MORNING REPORT

Identitas
• Nama : Ny. S
• Umur :
• Alamat : Surabaya
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• No.RM :
• MRS : 13-4-2018
• Keluhan Utama : lemas
• Keluhan Tambahan : mual, muntah, penghilatan kabur
• Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke UGD dengan keluhan lemas. Lemas dirasakan sejak 1 bulan yang
lalu tetapi memberat sejak 3 hari terakhir, hingga pasien pingsan jam 13.00 WIB.
Sebelumnya pasien tidak makan pagi sebelum menyuntikkan insulin karena pasien
merasa mual dan muntah. Muntahnya sebanyak 2x dan berisi air. Sebelumnya mual dan
muntah sudah sering dirasakan oleh pasien sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan ada penurunan penglihatan sejak 5 tahun yang lalu. Pasien mengaku
tidak ada demam, diare.
 • Riwayat penyakit dahulu :
 HT (+) tahun 2009
 DM (+) tahun 2009
Stroke (+) 2013
• Riwayat penyakit keluarga dan lingkungan:
 PJK (+) ibu
HT (+) anak kandung
DM (-)
 • Riwayat penggunaan obat :
- Dorner, ISDN, Digoxin, Amlodipin,Spironolacton,Furosemide,Bisoprolol
- Clopidogrel, Betahistine, Alpentin
- Insulin 3x30 Lantus, Fenofibrat
• Alegi obat : -
• Alergi makanan : -
• Riwayat Sos.Ekonomi : Pasien makan dengan tidak teratur, pasien suka makan
gorengan dan minum minuman yang manis. Pasien tidak beraktifitas
ANAMNESA SISTEM
Sistem Pernafasan Sistem Pencernaan
• Batuk berdahak (-) • Gangguan menelan (-)
• Sesak nafas (-) • Anorexia (-)
• Nafas Kussmaul (-) • Mual (-)
Sistem Kardiovaskular • Muntah (-)
• Nyeri dada (-) • Nyeri epigastrium (-)
• Berdebar-debar (-) • Diare (-)
• Orthopneu (-) • Konstipasi (-)
• DoE (-) • Hematemesis (-)
• PND (-) • Melena (-)
ANAMNESA SISTEM
• Sistem Urogenital Sistem Dermatologi
• Hematuria (-) • Petekie (-)
• Poliuria (-) • Pucat (-)
• Nocturia (-) • Gatal (-)
• Oligouria (-) • Bruising (-)
• Disuria (-)
ANAMNESA SISTEM
Sistem Muskuloskletal Sistem Hematologi
• Tremor (-) • Anemia (-)
• Myalgia (+) • Gusi berdarah (-)
• Athralgia (-) • Mimisan (-)
• Edema (-)
Sistem Endokrin
• Poliuri (-)
• Polifagi (-)
• Polidipsi (-)
• Berat badan menurun (+)
ANAMNESA SISTEM
Sistem Imunologi Tropik Medik:
• Riwayat alergi (-) • Riwayat DHF (-)
Sistem Neurologi: • Riwayat thypoid (-)
• Letargi (-) • Riwayat malaria (-)
• Malaise (-)
• Kejang (-)
• Koma (-)
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Umum
• Keadaan umum : sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6
• Suara bicara : dbn
• Status mentalis : orientasi baik, daya ingat normal
• Personal hygene : baik
• Aktivitas motorik : tremor (-), gerakan involunter (-), paresis/ paralisis (-)
• Berat badan : 55 kg
• Tinggi badan : 163 cm
• BMI : 20,7
Pemeriksaan fisik
Tanda Vital
• Tekanan darah : 108/81 mmHg
• Nadi : 93x/menit, reguler
• Pernafasan : 20x/menit
• Suhu : 39,5oC
• SpO2 : 98%
 Pemeriksaan fisik
Kepala
• A/I/C/D : +/-/-/-
• Mata :
• Palpebra : edema (-/-)
• Konjungtiva : pucat (-/-)
• Sklera : ikterus (-/-)
• Pupil : bulat, isokor
• Telinga : daun telinga simetis, sekret (-/-)
• Hidung, sinus paranasal : deviasi septum nasi (-),
perdarahan (-), sekret (-)
• Mulut : hyperemia (-), perdarahan (-)
Lidah kotor (-)
• Gusi : hyperemia (-), perdarahan (-)
• Faring : hyperemia (-)
• Kulit : peteki (-) , uremic frost (-)
Pemeriksaan fisik
Leher
• Kaku kuduk : (-)
• Kelenjar limfe : pembesaran (-)
• Deviasi trakea : (-)
• Tiroid : pembesaran (-)
• Bendungan JVP : (-)
Pemeriksaan fisik
Thorax
Cor
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis kuat angkat (-)
• Perkusi : Batas jantung kiri normal
- Batas kanan : ICS 4 garis parasternal kanan
- Batas kiri : ICS 4 lateral dari garis midclavicular kiri
• Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan fisik
Pulmo
• Inspeksi:
Bentuk thorax normochest, simetris
ICS tidak melebar, dbn
Penggunaan otot bantu pernafasan (-)
• Palpasi:

