DEMAM TIFOID

Pathophysiologic
Mechanism of Fever
NSAIDs = nonsteroidal anti-inflammatory drugs,
PGE2 = prostaglandin E2
Keterangan:

A. Demam kontinyu
B. Demam kontinyu dengan onset
dan remisi mendadak
C. Demam remitent
D. Demam intermitent
E. Demam undulant
F. Demam berulang
 Pola demam
 KONTINU:
Peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan fluktuasi
maksimum 0,4ºC selama periode 24-jam (misal: typhoid
fever (mgg ke-2), ISK, pneumonia lobaris, infeksi bakteri
gram (-), ricketsia)
 REMITEN: demam dengan penurunan suhu setiap hari >1ºC,
tetapi tidak mencapai suhu normal (misal: demam typhoid
fase awal, berbagai infeksi virus)
 INTERMITEN: demam dengan variasi harian >1ºC, suhu
terendah mencapai normal (misal: endokarditis bakterial,
malaria)
 DEMAM SEPTIK: ketika demam remiten atau intermiten
menunjukkan perbedaan yang sangat besar antara puncak
dan titik nadir

 DEMAM BERKEPANJANGAN: demam pada penyakit

tunggal di mana durasi demam melebihi yang diharapkan
untuk penyakit ini (ISPA karena virus >10 hari)

 DEMAM BERULANG: melibatkan organ yang sama atau

beberapa sistem organ di mana demam berulang dengan
interval yang tidak teratur
Definisi demam

 Variasi normal suhu tubuh

 TIDAK ADA NILAI TUNGGAL didefinisikan sebagai

demam

Nilai yang berlaku umum:

 Suhu rektal ≥100.4ºF (38ºC)
 Suhu oral ≥ 99.5ºF (37,6ºC)
 Suhu aksila ≥ 99ºF (37.4ºC)
 Suhu membrana timpani ≥ 100.4°F (38ºC)

•UpToDate last updated Jan 2008

 Poin penting
TERMOMETER & PEMERIKSAAN SUHU

 UMUR 0-5 TH: ORAL & REKTAL TIDAK DIPAKAI sebagai

tempat untuk pemeriksaan suhu tubuh rutin

 BAYI < 4 MINGGU: dengan termometer digital di aksila

 UMUR 4 MGG-5 TH, suhu tubuh diperiksa di:

 Aksila: termometer digital/ air raksa
 Membrana timpani: termometer infra merah

 LAPORAN ORANG TUA: HARUS DIPERHATIKAN!!!

Arch Dis Child Educ Pract Ed 2008;93:26–29.

Definisi

 Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi dengan demam

yang bersifat akut dan disebabkan oleh Salmonella typhi.
 Etiologi

 Demam tifoid disebabkan oleh Salmonella typhi. S typhi

adalah bakteri gram negatif, bentuk batang ke dalam famili
entorobacteriacea.

 Permukaan bakteri dilapisi lipopolisakaraida (LPS). Bagian

terluar LPS adalah antigen O.

 Pada flagela terdapat struktur seperti benang (antigen H)

https://www.cdc.gov/salmonella/reportspubs/salmonella-atlas/serotyping-importance.html
Taksonomi S. typhi

 Phylum : Eubacteria

 Kelas : Prateobacteria

 Ordo : Eubacteriales

 Family : Enterobacteriaceae

 Species : Salmonella enterica

 Subspecies: enteric (I)

 Serotipe : typhi
Epidemiologi

 Angka kejadian demam tifoid di asia 900/100.000/ tahun

 Setiap tahun, demam tifoid menginfeksi 21,6 juta orang dan

menjadi penyebab kematian 200.000 orang setiap tahunnya.

 Di Indonesia 91% penderita berusia 3-19 tahun.

