LAPORAN JAGA

1 9 M E I 2 0 17

FAU Z A N A N S H A R
No. Nama Diagnosis Tindakan DPJP Ruang

1. Tn. P Fraktur Tibia Sinistra Na Diclofenac Dr. B. Salam 2

VE Manus Sinistra Elastic Bandage Saras
Wound Toilet

RSISA:
Foto Rontgen

2. Nn. M VL tungkai bawah dextra Wound Toilet dr. RJ

Hecting Dalam 2 Saras
Hecting Luar 3

3. Tn. M Susp. Hidronefrosis dan RL 20 tpm dr. Ma’ruf

Obstruksi Ureter Dextra Ranitidin 1A Ismoko
Ketorolac 1A
IDENTITAS

Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Umur : 53 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Banyumanik, Semarang
Agama : Islam
Ruangan : Ma’ruf 403-1
KELUHAN UTAMA

Nyeri perut bagian kanan.

PRIMARY
SURVEY
 AIRWAY
Saat menanyakan nama pasien pasien bisa menjawab
dengan jelas  airway clear
Look : Sianosis (-), retraksi dinding dada (-),
hemithorax simetris
Listen : gurgling (-), snoring (-), hoarsness (-), stridor (-)
Feel : nafas (+), deviasi trakhea (-)
SpO2 : 100 %

 AIRWAY CLEAR
 BREATHING : VENTILASI DAN
OKSIGENASI
 Look : luka di kedua dada (-),
pengembangan dada simetris, retraksi
dinding dada (-)
 Listen : SDV +/+, wheezing -/-, rhonki -/-.
 Feel : nafas (+), nyeri tekan pada dada (-/-),
krepitasi (-/-), deviasi trakea (-).

RR 18 x/menit
BREATHING CLEAR
 CIRCULATION
Nadi : 82 x/menit
TD : 138/ 84 mmHg
 Tidak ditemukan adanya perdarahan
 Akral dingin -/-
 Capilary refill < 2 detik, Sianosis -/-
DISABILITY

GCS E4V6M5 (15)

Pupil isokor
Refleks cahaya (+)
 EXPOSURE

Tidak ditemukan adanya jejas pada

tubuh pasien
SECONDARY
SURVEY
 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSISA pada
tanggal 19 mei 2017 pukul 22.30 dini hari
dengan keluhan nyeri pada perut bagian
kanan atas dan tengah. Pasien merupakan
rujukan dari RS Hermina Banyumanik.
Keluhan dirasakan sejak 5 SMRS, pasien
sudah sering merasakan mengeluhkan hal
yang sama sejak 6 tahun yang lalu.
Pasien merasa sesak (-), pingsan (-),
pusing (-),sakit kepala (-), demam (-), mual (-
), muntah (-), nyeri perut (+).
 Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat Keluhan yang sama (+)
Riwayat trauma (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama (-)

 Riwayat Ekonomi dan sosial

Pasien JKN Non PBI
Keadaan umum : Tampak kesakitan (VAS : 7)
Kesadaran : Composmentis.
Tanda Vital
 Tekanan darah : 138/84 mmHg
 Nadi : 82 x/menit
 Suhu : 36,9 ºC
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normocephal, tidak ada massa

Mata : sklera an ikterik, pupil isokor, tidak ada secret, reflek cahaya
+/+
Hidung : deformitas (-), epistaksis (-)
Telinga : simetris, serumen (-), sekret (-), perdarahan (-)
Leher : deviasi trakea (-), benjolan (-)
Thorak
Inspeksi: Simetris hemithorax kanan dan kiri, jejas (-),
masa (-)
Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-/-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : SDV (+/+)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tak terlihat
Palpasi : iktus tak teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)
Abdomen :
 Inspeksi
Perut cembung, tak terlihat massa, peradangan (-), warna kulit sama dengan warna
kulit sekitar
 Auskultasi
Bising usus (+), metallic sound (-)
 Perkusi  Timpani, hepar tak membesar
 Palpasi nyeri tekan (+)
Ekstremitas :
 Oedem (-) , sianosis (-)
 Capillary < 2 detik
 STATUS LOKALIS

Regio Abdomen:
 Inspeksi
Perut cembung, tak terlihat massa, peradangan (-), warna kulit
sama dengan warna kulit sekitar
 Auskultasi
Bising usus (+), metallic sound (-)
 Perkusi  Timpani, hepar tak membesar
Nyeri ketuk daerah ren dextra (+)
Palpasi nyeri tekan (+) pada regio hypocondriaca
dextra sampai dengan regio lumbar dextra
 DIAGNOSIS KLINIS

Susp. Hidronefrosis Dextra dan

Obstruksi Uretera Dextra
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
DARAH RUTIN 20/05/2017 00.52 WIB
URINE LENGKAP 20/05/2017 08.49 WIB
USG RS HERMINA BANYUMANIK
DIAGNOSIS
Ureterolithiasis Dextra
 PENATALAKSANAAN

- Ranitidin 1 A
- Ketorolac 1 A
- RL 20 tpm
 TERIMA KASIH
WASSALAMUALAIKUM WR. WB.