PENANGANAN ENDOMETRIOSIS

Tedjo Danoedjo Oepomo

“ENDOMETRIOSIS MASTERCLASS JOGLOSEMAR”

Hotel Grand Ambarukmo

Sabtu, 16 September 2017
Yogyakarta
 Mengapa
Endometriosis
Penting ?

Endometriosis tidak hanya

mempengaruhi sistem reproduksi
perempuan

Dampak

Hubungan suami Kehidupan sosial Gangguan fisik Gangguan psikologi

istri
 Tipe Endometriosis
1. Endometriosis Peritonial :
Implan pada peritonium terdiri dari kelenjar dan stroma, dipengaruhi
hormonal
2. Endometrioma (Kista Coklat/chocolate cyst) :
Jinak, bergantung pada estrogen
3. Endometriosis Susukan Dalam (Deep Endometrisis/DE) :
Bentuk endometriosis dengan ciri proliferasi jaringan fibro muskuler
didalamnya terdapat kelenjar dan stroma endometrium (seperti
adenomiosis). DE tidak senantiasa berubah selama siklus haid, terdapat
diligamentum utero sakra, ruang rektovagina, sepertiga atas dinding
belakang vagina, usus, dan traktus urinarius
4. Adenomiosis :
Pembesaran uterus yang asimetris
5. Disseminated endometriosis :
Penyebaran endometriosis pada berbagai organ termasuk pada jaringan
parut
 Manifestasi Klinik

• Nyeri
- Nyeri menstruasi (disminorrea)
- Nyeri saat berhubungan (dispareunia)
- Nyeri defikasi (dyschezia)
- Nyeri saat kencing (disuria)
- Nyeri punggung bawah atau abdominal discomfort
- Nyeri pelvik kronik

• Infertilitas

• Benjolan
 Penata Laksanaan

Remaja Nyeri

Usia Reproduksi Keluhan Infertilitas

Menopause Tumor
 REMAJA
Sebagian besar pasien yang
terdiagnosa endometriosis
mempunyai riwayat saat
remaja
Manifestasi keluhan : kram
uterus (100%), nyeri siklik (67%),
nyeri diluar siklus (39%),
konstipasi atau diare (67%)
Diagnosa dini saat remaja
sangat penting namun hingga
kini belum ada panduan-
panduan untuk diagnosis
endometriosis secara spesifik
pada remaja
Nnoaham dkk (2011), awal gejala
muncul pertama kali sampai berobat
rata-rata 1th, diagnose definitif
untuk endometriosis membutuhkan
waktu 6th. Akhirnya diagnose
endometriosis terlambat 7th
Penanganan Endometriosis
Hormonal
Pil Kontrasepsi Kombinasi (PKK)

• Tekan LH dan FSH  pseudo

pregnancy
• Aliran menstruasi
• Desidualisasi implan
endometriosis
• Apoptosis endometrium eutopik
(wanita endometriosis)

Conchrane (2009)  6bln PKK dan GnRH analog sama efektifnya untuk disminorea (OR
0.48, IK 95% 0.08-2.90), nyeri tdk terkait menstruasi (OR 0.93, IK 95% 0.25-3.53) dan
dispareunia (OR 4.87, IK 95% 0.96-24.65)
Hiferi, 2017
Progestin
• Secara fisiologis progestin
menghambat estrogen
• Progesteron
(medroxynprogesterone
acetate, dydrogesterone, dll),C-
19 nortestosteron
(norethisterone, lynestrenol,
desogestrel, dll)
• Progestin menekan pelepasan
gonadotropin  situasi
anovulasi (estogren perifer dan
progestin )

• Progestin menekan inflamasi intra peritonial  menghilangkan nyeri. Selain itu

progestin menurunkan aktifitas dan jumlah makrofag di kavum douglasi
• Turunan 19-nortestosteron menghambat enzim aromatase dan ekspresi COX-2 serta
produk PGE 2 di sel endometriosis
Aktifitas Farmakologis Progestin
Synthetic Progestins Impacts
(COCs)
anti E Suppress anti Androgenic effect
Gonadotropin Mineralocorticoid

Endometrium Ovulation  Sodium & Water Metabo Skin

retention  lisme

Suppress
(Hyper) proliferation Blood Pressure • Lipid • Acne
& B.W  • Etc
• Carbohydrate
Menstrual
Flow 
Important in

• Long term therapy

• Elderly women
Dienogest (Progestin dengan Aktifitas selektif 19
nortestosteron

• Dienogest memberikan efek lokal pada jaringan endometrium

dan memiliki efek andogenik rendah serta efek anti andogenik
yang menguntungkan sehingga efek perubahan kadar lemak dan
karbohidrat minimal
• Dienogest mengurangi nyeri pelvis dan nyeri haid dengan dosis
2mg/hari
• Penggunaan dienogest jangka panjang ≥ 36bln efektif mencegah
rekurensi nyeri haid minimal selama 3bln (penelitian multicenter
2015)
Hiferi, 2017
Terapi Depot Progestin
Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) dipergunakan
untuk menghilangkan nyeri pada endometriosis. Terapi ini
tidak dianjurkan pada mereka yang masih menginginkan
kehamilan

Interuterine Progestine – Releasing System

Levonorgestrel (LNG)/LNG-IUS menyebabkan endometrium
atropi dan amenorea, 60% pasien tanpa hambatan ovulasi.
LNG-IUS bermanfaat untuk mengurangi nyeri
Agonis GnRH
• GnRH analogue terdiri dari
agonist dan antagonist 
bekerja langsung pada
pituitari – hipotalamus
• Agonis GnRH banyak
digunakan pada terapi
endometriosis
• Agonis GnRH memberi
pajanan ke hipotalamus 
down regulation reseptor
GnRH  hipogonadotropin
hipogonadisme  pengaruh
pada lesi endometriosis,
cegah lesi baru dan terjadi
amenorea
• Apoptosis susukan
endometriosis meningkat,
VEGF menurun
Hiferi, 2017
Danazol

• Merupakan androgen
sintetik dan derivat 17α-
ethynyl testosteron bekerja
menekan HPO  amenorea
• Proliferasi endometrium
dicegah dengan mengikat
reseptor androgen dan
progesteron pada
endometrium dan inplan
endometriosis
Hiferi, 2017
Aromatase Inhibitor
• Estrogen lokal dari lesi
endometriosis berhubungan
dengan ekspresi enzim
aromatase sitokrom P450
• Kadar mRNA aromatase
meningkatditemukan pada
lesi endometriosis
• Aromatase inhibitor menjadi
pilihan potensial untuk
endometriosis
• Efek sampingan juga ringan
seperti nyeri kepala ringan,
nyeri sendi, mual, serta diare
Hiferi, 2017
Terapi Non
Hormonal
Anti Prostaglandin

• Peningkatan kadan
prostaglandin dicairan
peritonium dan lesi
endometriosis maka obat anti
inflamasi non steroid banyak
digunakan untuk nyeri
endometriosis

(Nonsteroidal anti-inflammatory
drugs)

Hiferi, 2017
Terapi Bedah Pada
Endometriosis
 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada
(SOGC) 2010  Indikasi Bedah
• Pasien dengan nyeri panggul
- Nyeri hebat dengan gangguan fungsi dan penurunan kualitas
hidup
- Gangguan pada adneksa yang bersifat akut (torsi, kista
pecah, disfungsi usus dan kandung kemih
- Kegagalan terapi medikamentosa

• Pasien dengan keluhan benjolan pada perut bawah

- Pasien dengan nyeri panggul dengan masa diperut bawah
- Pasien dengan infertilitas dengan faktor terkait nyeri atau
masa pelvis
Macam-Macam Endometriosis
Bedah Konservatif
 Laparoskopi Operatif

Pada Implant
Peritonial

Koagulasi dengan unipolar Ringer’s lactate atau saline Pada implant endometriotik
atau bipolar electrosurgary, solution disuntikkan supaya yang besar sebaiknya
vaporized dengan laser lesinya terangkat untuk dilakukan coagulation atau
application atau dieksisi. mencegah lesi itu dari jaringan vaporization
Hydrodissection dipergunakan dibawahnya (ureter, kandung
implan endometriotik daerah kemih, pembuluh darah besar)
ureter pembuluh darah besar.
 Macam Teknik Operasi Laparoskopi pada
Kisektomi

Kistektomi Teknik 2 Teknik

Operasi Ablasi
Ovarium Langkah kombinasi

1.1. Sesudah adhesiolisis

Adhesiolisis ---1.
supaya dari ovarium,
ovarium
1.Eksisi ini3-4
mudah
dan ablasi
Prosedur mm daribersamaan
digerakkan
dikerjakan
dipergunakan kistapada
dieksisi
endometrioma diatas 6 cm.
2. dan cairan
Kortek yang berwarna
dipegang 2.dengan coklat diaspirasi,
forceps
Endometrioma
Dilakukan yang besar
pengosongan kista dibuka, dicuci
dieksisikista
cairan kemudian dibukadengan
dan diirigasi kistanya dan
saline
3. dan diirigasi.
Insisi dilakukan pada permukaan
dicuci. juga antimesenteric
Kemudian
solution, dipisahkan
dilakukan sejauh
dinding
biopsi mungkin
untukkista dengan
dikonfirmasi dari hilus ovarium
jaringan
diagnostiknya
2. Sesudah dicuci laser,
mempergunakan dinding
2.dengan sebelah
gunting,
traksi
Selanjutnya atau dalam
unipolar
bimanuel
selama 12 diawasi
secaraneedle untuk---
hook
berlawanan
minggu diberi insisimempergunakan
dengan
GnRH diperlebar
agonist dengan
tujuannyadua
dikonfirmasi endometrioma
gunting dan hydrodissection untukuntuk
grasping danmemisahkan
forceps ---kemungkinan
mengecilkan kista.dinding
dinding kista adanya
kista daridari
distripping
Menurut stroma
pengamatan ovarium
jaringan
mengecilovarium.
50% dari
4. keganasan
Bila cairan kista3.keluar dilakukan
Bilamana
sebelumnya. saatirigasi pada
tidakcavum
stripping
Bila menjadi peritonii
menggunakan untuk
jelas mengaspirasi
tidak GnRH agonist tidakseluruh
perbedaannya maka
akan
3. Dinding kistaberwarna
cairan yang dirusak dengan
coklat bipolar coagulation
terjadikehitaman
prosedur dihentikan
pengurangan danbesarnya atau kista
sisa dinding
kista laseryang tertinggal dibipolar atau
5. vaporization
Kista kemudian dengan 3.Co2
dilakukan laser,
dilaser
Sesudah power
dekompresi setting
tiga bulan dengan 40 W suction
dilakukan drainage dan
laparoskopi dicuci.
lagi dan Dinding
ternyata kista
dinding
diamati untuk melihat
4. Pada ada
kistakelainan
teknik
menipis,atau kista
stripping tidakinimengecil
sebaiknya danterambil 80-90%dan
epitel atropi dinding kista
memutih.
6. Dilakukan pemisahan antara
sisanya
Langkah dinding
dibipolar
ini bisakista
koagulasidan atau
dilanjutkanjaringan ovarium
Co2 laser
dengan untuk
langkah dengan grasping jaringan
melumpuhkan
ketiga. forceps
(disebut teknik stripping). Perdarahan
kista yang dirawat dengan bipolar forceps
tersisa (10-20%)
7. Bila volume kista 5. ituSesudah
besar maka dipergunakan
prosedur ini tidak endobag untuk mengeluarkan.
perlu dilakukan penjahitan
8. Ovarium yang tersisa kadang tidak perlu dijahit
Hiferi, 2017
Bedah Definitif
Total Histerektomi dan Ooforektomi
(Laparoskopi Operatif atau Laparotomi Operatif)

• Bedah ini dilakukan bila bedah konservatif dan

pengobatan medikamentosa tidak berhasil
• Pasien tidak menginginkan kehamilan dikemudian
hari
Prosedur Bedah
Tambahan
 LUNA
(Laparoscopic Uterine Nerve Ablation)
Luna Pada Laparoskopi
• Melakukan ablasi atau eksisi sekitar 1,5 – 2cm bagian
ligamentum sakrouterina di inerfasi servik
• Dengan pembedahan ini diharapkan terputusnya
saraf sensoris sehingga nyeri akan berkurang

Hiferi, 2017
 Laparoskopi Pre-Sacral Neurektomy

Pre-Sacral Neurektomy pada Laparoskopi

• Saraf pre-sacral bagian retroperitonial superior dari
pleksus hipogastrika dibawah bifurkasio aorta ± 3-4
cm arah sakrum
• Tindakan ini melakukan eksisi jaringan saraf antara
peritonium dan periosteum sebanyak 2 cm
• Teknik ini memutuskan saraf sensoris lebih banyak
dari LUNA
Hiferi, 2017
 Laparoskopi Eksisi Lesi Endometriosis
Susukan Dalam

Eksisi Lesi Endometriosis Susukan Dalam

• Didefinisikan sebagai masa padat yang terletak lebih
dari 5 mm didalam peritonium
• Lokasi : Ligamentum sakrouterina, dinding pelvis,
septumrekto vagina,vagina, usus, kandung kemih dan
ureter
Hiferi, 2017
 Tata Laksana Pasca
Bedah Endometriosis
Terapi Hormonal Jangka Pendek

Hiferi, 2017

Terapi Hormonal Jangka Panjang

Hiferi, 2017
 Konsensus Ingin Punya Anak
Hiferi
2013 Laparaskopi

Stadium 1-2 Stadium 3-4

Ablasi Ablasi, restorasi

Pertimbangan untuk
< 35 ≥ 35 melakukan pemeriksaan
cadangan ovarium
Tunggu Cek cadangan
3bulan ovarium
( FSH,E2,AMH, GnRHa 3 siklus
AFC)
Stimulasi
+ IIU (3X) FIV
Jika baik FIV

Jika gagal - Jika tidak Stimulasi sedang

FIV baik Siklus natural
 Nyeri • Nyeri haid menggangu
aktivitas
• Nyeri sanggama
Anamnesis • Nyeri panggul kronik
Pemeriksaan (siklik 6 bulan ; asiklik,
seperti Pemeriksaan Fisik 3 bulan )
dimuka • Riwayat endometriosis
Penanganan dalam keluarga

Belum Menikah/ • Menikah Perimenopause

Remaja • Belum ingin anak

• Colok dubur : • Periksa dalam • MRI (Bila Perlu)

- fixed uterus • USG Abdomen/transvaginal
- nodul sakrouterina
/septum rektovagina
- massa kistik
• USG
Massa (-) Massa (+)
(Endometrioma
• Colok dubur : • Periksa dalam • MRI (Bila Perlu)
- fixed uterus • USG Abdomen/transvaginal
- nodul sakrouterina
/septum rektovagina
- massa kistik
Massa (-) Massa (+)
• USG

Terapi Terapi bedah

kons/radikal (HT
empirik + SOB), TH (E+P)
Massa (-) Kista (Endometrioma)

NSAID empirik
Terapi Kista < 4 Kista > 4 1 hari
empirik cm cm menjelang haid
Bedah
Terapi radikal
NSAID empirik 1 hari GnRHa
bedah plus HRT
menjelang haid s/d hari 5 empirik 1
konservatif siklus
GnRHa empirik 1
siklus
Nyeri hilang

Nyeri hilang Progestogen 3

bulan Gagal
PKK 3 bulan kontinyu
Atau
Progesteron 3 bulan

Gagal

Laparaskopi, biopsi &

Ablasi/Reseksi
Endometriosis

Mikroskopis (+) / Histologi (+)

PKK kontinyu KETERANGAN :

•PKK = Pil Kontrasepsi Kombinasi
• TH = Terapi Hormon
Nyeri positif

< 18 tahun > 18 tahun

PKK GnRHa + Add back Klinik nyeri
Gagal
kontinyu therapy
3-6 bulan
 Algoritma Penanganan Nyeri Haid pada Endometriosis
Konsensus Nyeri

Hiferi
• Pemeriksaan fisik
2017 • Pemeriksaan penunjang

Dengan Tanpa
Infertilitas Infertilitas

Masuk algoritma infertilitas Disertai massa Tanpa massa

dengan endometriosis adneksa adneksa

Tidak ada keinginan Terdapat keinginan Terapi lini pertama :

punya anak punya anak Progestin
Alternatif lini pertama :
- Pil kontrasepsi kombinasi
- NSAID
 Tata laksana bedah Nyeri tidak Evaluasi 3
dilanjutkan terapi lini kedua berkurang bulan

Nyeri
Kistektomi (bila ada Radical surgery :
berkurang
endometrioma) HTSOB

Eksisi/ablasi: Terapi lini kedua : teruskan

Lesi endometrioma: Tata laksana - GnRH agonis
- Superfisial bedah - LNG – IUS
- DIE - DMPA
- Danazol Minimal 8-14
bulan
TERIMAKASIH