 Sebagian besar penularan terjadi melalui minuman/makanan

 2-5% penderita akan menjadi karier kronik

IDAI (2008).Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis

Faktor Risiko

 Anak-anak

 Lansia

 Riwayat bepergian di daerah endemik

 Kontak dekat dengan penderita demam tifoid

 Sistem imun rendah

 Meminum air yang terkontaminasi S. typhi

 Patogenesis
IDAI (2008).Buku Ajar Infeksi dan PediatriTropis
Proses

 Penempelan dan invasi sel-sel M Peyer’s patch

 Bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi di makrofag

Peyer’s patch, nodus limfatikus mesenterikus, dan organ-
organ ekstraintestinal sistem retikuloendotelial

 Bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah

 Produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP di

dalam kripta usus dan menyebabkan keluarnya elektrolit dan
air ke dalam lumen interstitial
 Setelah Salmonella typhi tertelan. Bakteri tersebut dapat bertahan
terhadap asam lambung dan masuk ke dalam tubuh melalui
mukosa usus pada ileum terminalis. Di usus, bakteri melekat pada
mikrovili, kemudian, melalui barier usus yang melibatkan
mekanisme membrane ruffling actin rearrangement, dan
internalisasi dalam vakuola intraseluler. Kemudian salmonella
typhi menyebar ke sistem limfoid mesenterika dan masuk ke
dalam pembuluh darah melalui sistem limfatik. Bakteremia
primer terjadi pada tahap ini dan biasanya tidak didapatkan gejala
dan kultur darah biasanya masih memberikan hasil yang negatif.
Periode inkubasi ini terjadi selama 7-14 hari.
 Bakteri dalam vasa darah akan menyebar ke seluruh tubuh
dan berkolonisasi dalam organ-organ sistem
retikuloentotelilar (hepar, lien, dan sumsum tulang).
Salmonella typhi juga dapat melakukan replikasi dalam
makrofag. Setelah periode replikasi, Salmonella typhi akan
disebarkan kembali ke dalam sistem peredaran darah dan
menyebabkan bakteremia sekunder sekaligus menandai
berakhirnya periode inkubasi. Bakteriemia sekunder
menimbulkan gejala klinis seperti demam, nyeri kepala. Dan
nyeri abdomen.
 Bakteremia dapat menetap selama beberapa minggu bila
tidak diobati dengan antibiotik. Pada tahapan ini, bakteri
tesebar luas di hepar, lien, sumsum tulang belakan, vesica
felea, dan Peyer’s Patches di mukosa ileum terminal.
Ulserrasi pada Peyer’s patches dapat terjadi melalui proses
inflamasi yang mengakibatkan nekrosis dan iskemia.
Komplikasi perdarahan dan perforasi usus dapat menyusul
ulserasi.
 Kekambuhan dapat terjadi bila kuman masih menetap dalam
organ-organ sistem retikuloendotelial dan berkesempatan
untuk berproliferasi kembali. Menetapnya Salmonella dalam
tubuh manusia diistilahkan sebagai pembawa kuman atau
carrier.
Faktor yang mempengaruhi luaran klinis
 Durasi penyakit sebelum mulai terapi

 Pilihan antibiotik

 Usia

 Paparan sebelumnya atau riwayat vaksinasi

 Virulensi strain

 Kuantitas inokulum

 Faktor host (tipe HLA, AIDS, atau imunokompromis duration of illness before the
initiation of appropriate therapy, the choice of antimicrobial treatment, age, the previous
exposure or vaccination history, the virulence of the bacterial strain, the quantity of
inoculum ingested, host factors (e.g. HLA type, AIDS or other immunosuppression) and
whether the individual was taking other medications such as H2 blockers or antacids to
diminish gastric acid
Kontaminasi & Transmisi

 Host & reservoir -> manusia

 Jalur transmisi
 Waterborne
 Foodborne
Manifestasi Klinis

 Demam >= 7 hari

 Konstipasi

 Muntah

 Nyeri perut

 Pusing

 Batuk

 Rash
Acute non-complicated Complicated
 Prolonged fever
 10-20 % = occult blood
 Gangguan traktus gastrointestinal (dewasa:
konstipasi, pediatrik: diare)  3% = melena
 Pusing
 Perforasi usus (3%) &
 Anoreksia peritonitis
 Malaise  Peningkatan tiba-tiba denyut
nadi, hipotensi, nyeri tekan
 Bronchitic cough (saat demam, pada fase abdomen, rebound
awal)
tenderness dan muscular
 Rose spot -> dada, abdomen, dan punggung. guarding
Manifestasi Klinis
Periode awal ( minggu
ke-1)
 non-specific, insidious
onset of fever
 Fever up to 39-400C in 5-7
days, step-ladder( now
seen in < 12%),
headache ,chills, tired, sore
throat, cough, abdominal
pain and diarrhea or
constipation.
Fase fastigium (minggu
ke 2-ke 3)
 Suhu plateau 39-40oC
 Lebih toksik dan anoreksik, dengan penurunan BB yang
signifikan
 Injeksi konjungtiva, takipnea, crackles di basal paru
 Distensi abdomen
 Thypoid state -> apati, confusion, psikosis
 Nekrosis Peyer patches -> perforasi usus dan peritonitis
 Bradikardi relatif
 Splenomegali, hepatomegali
 Rose spot (hilang dalam 2-3 hari
defervescence stage

 Fourth week of infection:

Fever, mental state, and abdominal distension slowly improve

over a few days.

Intestinal and neurologic complications may still occur. Weight

loss and debilitating weakness last months. Some survivors
become asymptomatic carriers

convalescence stage

 the fifth week: disappearance of all symptoms

Pemeriksaan Penunjang

 Kultur darah biasanya positif pada sebagian kasus.

 Kultur feses biasanya tidak positif selama fase akut.

 Kultur sumsum tulang meningkatkan diagnostik hingga 80%

kasus

 Uji Widal (serologi) deteksi antibodi terhadap antigen O dan

H Salmonella

 Paling sering digunakan -> kultur darah dan feses

 Blood cultures

Blood culture is positive as follows:

1st week in 90%
2nd week in 75%
3rd week in 60%
4th week and later in 25%

 stool specimens for each patient for testing

 Widal test
 Aglutinin naik secara mendadak selama minggu ke-2 dan ke-3, positif
pada hari ke 10, meningkat pada hari ke-18 sampai hari ke-23.
 Deteksi antibodi terhadap antigen O dan H. Antibodi O muncul pada
hari ke 6-8, dan antibodi H muncul pada hari ke 10-12 setelah onset
penyakit.
 Two serum specimens obtained at intervals of 7 – 10 days to read the
rise of antibodies.
 The test is neither sensitive nor specific, S. typhi shares O and H
antigens with other Salmonella serotypes and has cross-reacting epitopes
with other Enterobacteriacae, and this can lead to false-positive result
 Interpretasi
 1/320 dan 1/640
 Thypidot
 Deteksi antibodi IgM dan IgG spesifik terhadap S.typhi
 Typhidot-M® dapat mengantikan uji Widal jika disertai kultur untuk
diagnosis cepat dan akurat. Uji ini memiliki nilai prediksi negatif
yang tinggi sehingga berguna pada area yang endemis tinggi

 Tubex test
 Sederhana dan cepat (dalam 2 menit), dicek pada hari ke-6 demam
 Deteksi antibodi terhadap salah satu antigen saja pada S. typhi
(O9)-> antigen Salmonella serogroup D
 Interpretasi
 1-2 = NEGATIF
 3= borderline
 >=4 POSITIF
Diagnosis

 Gejala Klinis

 Kultur S. Typhi (darah atau feses atau sumsum tulang)

 Diagnosis

 Demam tanpa fokus infeksi

 Tidak ada kaku leher atau tanda meningitis lainnya, pungsi

lumbal negatif meningitis (anak dengan typhoid beberapa
dapat memiliki kaku kuduk)

 Tanda sistemik, seperti tidak mampu minum, kejang,

disorientasi, muntah

 Bercak pink pada abdomen

 Hepatosplenomegaly, nyeri tekan, atau distensi abdomen

WHO (2013). Pocket book of hospital care for children

WHO (2003). Background document: The diagnosis, treatment, and prevention of thypoid fever
Diagnosis Banding

