTICO

 Cambio en los síntomas y en


la función pulmonar a partir
del estado habitual del
paciente
 La disminución del flujo
espiratorio máximo (FEM) o el
volumen espiratorio forzado
en 1 segundo (FEV1) < 0.9
con relación a la CVF.
PROBABILIDAD…. NO
DIAGNÓSTICO
IMAGENOLOGIA Y LABORATORIOS
 CCLX: fiebre, sibilancias, dificultad
respiratoria o tos
 Pruebas de laboratorio y
radiografía de tórax no se indican
rutinariamente
 En caso de falla ventilatoria o crisis
severas, se consideran tomar
paraclínicos: gases arteriales, rx de
tórax y química sanguínea.
 Lactato en caso de tratamiento
agresivo con B2: aumenta la
glucogenolisis.
PLAN DE ACCION ESCRITO
 Ayuda a los pacientes a reconocer y
responder tempranamente
 La necesidad de dosis repetidas de
B2 durante más de 1-2 días señala la
necesidad de nueva valoración y
aumento el tratamiento controlador
 Prednisolona: 1 – 2 mg/kg/día x 3 – 5
días
 Nueva valoración: dentro de 1-2
semanas, evaluar control de síntomas
y factores de riesgo adicionales para
exacerbaciones e identificar la causa
potencial de la exacerbación.
TRATAMIENTO

 Las GUIAS NAEPP 2016 identifican


tres objetivos principales para
tratar las exacerbaciones de
asma:
1. Corrección de hipoxia
significativa
2. Inversión rápida de la
obstrucción del flujo aéreo
3. Reducción de la probabilidad
de recaída o recurrencia futura.
TRATAMIENTO
 Atención primaria:
 Evaluación de la gravedad de la
exacerbación
 Iniciar el tratamiento con SABA,
oxígeno controlado y corticosteroides
sistémicos.
 Crisis leve a moderada: SABA inhalado
4 a 10 inhalaciones cada 20 minutos
durante la primera hora (GINA 2016)
 Después de la primera hora: 4-10
inhalaciones cada 3-4 horas hasta 6-
10 inhalaciones cada 1-2 horas.
 Oxígeno: titular dependiendo de la
oximetría de pulso meta: 94-98%
 Esteroides: 1 – 2 mg/kg/día máximo 40
mg 3 – 5 días
TRATAMIENTO
 SABA nebulizado continuo o intermitente
 No esta recomendado el uso de B2 agonistas endovenosos
 Epinefrina (anafilaxia - angioedema)
 Corticosteroides sistémicos: administrar dentro de la 1 hora de la
presentación.
 El uso de corticosteroides sistémicos es particularmente importante en
el departamento de emergencia si:
1. El tratamiento SABA inicial no logra una mejora duradera de los
síntomas
2. La exacerbación se desarrolló mientras el paciente estaba tomando
OCS
3. El paciente tiene antecedentes de exacerbaciones previas que
requieren OCS
TRATAMIENTO

 Esteroides: administración oral es tan eficaz como la vía intravenosa


 La vía oral se prefiere porque es más rápida, menos invasiva y
menos costosa.
 OCS requieren al menos 4 horas para producir una mejoría clínica
 Dosis: 1-2 mg / kg hasta un máximo de 40 mg / día
 Duración: 3 a 5 días en niños es generalmente considerado
suficiente
 Dexametasona (0.3-0.6 mg / kg) en un régimen de una o dos dosis.
 Bromuro de ipratropio: crisis moderadas y severas. NAEPP directrices
recomiendan dos o tres dosis de 250-500 μg vía nebulización o 2-3
puffs de 17 μg/puff.
TRATAMIENTO

 Magnesio: No respuesta al tratamiento inicial e hipoxemia


persistente (cuyo FEV1 no alcanza el 60% posterior a 1 hora de
tratamiento). La dosis recomendada de MgSO4 para el tratamiento
del asma grave es de 25-75 mg / kg IV administrada durante 20 min.
 Heliox: pacientes que no responden a la terapia estándar.
 La sedación debe evitarse estrictamente durante las
exacerbaciones del asma debido al efecto depresor respiratorio de
los fármacos ansiolíticos e hipnóticos. Se ha reportado una
asociación entre el uso de estos fármacos y muertes evitables por
asma.
VMNI y VMI

 BiPAP: recomendado en crisis severas, previa VMI, puede aumentar


la trampa de aire y el disbalance ventilación perfusión.
 Oxigenoterapia por cánula nasal de alto flujo: no hay evidencia
suficiente.
 VMI: PCO2 mayor de 42 mmHg o cualquier paciente con apnea o
coma.
 Complicaciones: Como el gas está atrapado en los alvéolos al final
de la expiración durante la hiperinflación dinámica, la presión
alveolar puede aumentar conduciendo a baro-volutrauma y
neumotórax y neumomediastino.