BPJS Kesehatan

Hanya DUA UU ini yang perlu diingat:

UU SJSN dan UU BPJS

No 40 tahun 2004 No 24 tahun 2011

 5 Program 9 Prinsip
3 Azas
Kemanusiaan A Kegotong-royongan
Jaminan Kesehatan Nirlaba
Manfaat
Keterbukaan
Keadilan sosial bagi Kehati-hatian
seluruh rakyat B
Akuntabilitas
Indonesia Jaminan Kecelakaan Kerja
Portabilitas
Jaminan Hari Tua Kepesertaan wajib
Jaminan Pensiun Dana amanat
Jaminan Kematian Hasil pengelolaan dana
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk kepentingan
peserta
 BPJS Kesehatan VS Asuransi

Sosial Komersial

• Kepesertaan Wajib bagi seluruh •Kepesertaan Sukarela

(100%) penduduk •Profit
• Non Profit •Manfaat sesuai dgn premi yg
• Manfaat Komprehensif dibayarkan
 Kapan Mulai Daftar BPJS Kesehatan?

Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari

Tahap Selanjutnya
2014

• Seluruh penduduk yang belum

• PBI (Jamkesmas) masuk sebagai Peserta BPJS
Kesehatan paling lambat tanggal
• TNI/POLRI dan Pensiunan 1 Januari 2019
• PNS & Pensiunan
• JPK JAMSOSTEK
ORANGNYA
Siapa saja tokoh-tokohnya?
Wajib Tahu: Siapa ‘PBI’ dan ‘Bukan PBI’?

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima

Bukan PBI
Upah

Bukan Pekerja
Peserta Jaminan
Kesehatan

Fakir Miskin
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Orang Tidak Mampu
Wajib Tahu: Siapa ‘Anggota Keluarga’?

Anggota Keluarga

Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat

Isteri/Suami yang sah dari peserta
yang sah dari peserta

Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun

Tidak atau belum pernah menikah atau tidak
mempunyai penghasilan sendiri Belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang
masih melanjutkan pendidikan formal
 Kapan Bukan PBI menjadi PBI?
Peserta
Bukan PBI

PHK/Cacat Total
Tetap

Tidak bekerja kembali dan tidak Bekerja kembali

mampu bayar iuran (6 bulan) (6 bulan)

Tetap Bukan PBI Perpanjang status

Menjadi PBI kepesertaan dan bayar iuran
Wajib Tahu: Apa Bedanya PBI dan Bukan PBI?

• Dibayar oleh
PBI pemerintah
Rp.19.225 per
orang per bulan

Pekerja • Dibayar oleh Pemberi

Penerima Upah Kerja dan Pekerja

BUKAN Pekerja Bukan • Dibayar oleh peserta

PBI Penerima Upah yang bersangkutan

• Dibayar oleh peserta

Bukan Pekerja yang bersangkutan
Supaya semua sepakat…

1. Pekerja Penerima Upah = orang yang DIGAJI oleh boss-nya (mis:

PNS, TNI, pejabat Negara, swasta)
• termasuk WNA yang bekerja di Indonesia setidaknya 6 (enam) bulan.

2. Pekerja Bukan Penerima Upah = tidak punya boss, kerja sendiri

(mis: wiraswasta, freelance)

3. Bukan Pekerja = BUKAN hanya menganggur loh, contohnya:

A. Investor;
B. Pemberi Kerja (boss-nya si nomor 1 di atas) 
C. Pensiunan, veteran, dan Perintis Kemerdekaan (termasuk janda, duda,
atau anak yatim piatu-nya)
D. Orang tidak bekerja yang mampu membayar iuran
Supaya semua sepakat…

Berkali-kali disebutkan ‘dan anggota keluarganya’, siapa mereka?

