dr.

Luwiharsih,MSc
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KARS 3 JULI 2018

KARS 3 JULI 2018
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

KARS 3 JULI 2018

PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

KARS 3 JULI 2018

 Sistem
INTEGRASI KEGIATAN
manajemen
DNG PMKP (PPI 6.1, 10)
data

SDM :
- Komite/Tim PPI (PPI 1) SURVEILANCE
- IPCN (PPI 2) (PPI 6 dan
6.1)
- IPCLN (PPI 3)
KESEHATAN &
ICRA
KESELAMA
(PPI 6.2, 7, TAN KERJA
7.1)
(PPI 5
DIKLAT PPI : (PPI 11) PROGRAM
- Staf RS PPI
- Px & pengunjung
- Mhs praktik STERILISASI & (PPI 5) ISOLASI, APD,
LAUNDRY HAND
(PPI 7.2, HYGIENE
7.2.1, 7.3, (PPI 8, 8.1,
ANGGARAN (PPI 4): 7.3.1) 8.2, 8.3, 9)
- APD HYGIENE &
- Desinfectan SANITASI
- Diklat, (PPI 7.4, 7.5)
- Periksa kuman KARS 3 JULI 2018
 Sistem manajemen
Integrasi data dng
Data surveilannce data terintegrasi di
PMKP
RS

KARS 3 JULI 2018

KARS 3 JULI 2018
 Sistem manajemen data dan informasi RS menyiapkan
kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara
rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan
profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi,
kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar RS.

KARS 3 JULI 2018

 Data memenuhi kebutuhan
pengguna, yaitu PPA, kepala
Kumpulan data yg harus tersedia bidang/divisi, dan kepala unit
terdiri atas: pelayanan

a) data mutu dan insiden

keselamatan pasien RS memberikan data yang
dibutuhkan oleh badan/pihak
b) data surveilans infeksi
lain di luar RS sesuai dengan
c) data kecelakaan kerja peraturan perundang-
undangan.
KARS 3 JULI 2018
 Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit
dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan
penelitian.

KARS 3 JULI 2018

 Informasi mendukung :
• Asuhan pasien
• Manajemen RS
DATA ANALISA INFORMASI
• Program Manajemen Mutu
• Pendidikan & Penelitian

KARS 3 JULI 2018

KARS 3 JULI 2018
 • Format sesuai
kebutuhan pengguna
• Tepat Waktu
Penyampaian data dan • Staf pengolah data
informasi
mempunyai hak untuk
akses data & inform

KARS 3 JULI 2018

SISTEM MANAJEMEN Memberikan data ke
DATA  MIRM 4 , badan/pihak lain di luar
rumah sakit sesuai
MIRM 5 & MIRM 6 dengan peraturan
perundang-undangan.
(MIRM 4 EP2)
Informasi mendukung
• Asuhan pasien
Kumpulan data terdiri • Manajemen RS
atas: • Prog. Manj. mutu
a) data mutu dan • Pengumpulan data • Diklit (MIRM 5)
insiden keselamatan • Analisis data
pasien; • Interpretasi data
b) data surveilans • Benchmark data • Laporan data &
infeksi; (MIRM 5) informasi ke
c) data kecelakaan pengguna tepat
kerja (MIRM 4) waktu & format sesuai
kebutuhan (MIRM 6)

KARS 3 JULI 2018

 SISTEM MANAJEMEN IT
DATA TERINGRASI DI RS

Laporan Insiden
Keselamatan
Pasien

Data/ Infor
Indikator Pemilihan Pengum- Analisis
pulan masi

Data surveilance

KARS 3 JULI 2018

Standar PPI 10

Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP

(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang secara epidemiologik
penting bagi rumah sakit.

KARS 3 JULI 2018

PPI 6 dan PPI 6.1 dan PPI 10

INDIKATOR MUTU

DATA
PPI SURVEILANCE
SURVEILANCE

INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN

KARS 3 JULI 2018

1) Indikator mutu Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

2) Indikator mutu Infeksi Saluran Kencing (ISK)

3) Indikator mutu Infeksi Daerah Operasi (IDO)

4) Indikator mutu Hospital Acquired Pneumonia (HAP)

5) Indikator mutu Infeksi Aliran Darah (IAD)

6) Indikator mutu Phlebitis

KARS 3 JULI 2018

 Input data ke
Kamus/ profil Pengumpulan
Data surveillance SIM-
indikator mutu data
RS/SISMADAK

KARS 3 JULI 2018

Standar PPI 6

Program surveilans rumah sakit

menggunakan pendekatan berdasar atas
risiko dalam menetapkan fokus program
terkait dengan pelayanan kesehatan.
12 April 2018
 Elemen penilaian PPI 6 Dokumen

1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang pelaksanaan

tentang pelaksanaan surveilans surveilans
meliputi butir a) sampai dengan f),
pada maksud dan tujuan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan pengumpulan data

pengumpulan data dari butir a) dari butir a) sampai dengan f) disertai
sampai dengan f), analisis dan dengan:
interpretasi data, serta membuat 1) Bukti analisis dan intepretasi data
prioritas untuk menurunkan tingkat 2) Bukti penetapan prioritas untuk
infeksi. (D,W ) menurunkan tingkat infeksi
12 April 2018
 Elemen penilaian PPI 6 Dokumen

3. Ada bukti pelaksanaan strategi Bukti pelaksanaan tentang strategi

pengendalian infeksi berdasar atas pengendalian infeksi berdasar
prioritas untuk menurunkan tingkat atas prioritas, sesuai dengan EP 2
infeksi. (D,W )

