Anda di halaman 1dari 26

Lulut handayani, S.kep, Ns.

MKes
 Penilaian klinis tentang respons manusia
terhadap gangguan kesehatan/proses
kehidupan, atau kerentanan respons dari
seorang individu, keluarga, atau komunitas.
 merupakan keputusan klinik tentang respon
individu, keluarga dan masyarakat tentang
masalah kesehatan aktual atau potensial,
dimana berdasarkan pendidikan dan
pengalamannya, perawat secara akontabilitas
dapat mengidentifikasi dan memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga,
menurunkan, membatasi, mencegah dan
merubah status kesehatan klien (Carpenito,
2000; Gordon, 1976 & NANDA).
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN DIAGNOSIS MEDIS
Berfokus pada faktor-faktor yang
Berfokus pada respon atau reaksi klien
1 bersifat pengobatan dan
terhadap penyakitnya.
penyembuhan penyakit .
Berorientasi kepada keadaan
2 Berorientasi pada kebutuhan individu.
patologis.
Berubah sesuai dengan perubahan Cenderung tetap, mulai dari sakit
3
respon klien . sampai sembuh .
Mengarah kepada fungsi mandiri Mengarah kepada tindakan medis
4 perawat, dalam melaksanakan tindakan yang sebagian dapat dilimpahkan
keperawatan dan evaluasi kepada perawat.
1. Klasifikasi & Analisis Data
◦ Pengelompokkan data adalah mengelompokkan
data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien
mengalami permasalahan kesehatan atau
keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya.
◦ Pengelmpkkan data dapat disusun berdasarkan
pola respon manusia (taksonomi NANDA) dan/atau
pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982) :
2. Mengindentifikasi masalah klien
◦ Masalah klien merupakan keadaan atau situasi
dimana klien perlu bantuan untuk mempertahankan
atau meningkatkan status kesehatannya, atau
meninggal dengan damai, yang dapat dilakukan oleh
perawat sesuai dengan kemampuan dan wewenang
yang dimilikinya
◦ Identifikasi masalah klien dibagi menjadi : pasien
tidak bermasalah, pasien yang kemungkinan
mempunyai masalah, pasien yang mempunyai
masalah potensial sehingga kemungkinan besar
mempunyai masalah dan pasien yang mempunyai
masalah aktual.
3. Memvalidasi diagnosis keperawatan
◦ Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala
dan tanda-tanda yang kemudian merujuk kepada
kelengkapan dan ketepatan data. Untuk kelengkapan
dan ketepatan data, kerja sama dengan klien sangat
penting untuk saling percaya, sehingga mendapatkan
data yang tepat.
◦ Pada tahap ini, perawat memvalidasi data yang ada
secara akurat, yang dilakukan bersama
klien/keluarga dan/atau masyarakat. Validasi
tersebut dilaksanakan dengan mengajukan
pertanyaan atau pernyataan yang reflektif kepada
klien/keluarga tentang kejelasan interpretasi data.
Begitu diagnosis keperawatan disusun, maka harus
dilakukan validasi.
4. Menyusun diagnosis keperawatan sesuai
dengan prioritasnya
◦ Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi,
dan memvalidasi data-data yang signifikan, maka
tugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan
suatu diagnosis keperawatan.
◦ Diagnosa keperawatan dapat :
 bersifat aktual
 Resiko
 Sindrom
 kemungkinan
 Wellness/syindrom
◦ Menyusun diagnosis keperawatan hendaknya
diurutkan menurut kebutuhan yang berlandaskabn
hirarki Maslow
 Prioritas Masalah
◦ Berdasarkan Hirarki Maslow : fisiologis, aman-
nyaman-keselamatan, mencintai dan memiliki,
harga diri dan aktualisasi diri
◦ Griffith-Kenney Christensen : ancaman kehidupan
dan kesehatan, sumber daya dan dana yang
tersedia, peran serta klien, dan prinsip ilmiah dan
praktik keperawatan.
