Laporan jaga bangsal

11 April 2018
Identitas pasien
• Nama :K
• Umur : 54 tahun
• Jenis kelamin :P
• Pekerjaan : IRT
• Alamat : Kedemangan, Jaluko, Muaro Jambi.
• Masuk RS : 11 April 2018 pkl.01.30
• Ruang rawat : A3 Bangsal Penyakit Dalam
 Anamnesis
Keluhan utama :
Pasien mengeluh Lemas sejak 2 minggu SMRS
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluhkan badan terasa lemas sejak 2 minggu SMRS. Pasien merasa sering
lapar, sering haus dan sering BAK pada malam hari.
Pasien juga mengeluh pusing sejak 2 minggu SMRS, pusing hilang timbul.
Pasien juga mengeluh nyeri di ulu hati sejak 1 minggu yang lalu, nyeri hilang timbul.
1 hari SMRS, pasien berobat ke puskesmas dan didiagnosa DM (GDS 575) dan
diberikan obat untuk pusing dan menurunkan kadar gula. Pasien tidak ingat obat
yang diberikan di puskesmas.
Riwayat penyakit dahulu :
• Hipertensi (-)
• Maag (-)

Riwayat penyakit keluarga :

• Keluhan yang sama (-)
Riwayat Kebiasaan, Sosial dan Ekonomi
• Pasien merupakan petani dengan ekonomi menengah
kebawah
• Kebiasaan minum teh manis dan kopi disangkal
Status generalis
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis; GCS: 15 (E:4 V:5 M:6)
• Tekanan darah : 120/80
• Nadi : 80 x/menit
• RR : 18 x/menit
• Temperatur : 36,7 C
• SP02 : 98%
Pemeriksaan Fisik
• Kulit
• Warna : sawo matang, kuning (-), pucat (-)
• Efloresensi :-
• Pigmentasi :-
• Pertumbuhan Rambut : Tersebar merata, tidak mudah dicabut
• Turgor : Dalam batas normal
• Ikterus : (-)
• gatal (-), luka (-)
 Kepala
• Bentuk Kepala : Normocephal
• Rambut : Berwarna hitam dengan sedikit uban,lurus,
tidak mudah dicabut
• Ekspresi muka : tampak sakit sedang
• Simetris muka : Simetris
• Deformitas : (-)
• Nyeri tekan : (-)
 Mata
• Konjungtiva : Anemis (-/-)
• Sklera : Ikterik (-/-)
• Pupil : Isokor (+/+) 3mm=3mm,
Reflek cahaya(+/+)
• Kelopak : Edema (-/-) mata cekung (-)
• Gerakan kedua bola mata : dbn
• Lapangan Penglihatan : dbn
Hidung
• Bentuk : Normal
• Sekret : (-)
• Septum : Deviasi (-)
Mulut
• Bibir : kering (-) Sianosis (-), pucat (-), stomatitis (-)
• Lidah : atrophi papil (-), lidah kotor (-).
• Gigi geligi : dalam batas normal.
• Gusi : Perdarahan (-), bengkak (-).
Telinga
• Bentuk : Normal
• Sekret : Normal
• Nyeri tekan : (-)
• Fungsional : Baik
Faring
• Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)
Leher
• Kelenjar getah bening : Pembesaran (-)
• Kelenjar tiroid : Pembesaran (-)
• JVP : Normal (5+2 cmH2O)
• Kaku kuduk : Tidak ada
• Pembuluh darah : dbn
Dada
• Bentuk : Simetris, sikatrik (-), Varises (-)
Paru-paru
• Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dinding dada simetris,
sikatriks (-/-), penonjolan massa (-/-), spider naevi (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-),
fremitus taktil kanan = kiri
• Perkusi : Sonor pada thoraks kanan-kiri
• Auskultasi : kiri = vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Kanan = vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus Cordis teraba di ICS VI line axilaris anterior sinistra
• Perkusi (Batas jantung)
• Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
• Kanan : ICS V linea parasternalis dekstra
• Kiri bawah : ICS VI line axilaris anterior
• Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
• Auskultasi : BJ I/II reguler , murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : Supel, datar, Asites (-), Ikterus (-) kolateral vein (-)
distensi abdomen (-), striae (-), Varises (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) Epigastrik
hepar dan lien tidak teraba, ginjal ballotement (-)
Perkusi : timpani, Shifting dullnes (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Ekstremitas
• Superior : Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik,
refleks fisiologis (+), refleks patologis (-), kekuatan 5/5,
eritema palmaris (-)
• Inferior : Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik,
refleks fisiologis (+), refleks patologis (-), kekuatan 5/5,
HASIL LAB
DARAH RUTIN Hasil Unit Nilai normal
WBC 7,8 10 9/L 4 - 10
RBC 5,09 10 12/L 3,5 – 5,5
HGB 14,6 g/dL 11 – 16
MCV 85,9 fL 80-100
MCH 28,7 pg 27-34
MCHC 334 g/L 320-360
HCT 43,7 % 35 - 50
PLT 179 10 9/L 100 - 300
Elektrolit Hasil Normal
Natrium 137,45 135-148
Kalium 3,86 3,5-5,3
Clorida 96,66 98-110
Kalsium 1,48 1,19-1,27

Faal Hati Hasil Normal

SGOT 17 <40
SGPT 0,8 <41

GDS 300 mg/dl

 Analisa Urin Hasil
Warna Jernih
Berat jenis 1.005
pH 5,0
Protein Negatif
Glukosa ++++ (positif 4)
Keton + (Positif)
Leukosit 2-3 /lpb
Eritrosit 2-3 /lpb
Epitel 1-2 /lpb
Pemeriksaan Anjuran
• Kadar Gula Darah
• Gas Darah Arteri
• Keton Darah
Daftar Masalah
• Lemas
• Pusing
• Nyeri Epigastrium
• Polifagia
• Polidipsi
• Poliuri
• Ketonuria
• Hiperglikemi
Diagnosa: Hiperglikemi + Ketonuria ec. DM tipe II

Diagnosa Diagnosa Banding

Ketoasidosis Diabetik Status Hiperglikemi Hiperosmolar
 Terapi
IVFD NaCl 0,9% Loading 1 liter, Dilanjutkan 30 tpm.
Inj. Ranitidin 2x1
PO. Betahistin Tab 3x1
Sliding Scale: Tiap 6 jam
< 200 STOP
201 - 250 4 ui
251 - 300 8 ui
301 - 350 12 ui
351 - 400 16 ui
401 - 450 20 ui
> 451 24 ui
 Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam