Anda di halaman 1dari 30

Asuhan Keperawatan

Klien dengan
Pneumothorax

Sintia Nofriska
G1B217032
Pengkajian Kasus Keperawatan
• Tanggal Masuk : 13 maret 2018
• Tanggal Pengkajian : 19 maret 2018
• No RM : 880346
1. Identitas Klien
Identitas Klien
Nama : Tn. R
Usia : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Wiraswasta
Golongan Darah :-
Alamat : Tanjung Pinang RT 33 No 38
2. Identitas Penanggung
Identitas Penanggung jawab
jawab
Nama :Ny E
Usia : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Golongan Darah: -
Alamat : Tanjung pinang RT 33 no 38
3. Keluhan utama
Keluhan Utama
a. Keluhan utama saat masuk RS
Klien merupakan rujukan dari rumah sakit DKT Kota jambi,
dengan diagnosa medis pneumotorax + susp TB paru dengan
keluhan sesak napas, batuk lama 2bulan, serta nyeri didada
kanan, klien terpasang WSD saat di RS DKT 1 hari sebelum dirujuk
Ke RSUD Raden Mattaher.
b. Keluhan utama saat pengkajian
sesak napas kadang-kadang, nyeri dada kanan yang
terpasang WSD
4. Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sesak napas kadang kadang (terpasang O2 kanul nassal,
nyeri pada dada kanan, skala nyeri 4, nyeri saat beraktivitas,
durasi 5-10 menit, nyeri tekan pada ICS 7-8, klien tampak gelisah
b. Riwayat Kesehatan dahulu
Memiliki Riwayat OAT 6 bulan tuntas, 2 tahun yang lalu
dengan dosis 3 butir/hari.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu klien pernah menderita Tb Paru
Genogram
Genogram

Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
pasien
P
Diagnosa
5. Diagnosa medis:Medis
Pneumotorax
Tanda-tanda
6. Tanda-tanda vital Vital
TD : 120/80 mmHg
N : 114 x/menit
RR : 25 x/menit
S : 36,7’C

Pengakian fungsi kesehatan gordon


a. Pola persepsi kesehatan atau penanganan kesehatan
Penanganan kesehatan Ke puskesmas Terdekat, merokok 2 bungkus/hari.
b. Pola nutrisi metabolik
Dirumah : makan 3 kali sehari, sarapa n pagi mie/nasi goreng serta makan siang dan malam makan
nasi+ lauk+sayur, klien sedikit minum air putih 1 liter/hari, kopi 3-5 gelas/hari.
Dirumah Sakit :Sarapan pagi (Roti) , makan siang dan malam (makanan dari rumah sakit ) minum air
putih 1000 ml/hari.
c. Pola eliminasi
Dirumah : BAK normal 6-8 x/hari , jumlah urin 1000-1200 ml/hari warna kuning kuning, bau
amoniak, BAB 1-2 x/hari pada pagi dan malam hari.
Dirumah sakit : Terpasang kateter urine 1500 ml/hari. Warna kuning muda, bau amoniak, BAK 1x/3.
d. Pola istirahat/tidur
Dirumah : tidur dari pukul 22.00-06.00, menonton TV saat pulang
bekerja.
Rumah sakit : tidak bisa nyenyak tidur pada malam hari (6 Jam) tidur
siang 3 jam.
f. Pola aktivitas dan latihan
Dirumah : Bekerja dibengkel sebagai karyawan bengkel, bekerja : 08.00-
17.00 wib, saat dirumah klien membantu pekerjaan rumah seperti
bertukang dll. menonton TV pada malam hari, tidak pernah melakukan
olahraga.
Dirumah Sakit : badrest di tempat tidur, klian hanya mampu duduk dan
berbaring.
g. Pola persepsi diri/konsep diri
Tipe orang yang terbuka dan mandiri, klien sering menawarkan
makanan kepada teman sekamar ataupun dengan perawat.
h. Pola peran/hubungan
Tinggal bersama istri dan ke-4 anaknya.
i. Pola seksualitas/Reproduksi
memiliki 4 orang anak, anak pertama kelas 3 SMP, anak kedua
kelas 6 SD, anak ketiga kelas 3 SD, anak terakhir 2,5 tahun.
j. Pola koping/Toleransi stress
Saat ada masalah, klien selalu menceritakan kepada istri klien untuk
mencari solusi bersama-sama, jika tidak mampu diselesaikan, maka
klien melibatkan saudara dan teman terdekat untuk menyelesaikannya.
k. Pola Nilai/Kepercayaan
tidak ada kepercayaan tentang hal hal tertentu mengenai kesehatan di
dalam kepercayaan keluarga Tn R. Beliau hanya percaya kepada
tindakan medis untuk kesembuhan klian.
8. Pemeriksaan Risiko dekubitus
-
Pemeriksaan Fisik
1. Mata
Mata simetris, tidak ada edema di kelopak mata, tidak ada peradangan,
tidak ada luka, tidak ada benjolan, bulu mata tidak rontok, warna hitam, konjungtiva
ikhterik, sklera anemis refleks pupil normal, kornea tidak keruh.
2. Hidung
Tidak ada bembengkakan tulang hidung, tidak ada perdarahan, tidak ada
pembengkakan.
3. Mulut
Mukosa mulut lembab, bibir tidak pecah-pecah, bibir simetris, tidak ada
bercak putih pada gusi, lidah kotor, gigi kotor, pergerakan lidah normal, tidak ada
refleks muntah.
4. Telinga
bentuk telinga simetris, tidak ada peradangan, tidak ada penumpukan
serumen, tidak ada perdarahan, daun telinga normal.
5. Kepala
Bentuk kepala simetris, bentuk wajah simetris, tidak ada pembengkakan
dikepala, rambut berwarna hitam, ikal, tidak ada luka dikepala. Tidak ada nyeri
tekan, kelenjar parotis tidak teraba.
6. Leher
(inspeksi) Bentuk leher simetris, tidak ada peradangan, tidak ada jaringan
parut.
(Palpasi) Tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Paru
Inspeksi : pola napas tidak teratur, terpasang WSD pada dada kanan,
menggunakan otot bantu pernapasan, gerakan dada tidak sama waktu
bernapas. Tahap ekspirasi tidaks sama dengan inspirasi.
Perkusi : hipersonor
Palpasi : Adanya nyeri tekan, terasa lapuk lapuk
Auskultrasi : suara napas menurun, RR 25 x/menit, Wheezing.
8. Jantung
Inspeksi : bentuk thorak normal, tidak ada pelebaran IC
Perkusi : dinding thorak teraba kuat
Palpasi : pekak pada daerah jantung
Auskultrasi : B1 dan B2 ruguler, gallop (-), murmur (-), N: 114 X/menit,
irama teratur
9. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak ada massa atau benjolan,
simetris, tidak ada jaringan parut, tidak ada bekas operasi.
Palpasi : Perabaan lunak, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,
hepar tidak teraba, ginjal tidk teraba, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : hepar (pekak), abdomen (timpani)
Auskultrasi : bising usus 18x/m

10. Punggung dan tulang belakang


Tidak terlihat kelainan pada tulang belakang, tidak ada fracture, tidak
ada lesi tidak ada nyeri tekan
11. Ekstremitas
Kekuatan otot 5 5
5 5 tidak ada gangguan ekstremitas
12. Kulit/ integumen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, warna kulit
sawo matang, tidak ada bekas luka operasi.
Palpasi : turgor kulit baik, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan,
penyebaran rambut kulit merata, rambut berwarna hitam.
13. Fungsi Neurologis
GCS : 15 (Compos mentis) respon Mmembuka mata (4) respon
verbal (5) respon motorik (6).
14. Fungsi pendengaran /penghidu/tenggorokan
Klien mampu mengidentifikasi bau bauan dengan mata tertutup
Mampu mendengar detik arloji sejauh 30 cm
Pola bicara baik, tidak ada nyeri pada daerah tonsil, mampu
menelan.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Kimia Darah : (14/03/2018) Normal
SGOT 26 U/L < 40 U/L
SGPT 24 U/L <41 U/L
Terapi Obat
• LUFD : RI + Amlodipin
• INJ Ceftriaxone 1 x 25 gr
• Keterolac 3x1 (drip infus)
• Sanadryl Syrup 3x1
Analisa Data
Symptoms Etiology Problem
Ds: Pneumotorak Ketidak efektifan Pola
1. Klien mengeluh sesak Napas
napas kadang kadang Akumulasi udara dalam
2. Klien mengatakan cavum pleura
kadang kadang batuk
Do:
1. Dispnea Ekspansi paru
2. Tahap Ekspirasi lebih
lama dari pada
inspirasi Ketidakefektifan pola
3. Irama Nafas tidak napas
teratur
4. Hasil rotgen :
avascular, collap paru
kanan
5. Terpsang WSD dada
kanan
6. Menggunakan otot
bantu pernapasan
Symtoms Etiology Problem
Ds: Pemasangan WSD Nyeri akut
1. Klien mengatakan nyeri
pada dada kanan yang Torakdrains bergeser
terpasang WSD
2. Klien mengatakan nyeri Merangsang reseptor nyeri
saat aktivitas pada ferifer kulit
Ds:
1. Skala nyeri 4 Nyeri akut
2. Lama nyeri 5-10 menit
3. Terjadi saat bergerak
4. Tampak gelisah
5. Nyeri tekan pada
daerah ICS 7-8
Ds : - Pemasangan WSD Resiko infeksi
Do:
1. Terpasang Wsd pada Tepasangnya benda asing
dada kanan dalam tubuh
2. Klien tampak sering
memegang daerah Kontinuitas Jaringan
terpasang WSD
Resiko infeksi
ASKEP
Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi
Ketidakef Pola napas efektif 1. Pertahankan posisi nyaman dengan
ektifan KH: meninggikan kepala tempat tidur
pola 1. irama, frekuensi, 2. Menjelaskan pada klien tentang
napas b.d dan kedalaman etiologi / faktor pencetus adanya
ekspansi pernapasan berada sesak/kolaps paru
parau, dalam batas normal 3. Ajarkan klien untuk bernapas lebih
akumulasi 2. RR: 16-24 x/menit lambat dan dalam
udara 3. Pola pernapasan 4. Perhatikan alat bullow drainase
dalam normal, tidak berfungsi baik, cek setiap 1-2 jam
cavum menggunakan otot 5. Observasi fungsi pernapasan
pleura bantu pernapasan frekuensi
6. Kolaborasi pemberian antibiotik, O2,
konsul phototoraks
Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi
Nyeri Akut Nyeri berkurang 1. Kaji nyeri secarara komprehensif
b. Kh: 2. Berikan kesempatan waktu istirahat bila
Pemasang 1. Nyeri berkurang terasa nyeri dan berikan posisi yang
an WSD 2. Skala nyeri 1-3 nyaman
3. Klien tidak tampak 3. Observasi respon motorik verbal klien 30
meringai menit setelah pemberian obat analgetik
4. Tidak ada nyeri 4. Kolaborasi pemberian analgetik
tekan pada daerah
ICS 7-8
5. Klien tidak gelisah
Resiko Tidak Terjadi infeksi 1. Rawat daerah yang terpasang WSD secara
Infeksi B.d KH: teratur
Terpasang 1. Tidak terjadi 2. Ajarkan keluarga teknik mencuci tangan
nya benda inflamasi pada yang benar
asing daerah yang 3. Ajarkan kepada keluarga dan klien tanda/
dalam terpasang WSD gejala infeksi dan melaporkan kepada
tubuh 2. Nyeri minimal perawat
3. Suhu tubuh norma l 4. Instruksikan pada klien agar tidak
memegang daerah terpasang WSD saat
tangan tidak bersih
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
Catatan Perkembangan
Ketidakefektifan pola napas b.d ekspansi paru, akumulasi udara dalam cavum pleura
Evaluasi-D1 Evaluasi-D2 Evaluasi-D3
S:Klien mengatakan nyaman S:Klien mengatakan nyaman
dengan kepala tempat tidur dengan kepala tempat tidur
ditinggikan ditinggikan
O: Meninggikan tempat tidur O: kepala tempat tidur stay
dengan bantuan perawat 60’
A : Masalah belum teratasi Keluarga mampu
P : Rencana dilanjutkan melakukan setting tempat
tidur secara mandiri
A : Masalah sudah teratasi
P : Rencana dihentikan

S: Klien mengatakan faham S: Klien mengatakan


tentang penyebab dari sesak mengetahui penyebab sesak
napas dirasakan yang dirasakan klien.
O: Keluarga dan klien tampak O: Keluarga dan klien
mengerti mampu menyebutkan
Keluarga mampu penyebab sesak napas
mendiskusikan baik,aktif A: Masalah sudah teratasi
Evaluasi-D1 Evaluasi-D2 Evaluasi-D3