Anterior Posterior

Pergerakan simetris Pergerakan simetris

Fremitus raba normal Fremitus raba normal

Pemeriksaan fisik (pulmo)
• Perkusi:

Anterior Posterior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Sonor Sonor Sonor Sonor

Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor
Pemeriksaan fisik (pulmo)
• Auskultasi anterior:

Suara nafas Suara nafas tambahan Fremitus suara

Wheezing Rhonchi

Ves Ves - - - - Normal Normal

Ves Ves - - - - Normal Normal
Ves Ves - - - - Normal Normal
Pemeriksaan fisik (pulmo)
• Auskultasi posterior

Suara nafas Suara nafas tambahan Fremitus suara

Wheezing Rhonchi

Ves Ves - - - - Normal Normal

Ves Ves - - - - Normal Normal
Ves Ves - - - - Normal Normal
Pemeriksaan fisik

Abdomen
• Inspeksi : distensi (-) ascites permagna (-)
• Auskultasi : bising usus (+)
• Palpasi : renal, lien tidak teraba,
hepar teraba membesar 3cm dibawah ac
nyeri tekan epigastrik (-), undulasi (-)
• Perkusi : timpani
Inguinal:
• Inspeksi : (-)

Punggung
• Flank pain : (-)
Pemeriksaan fisik
Ekstremitas
• Akral hangat : superior (+/+) inferior (+/+)
• Edema : superior (-/-) inferior (-/-)
• Eritema : superior (-/-) inferior (-/-)
• Clubbing finger : superior (-/-) inferior (-/-)
• Uremic frost : superior (-/-) inferior (-/-)
• CRT : > 2 dtk
PEMERIKSAAN PENUNJANG
TPL PPL

1.
2. ASSESSMENT
Febris
Cold sweat
1.
2.
Febris
Cold sweat
3. Nausea 3. Nausea DHF
4. Malaise 4. Dyspneu
5. Lethargy 5. Leukopenia
6. Lab: Trombositopenia, Leukopenia, LFT abnormal, 6. Trombositopenia
Hemoglobinemia, high SC, Low hct 7. LFT abnormal

1. Lethargy
2. Malaise Anemia
3. Hemoglobinemia
planning 1
No. Assessment Planning diagnosa Planning terapi

1. DHF - DL - Inf asering 500cc/8 jam

- NS 1 - Inj Ranitidin 2x1 amp
- Inj Ondansentron 3x1 amp
assessment
No.
1.
Assessment
DHF
Planning Monitor
a. Keadaan umum & tanda-tanda
Planning Edukasi
• Mengedukasi pada pasien tentang
vital penyakit pasien
b. Monitor keluhan - Mengedukasi pasien agar bed rest dahulu
ASSESSMENT 2
No. Assessment Planning diagnosa Planning
terapi

2. Anemia a. Inj. Antalgin 3x 1 ampul

b. Inj. Ranitidin 2x1 ampul
c. Inj. Ondansentron 3x1 ampul
d. Clanexi 3x
 assessment
No. Assessment Planning Monitor Planning Edukasi

2. Anemia a. Keluhan pasien -Edukasi tentang penyakit pasien

b. Vital Sign -mengedukasi pasien untuk mengkonsumsi
c. Serum elektrolit makanan yang diberikan dari rumah sakit saja
TERIMA KASIH