4. Ada bukti rumah sakit Bukti pelaksanaan perbandingan

membandingkan angka kejadian angka infeksi RS dengan RS lain
infeksi rumah sakit dengan kejadian di
rumah sakit lain. (D,W)
12 April 2018
 IPCN IPCN input data Analisa dan
Pengumpulan
melakukan ke SIM interpretasi
data
surveillance RS/SISMADAK data

Benchmark Strategi Prioritas

Pelaksanaan
data  on-line penurunan penurunan
strategi
dng SIKARS tingkat infeksi tingkat infeksi

KARS 3 JULI 2018

 Contoh :
INDIKATOR MUTU TARGET (PMK 27 CAPAIAN Perbaikan
TAHUN 2017)
Ventilator Associated < 5.8 per mil 2.8 per mil
Pneumonia (VAP)
Infeksi Saluran Kencing (ISK) < 4,7 per mil 3 per mil

Infeksi Daerah Operasi (IDO) 2% 3.5 % Prioritas I

Hospital Acquired < 1 per mil 0.3 per mil

Pneumonia (HAP)

Infeksi Aliran Darah (IAD) 3.5 per mil 4 per mil Prioritas II

Phlebitis 1 per mil 0.5 per mil

KARS 3 JULI 2018

PPI 6 dan PPI 6.1 dan PPI 10

INDIKATOR MUTU

DATA
PPI SURVEILANCE
SURVEILANCE

INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN

KARS 3 JULI 2018

Standar PPI 6.1

Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,

tingkat infeksi, dan kecenderungan dari
infeksi terkait layanan kesehatan untuk
menurunkan angka infeksi tersebut.

12 April 2018
 Elemen penilaian PPI 6.1 Dokumen

1. Ada bukti rumah sakit telah Bukti pelaksanaan tentang investigasi

melakukan investigasi dan analisis dan analisis risiko infeksi yang
risiko infeksi serta diintegrasikan diintegrasikan dengan program mutu
dengan program mutu dan dan keselamatan pasien
keselamatan pasien. (D,W)

2. Ada bukti rumah sakit telah Bukti penyusunan rancang ulang

merancang ulang penurunan infeksi sebagai tindak lanjut dari EP 1
berdasar atas investigasi dan hasil
analisis. (D,W)

12 April 2018
 Elemen penilaian PPI 6.1 Dokumen

3. Ada bukti rumah sakit telah Bukti pelaksanaan rancang ulang

melaksanakan rancang sebagai tindak lanjut dari EP 2
ulang yang ada di EP 2 (D,W)
Lihat PPI 6 EP3

12 April 2018
NO TIPE INSIDENCE SUB TIPE INSIDEN
1.Bakteri
2.Virus
3.Jamur
4.Parasit
5.Protozoa
a. Tipe organisme
6.Rickettsia
7.Prion (Partikel protein yang
nfeksius)
Infeksi Nosokomial
8.Organisme tidak
4. (Hospital Assosiated teridentifikasi
Infection) 1.Bloodstream
2.Bagian yang dioperasi
3.Abses
4.Pneumonia
b. Tipe / Bagian infeksi
5.Kanul IV
6.Protesis infeksi
7.Drain/ tube urin
8.Jaringan lunak
KARS 3 JULI 2018
 Insiden
Data Surveillance Keselamatan Investigasi
Pasien

KARS 3 JULI 2018

 IINSIDEN LAPORAN IKP KE LAPORAN KE
KESELAMATAN Komite PMKP/Tim KOMITE NASIONAL
PASIEN KPRS KPRS

KARS 3 JULI 2018

Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan
pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

luwi 1 sept 2014 32

Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yg
tidak disengaja & kondisi yg mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yg dapat dicegah pada
pasien,terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).

luwi 1 sept 2014 33

• Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien.

• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum

sampai terpapar ke pasien.

• Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke

pasien, tetapi tidak timbul cedera.

• Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yg sangat berpo-tensi

untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

• Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau

cedera yang serius. luwi 1 sept 2014 34
 PMKP
Sentinel 9, 9.1, 9.2, 9.3

KPC KTD
Insiden
kseamatan
pasien

KTC KNC

KARS 3 JULI 2018

 Contoh :
INDIKATOR MUTU TARGET (PMK CAPAIAN Perbaikan Insiden Keselamatan
27 TAHUN Pasien
2017)
Ventilator Associated < 5.8 per mil 2.8 per mil - Ada IKP
Pneumonia (VAP)
Infeksi Saluran < 4,7 per mil 3 per mil Ada IKP
Kencing (ISK)
Infeksi Daerah 2% 3.5 % Prioritas I Ada IKP
Operasi (IDO)
Hospital Acquired < 1 per mil 0.3 per mil Ada IKP
Pneumonia (HAP)

Infeksi Aliran Darah 3.5 per mil 4 per mil Prioritas II Ada IKP
(IAD)

Phlebitis 1 per mil 0.5 per mil Ada IKP

KARS 3 JULI 2018
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 37

TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 38

Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 39
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur
RS

HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail
(TINGGI) & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top
manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2

(SEDANG) minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak
terhadap bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
(RENDAH) minggu diselesaikan dng prosedur rutin

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 40

Di RS X pasien meninggal karena VAP, kejadian seperti ini pernah terjadi
kurang dari 2 tahun yang lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

• meninggal
•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
• terjadi kurang 2 tahun yang lalu
•Skoring risiko : 5 X 3 = 15
•Warna Bands : Merah (ekstrim)

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 41

 PMKP
SENTINEL RCA 9, 1; 9.2; 9.3

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
OVERVIEW PMKP
SEDERHANA 42