Anda di halaman 1dari 17

MORNING REPORT

IGD, Kamis, 9 Agustus 2018

Oleh :
DM Pascal
DM Alvi

Pembimbing : dr. Frans Taolin, Sp.A


Identitas
Nama : An.BSMNB
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kampung Solor
Anamnesis (1)

Keluhan utama : Demam


Anamnesis (2)
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien demam sejak 2 hari yang lalu. Demam dirasakan
sepanjang hari. Demam turun dengan pemberian obat
paracetamol dan kembali demam lagi beberapa sat
kemudian. Sejak 2 hari yang lalu pasien juga
mengeluhkan adanya nyeri tenggorokan terutama saat
menelan. Muntah (+) 3 kali dalam sehari sejak 2 hari
yang lalu. Muntah berisi air yang diminum. Batuk (-),
pilek (-), BAB normal, BAK normal.
Anamnesis (3)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah menderita penyakit berat apapun
sebelumnya.

Riwayat Pengobatan:
Pasien telah mengkonsumsi obat paracetaml untuk
mengatasi keluhan demam tetapi tidak ada perbaikan.
Anamnesis (4)
Riwayat Kehamilan :
 Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Saat hamil ibu pasien rutin
mengontrolkan kehamilannya. Ibu pasien tidak pernah mengalami penyakit
selama kehamilan, mengknsumsi obat-obatan apapun saat hamil dan tidak pernah
merokok dan mengkonsumsi alkohol.

Riwayat Persalinan :
 Pasien dilahirkan cukup bulan di RS dengan bantuan tenaga
medis. Pasien dilahirkan normal. Saat persalinan menurut
ibu pasien tidak ditemukannya adanya kesulitan. Pasien
langsung menangis. BBL 3100 gram.
Anamnesis (4)
Riwayat Imunisasi :
 Pasien telah mendapatkan imunisasi HB0 saat setelah lahir, BGC dan
polio pada usia 1 bulan, DPT-HB-Hib dan polio pada usia 2,3,4 bulan,
campak pada usia 9 bulan dan 2 tahun serta imunisasi saat kelas 1 SD.

Riwayat Makanan :
 Pasien mendapatkan ASI ekslusif selama 6 bulan dan diteruskan sampai
usia 1,5 tahun. Sejak usia 7 bulan pasien juga diberikan kuah sayuran
sebagai tambahan makanan. Saat ini pasien makan 3 kali sehari dengan
lauk sayuran, tempe, atau tahu dan ikan atau daging 2-3 kali seminggu.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
TTV :
N : 104 kali/menit
P : 28 kali/ menit
S : 39.4 ˚C
Sp02 : 98 %
Status Gizi
BB 24.5 kg,TB 135 Cm
Status Gizi Baik (CDC 2000)
Status Generalis (1)
Kulit : Turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), pucat (-)
Kepala : Frontanela tertutup, Normocephal, rambut hitam
tak mudah dicabut.
Mata : Mata cekung (-), Konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Hidung :Simetris,Pernapasan cuping hidung (-),
rinore (-/-)
Telinga :Simetris, Deformitas (-/-), otore (-/-)
Mulut :Mukosa lembab, sianosis (-), faring
hiperemis (+), tonsil T2/T2 hiperemis (+/+)
Leher : Pembesaran KGB (-), tanda rangsang menings (-)
Status Generalis (2)
Dada : Pengambangan dada simetris, retraksi (-/-),
Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Cor : Ictus Cordis tak terlihat dan teraba
s1/s2 tunggal, reguler, murmur (-) ,gallop (-)
Abdomen : Datar, BU (+) normal, hepar tak teraba,
schuffner 0, timpani.
Extremitas : CRT <2s, akral hangat, edema (-/-)
Pemeriksaan Penunjang
• Hematologi • Malaria Mikroskopis
Hb 12.8 g/dl tidak ditemukan
RBC 5.38x10^6/uL
Ht 37.9 %
MCV 70.4 fl
MCH 23.8 pg
MCHC 33.8 g/L
WBC 8.33 x10^3/uL
PLT 240x10^3/uL
Resume
Pasien laki-laki berusia 10 tahun, demam 2 hari sepanjang
hari. Demam turun dengan pemberian obat
paracetamol dan kembali demam lagi beberapa sat
kemudian. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri
tenggorokan terutama saat menelan. Muntah (+) 3 kali
dalam sehari.
N : 104 kali/menit
S : 39.4 ˚C
Pada pemeriksaan fisik didaptkan : Faring hiperemis (+), tonsil
T2/T2 hiperemis (+/+)
Laboratorium dalam batas normal
Assessment
IGD Dokter Muda
Febris H2 + TFA + Tonsilofaringitis Akut
Vomit
Planning
IGD Dokter Muda
IVFD RL 14 tpm • Paracetamol 3 x 250
Antasida syr 3 x ½ Cth mg
Inj. Ranitidine ½ Amp
Paracetamol tab 3 x ½
TERIMAKASIH