1. Tidak ada masalah (no problem) tetapi perlu
peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan)
a. Tdk ada indikasi respon keperawatan
b. Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan
c. Adanya inisiatif promosi kesehatan utk meningkatkan
derajat kesehatan yg optimal.
2. Masalah yg kemungkinan
a. Pola mengumpulkan data yg lengkap utk
memaastikan ada tdknya masalah yg diduga
3. Masalah aktual atau resiko atau sindrom
a. Tdk mampu merawat krn klien menolak masalah
dan pengobatan
b. Mulai desain perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi utk mencegah, menurunkan atau
menyelesaikan masalah.
4. Masalah Kolaboratif
◦ Konsultasikan dgn tenaga kesehatan profesional yg
kompeten dan bekerja secara kolaboratif pada
masalah tsb
◦ Masalah kolaboratif a/ komplikasi fisiologis yg
diakibatkan dari patofisiologi, pengobatan dan
situasi yg lain
◦ Tugas perawat a/ memonitor utk mendeteksi status
klien dan kolaboratif dgn tenaga medis guna
pengobatan yg tepat.
 P (Problem)
◦ Dapat ditentukan dari data yg terkumpul yg telah
divalidasi dan diidentifikasi pola.
 E (Etiologi)
◦ Dapat ditentukan dgn cara menghubungkan faktor
yg berhub. dgn masalah keperawatan yg dpt
mempengaruhi status kesehatan.
 S (Simptom)
◦ Dapat diperoleh dari hasil pengelompokan data yaitu
data subyektif (DS) dan data obyektif (DO) dgn
memperhatikan karakteristik dari pernyataan
masalah (diagnosa keperawatan).
1. DK = P b.d E ditandai dengan S
2. DK = P b.d E
3. DK = P b.d S
Keterangan :
DK = Diagnosa keperawatan
P = Problem
E = Etiologi
S = Simptom
b.d = berhubungan dengan
 P = menjelaskan status kesehatan dengan singkat
dan jelas.
 E = Penyebab masalah yang meliputi faktor
penunjang dan faktor risiko yg terdiri dari :
◦ Patofisiologi, yaitu semua proses penyakit yg dpt
menimbulkan tanda/gejala yg mjd penyebab timbulnya
masalah keperawatan
◦ Situasional, yaitu situasi personal (berhub dgn klien sbg
individu) dan environment (berhub dn lingk yg
berinteraksi dgn klien).
◦ Medication/treatment, yaitu pengobatan/tindakan yg
diberikan yg memungkinkan terjadinya efek yg tdk
menyenangkan yg dpt diantisipasi atau dicegah dgn
tindakan keperawatan.
◦ Maturasional, yaitu tingkat kematangan/kedewasaan
klien, dlm hal ini berhub dgn tingkat pertumbuhan dan
perkembangan.
 S = definisi karakteristik tentang data subyektif
atau obyektif sebagai pendukung diagnosis aktual.
CONTOH ETIOLOGI :
 Patofisiologi :
Intoleransi aktivitas b.d penurunan transport oksigen
sekunder terhdp gagal jantung kongestif yg dibuktikan dgn
napas pendek, frek napas meningkat, nadi lemah&
menurun, tekanan diastolik meningkat > 15 mmhg, pucat,
sianosis, kelemahan.
 Situasi :
Intoleransi aktivitas b.d peningkatan kebutuhan metabolik
sekunder terhdp stress berat atau hambatan lingkungan.
 Medication/treatment :
Intoleransi aktivitas b.d penurunan transport oksigen
sekunder terhdp tirah baring lama dibuktikan dgn napas
pendek, frek nafas meningkat, nadi lemah&menurun,
tekanan diastolik > 15 mmhg, pucat, sianosis, kelemahan.
 Maturasional :
Intoleransi aktivitas b.d penurunan kekuatan atau
fleksibilitas otot, defisit sensori akibat lanjut usia.