 Pada stadium awal demam tifoid, secara klinis influenza,

gastroenteritis, bronkitis dan bronkopneumonia dapat
menjadi diagnosis banding
 Manajemen

Antibiotik :

 Chloramphenikol ( drug of choice) 50-100 mg/kgBB/hari, oral atau IV, dibagi dalam 4 dosis
selama 10-14 hari
 Amoxicillin 100 mg/kgBB/hari, oral selama 10 hari
 Cotrimoxazole 6 mg/kgBB/hari, oral selama 10 hari
 Ceftriaxone 80 mg/kgBB/hari, intravena sekali sehari selama 5 hari
 Cefixime 10 mg/kgBB/hari, oral, dibagi dalam 2 dosis selama 10 hari
 Carrier

Asymptomatic, positive stool or rectal swab cultures S. typhi a year following

recovery from acute illness.

Treatment: co-trimoxazole 2 tab per 12 jam (6 minggu),

ciprofloxacin 750 mg per 12 jam (selama 4 minggu) -> dewasa

 Food handlers should not resume their duties until they have had three negative
stool cultures at least one month apart.

 Vi Ab is used as a screening technique to identify carriers among food handlers and

in outbreak investigations. Vi Abs are very high in chronic S. typhi carriers
Komplikasi
 Perdarahan usus yang
kemudian dapat menjadi
perforasi pada minggu ke3,
ditandai dengan nyeri
abdomen yang diikuti
muntah, nyeri tekan, defanse
muskular, dull hepar, dan
tanda peritonitis lain
 Neuropsikiatri, seperti
gangguan kesadaran
 Miokarditis, seperti aritmia,
perubahan ST-T pada EKG,
syok kardiogenik

IDAI (2008).Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis

 Hepatitis tifosa asimptomatik ditandai dengan peningkatan
transaminase. Selain itu dapat bermanifestasi ikterus dan
kolesistitis akut

 Bakteri sebagian besar dikeluarkan melalui urin, sehingga

sistitis dan pielonefritis dapat menjadi penyulit. Dapat
bermanifestasi proteinuria transien

 pneumonia

IDAI (2008).Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis

Pencegahan

 Perhatikan kualitas makanan dan minuman

 S. typhi akan mati pada suhu 57°C atau dengan proses

klorinisasi

 Imunisasi Salmonella typhi yang dilemahkan (Ty-21a) pada

anak diatas 2 tahun, per oral 3x dengan interval 1hari,
memberikan perlindungan 6 tahun

IDAI (2008).Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis

Vaksinasi

1. Oral – A live vaccine ( Ty-21a )

- 1 kapsul diberikan peroral sebelum makan, dengan
segelas air atau susu, pada hari ke-1, 3, 5 ( 3 dosis)
- jangan berikan antibiotik selama periode vaksinasi
- perlindungan 6 tahun
2. The injectable vaccine, ( typhim –vi)
injeksi subkutan & IM
Edukasi

 Cuci tangan

 Pengolahan makanan yang higienis

 Pengelolaan limbah rumah tangga yang baik

Pedoman Pelayanan Medis IDAI, 2010
Relapse

o 5 – 10 % pada pasien yang tidak dirawat

o kultur +ve of S.typhi setelah 1-3minggu
o Gejala dan tanda kembali muncul
o Basil tidak sepenuhnya hilang
o Beberapa kasus kambuh lebih dari 1 kali (bisa lebih parah)
Prognosis

 Case fatality 0.5-1%.

 but high in old ages, infant, and serious complications
 Imunitas bertahan lama
 Carrier dalam feses = 3% pasien
Surveillance
 REFERENSI

 IDAI (2008).Buku Ajar Infeksi dan PediatriTropis

 IDAI (2010). Pedoman Pelayanan Medis

 WHO (2003). Background document: The diagnosis, treatment, and

prevention of thypoid fever
TERIMA KASIH
Mohon Asupan