‘Anggota Keluarga’ dari Pekerja meliputi:

A. istri atau suami yang sah dari Peserta; dan
B. anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah
C. Max 5 orang, kalau lebih nambah 1% dari gaji

Kriteria seputar ‘Anak’:

A. belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan
sendiri;
B. belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun
C. belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih sekolah
Pelayanannya
Apa yang dijamin
dan
apa yang TIDAK dijamin?
 Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Pelayanan kesehatan tingkat
pertama = non spesialistik
• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif
maupun non operatif;
• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium
tingkat pratama; dan
• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan
Rawat Jalan yang Meliputi: Rawat Inap yang Meliputi:

a) Administrasi pelayanan;
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
a) Perawatan inap non
spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis;
intensif; dan
c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan
indikasi medis;
b) Perawatan inap di ruang
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis intensif.
pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan
sesuai dengan indikasi medis;
g) Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan
j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.
Wajib Tahu : Apa yang TIDAK dijamin

A. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur

sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
B. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
C. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
D. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
E. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
F. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
G. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
H. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
Wajib Tahu : Apa yang TIDAK dijamin

I. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
J. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
K. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
L. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
M. perbekalan kesehatan rumah tangga;
N. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
O. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
Apa yang TIDAK dijamin: versi sederhana

A. Tidak sesuai prosedur

B. Pelayanan diluar Faskes Yg bekerjasama dng BPJS
C. Pelayanan bertujuan kosmetik,
D. General check up, pengobatan alternatif,
E. Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, Pengobatan
Impotensi,
F. Pelayanan Kes Pada Saat Bencana
RUANGANNYA
Siapa yang berhak masuk kelas I, II, III?
 Manfaat Akomodasi
Bukan PBI Pekerja Penerima Upah Kelas I dan II

Pekerja Bukan Penerima Kelas I, II dan III

Upah
Bukan Pekerja Kelas I, II dan III

Penerima Fakir Miskin Kelas III

Bantuan Iuran
(PBI)

Orang Tidak Mampu Kelas III

 Manfaat Akomodasi – Versi Ribet
a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:
• Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat
pelayanan di ruang perawatan kelas III.

b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:

• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan
ruang II beserta anggota keluarganya;
• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan
golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 1.5 (satu koma lima) kali penghasilan
tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat
pelayanan di ruang perawatan kelas II;
 Versi Sederhana

a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:

• PBI  Orang tidak mampu
• Non-PBI yang jatahnya memang di kelas III.

b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:

• Anggota maupun pensiunan:
• PNS Beserta keluarganya,
• Anggota TNI golongan ruang I dan II
• Polri
• Pegawai pemerintah non-PNS
• Pekerja Penerima Upah yang gajinya <1.5 kali penghasilan tidak kena pajak
• Bayar sendiri, yang jatahnya memang di kelas II;
 Manfaat Akomodasi – Versi Ribet
c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:

• Pejabat Negara dan anggota keluarganya;

• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan
golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang
III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;
• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 1.5 (satu koma lima) kali penghasilan
tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya;
dan
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.

BPJS KESEHATAN
 Versi Sederhana

c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:

• Pejabat Negara;
• Veteran dan Perintis Kemerdekaan;
• Anggota maupun pensiunan:
• PNS
• Anggota TNI Beserta keluarganya,
golongan ruang III dan IV
• Polri
• Pegawai pemerintah non-PNS
• Peserta Pekerja Penerima Upah gajinya >1.5 kali penghasilan tidak
kena pajak
• Bayar sendiri, yang jatahnya memang di ruang perawatan kelas I.
Berapa biayanya?

a. Kelas III  Rp.25.500,- per orang per bulan

b. Kelas II  Rp.42.500,- per orang per bulan
c. Kelas I  Rp.59.500,- per orang per bulan
Kurang Puas? Bisa upgrade

• Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari

pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti
asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara
biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan

• Contoh: ikut program, membayar untuk kelas III, tiba-tiba mau masuk
kelas I  harus bayar tambahan selisih
 Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Rujuk / Rujuk Balik
Faskes Primer

Emergency Rumah Sakit

Klaim

BPJS
Branch Office