1. Aktual Menjelaskan masalah kesehatan nyata
saat ini sesuai dengan data klinik yg ditemukan.
◦ Syarat : adanya unsur P, E, S.
◦ Contoh : Kekurangan volume cairan tubuh b.d
kehilangan cairan secara abnormal ditandai dengan
nyeri abdomen, bising usus meningkat dan feses cair.
2. Resiko / Resiko tinggi Menjelaskan masalah
kesehatan yg nyata akan terjadi jika tidak
dilakukan intervensi keperawatan.
◦ Syarat : adanya unsur P, E.
◦ Contoh : Resiko gangguan integritas kulit b.d diare
yang terus menerus.
3. Kemungkinan Menjelaskan bahwa perlu adanya
data tambahan utk memastikan masalah
keperawatan kemungkinan.
Masalah dan faktor pendukung belum ada tapi sudah
ada faktor yg dpt menimbulkan masalah. Syarat :
adanya unsur P dan faktor yg mungkin menimbulkan
masalah tetapi belum terjadi.
Contoh : Kemungkinan gangguan konsep diri : rendah
diri / terisolasi b.d adanya diare.
 4. Syndrome / Sindrom Diagnosa keperawatan
yg terdiri dari sekelompok diagnosis
keperawatan aktual atau risiko tinggi yg
diduga akan tampak krn suatu kejadian atau
situasi tertentu.
Syarat : adanya P.
Contoh : Sindrom kurang perawatan diri.
Terdiri dari : Kurang perawatan diri : makan Kurang
perawatan diri : mandi Kurang perawatan diri :
berpakaian/berhias Kurang perawatan diri : toileting
 5. Wellness (Sehat – Sejahtera) Keputusan
klinik tentang keadaan individu, keluarga dan
atau masyarakat dlm transisi dari tingkat
sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yg lebih
tinggi.
 Syarat :
◦ Sesuatu yg menyenangkan pada tingkat
kesejahteraan yg lebih tinggi.
◦ Adanya status & fungsi yg efektif.
◦ Tidak ada unsur faktor yg berhubungan.
◦ Etiologi tdk ada atau bila ada etiologinya adalah
potensi klien yg akan ditingkatkan.
 Contoh : Potensial terhadap peningkatan peran
menjadi orang tua.
6. Masalah kolaboratif Komplikasi fisiologis yg
diakibatkan oleh patofisiologi, berhubungan
dgn pengobatan, dan situasi yg lain.
Tugas perawat adalah memonitor utk
mendeteksi status klien dan berkolaborasi dgn
tim medis.
Label : Potensial komplikasi
Contoh : Potensial komplikasi hipoglikemi
Potensial komplikasi perdarahan
1. Perumusan harus jelas dan singkat dari
respon.
2. Spesifik dan akurat/pasti.
3. Dapat merupakan pernyataan dari penyebab.
4. Memberikan arahan pada asuhan
keperawatan.
5. Dapat dilaksanakan oleh perawat.
6. Mencerminkan keadaan kesehatan pasien.
istilah Penjelasan singkat
Diagnosa keperawatan Masalah, kekuatan, atau resiko
yang diidentifikasikan pada
klien, keluarga, kelompok dan
komunitas
Batasan karakteristik Tanda atau gejala( isyarat
obyektif atau subyektif)
Faktor yang berhubungan Penyebab atau faktor yang
berkontribusi (faktor etiologi)
Faktor risiko Faktor yang
menentukan/determinan (
peningkatan risiko)
2015 – 2017 terdiri :
 13 Domain
 47 kelas
 235 label diagnosis keperawatan
1. Promosi kesehatan
2. Nutrisi
3. Eliminasi dan pertukaran
4. Aktifitas/ istirahat
5. Persepsi/ kognisi
6. Persepsi diri
7. Hubungan peran
8. Sexualitas
9. Koping/ toleransi stress
10. Prinsip hidup
11. Keamanan/perlindungan
12. Kenyamanan
13. Pertumbuhan dan perkembangan