S: Klien mengatakan S: Klien mengatakan


mengerti cara napas mampu melakukan napas
dalam setelah melihat dalam secara mandiri
perawat O: Klien mampu
mendemonstrasikan melakukan secara mandiri
O: Klien mampu Klien tampak melakukan
mempraktekkan sesuai latihan
bimbingan dari perawat A: Masalah sudah teratasi
A: Masalah belum teratasi P: Rencana dilanjutkan
P: Rencana dilanjutkan
S: Klien mengatakan S: Klien mengatakan S: Klien mengatakan
udaranya keluar jika batuk udaranya keluar saat udaranya keluar saat
O:sistem drainase selang batuk batuk dan duduk,
diperban agar selang O:udara tampak keluar ekspirasi
menetap saat batuk dan ekspirasi O:Udara (+)
A: Masalah belum teratasi Udara (+) Busa busa melampai
P: Rencana dilanjutkan Udara masih terasa tutup botol penampung
didada saat dipalpasi Udara masih terasa
Evaluasi-D1 Evaluasi-D2 Evaluasi-D3
S: klien mengatakan S: klien mengatakan kadang kadang S: klien mengatakan
kadang kadang merasa sesak jarang merasa sesak
merasa sesak O: menggunakan otot bantu O: menggunakan otot
O: menggunakan otot pernapasan, RR 15 x/menit bantu pernapasan, RR
bantu pernapasan, RR A: Masalah belum teratasi 18x/menit
16 x/menit P: Rencana Dilanjutkan A: Masalah belum
A: Masalah belum teratasi
teratasi P: Rencana
P: Rencana Dilanjutkan, dilakukan
Dilanjutkan pemantauan setiap
hari
S: Klien mengatakan S: Klien mengatakan mampu
nyaman jika sesak melakukan setting O2 secara S: Klien mengatakan
dipasang 02 mandiri. mampu memasang
O: O3 3L nasal canul O: O3 3L nasal canul O2 secara mandiri.
A: Masalah belum A: Masalah belum teratasi O: O3 3L nasal canul
teratasi P: Rencana dilanjutkan A: Masalah belum
P: Rencana teratasi
dilanjutkan P: Rencana
dilanjutkan, dilakukan
pemantauan setiap
Nyeri Akut b. Pemasangan WSD

Evaluasi-D1 Evaluasi-D2 Evaluasi-D3


S : - Klien mengatakan nyeri S : Klien mengatakan nyeri S : Klien mengatakan nyeri
pada daerah terpasang wsd berkurang pada dada kanan berkurang
yaitu dada kanan yang terpasang wsd O : - Skala nyeri 3
- Klien mengatakan nyeri O : - Skala nyeri 3 - Klien mampu meminimalisir
dirasakan saat bergerak - Klien mampu nyeri saat nyeri datang
O : - Skala nyeri 4 meminimalisir nyeri A : Masalah sudah teratasi
- Lama nyeri 5-10 menit - lama nyeri 5 menit P : Rencana dihentikan
- Nyeri tekan pada ics 7.8 jika bergerak
A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
P : Rencana dilanjutkan P : Rencana dilanjutkan

S : - Klien mengatakan nyeri . S : - Klien mengatakan


dirasakan saat bergerak dengan posisi semi fowler, nyeri
- Klien mengatakan nyeri mereda
hilang saat istirahat - Klien mengatakan nyeri
O : - klien tampak nyaman datang tiba-tiba
dengan istirahat O : Klien mengatakan
- Posisi semi fowler tampak lebih nyaman
sampai fowler A : Masalah sudah teratasi
- klien tampak rileks P : Rencana dihentikan
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana dilanjutkan
Evaluasi-D1 Evaluasi-D2 Evaluasi-D3
S : - Klien mengatakan lebih S : - Klien mengatakan nyeri
nyaman setelah diberikan berkurang
antibiotik - Klien merasa nyeri
- Klien mengatakan nyeri tidak terasa saat posisi semi
dada berkurang. Klien fowler
mampu duduk O : Klien mampu duduk
O : Keterolac drip lufd ringer secara mandiri
lactan 40 tpm A : Masalah sudah
A : Masalah belum teratasi teratasi
P : Rencana dilanjutkan P : Rencana dihentikan

S : Klien dan keluarga S:- Klien mengatakan jika S : Klien mengatakan mampu
mengerti terhadap analgetik infusnya habis, keluarga meminimalisir nyeri jika datang
yang diberikan kepada klien mengemukakan fungsi dari O : Keterolac dnp iupd RL
O : Keterolac drip drip lufd pemberian analgetik dilanjutkan sesuai order dokter
ringer lactan 40 tetes/menit - Klien tampak nyaman A : Masalah belum teratasi
A : Klien dan keluarga faham - Tidak mengeluh nyeri P : Rencana dilanjutkan dengan
terhadap obat yang A : Masalah belum memantau analgetik dan respon
diberikan dan mampu teratasi analgetik terhadap klien
berdiskusi dengan baik P : Rencana dilanjutkan
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana dilanjutkan
Resiko Infeksi B.d Terpasangnya benda asing dalam tubuh
Evaluasi-D1 Evaluasi-D2 Evaluasi-D3
S: klien mengatakan cemas jika secara S : Klien mengatakan selang S : - Klien mengatakan solasiban
tidak sadar, selang WSD terangkat tidak pas dan membuat klien kassa tidak kuat
atau keluar dari botol penampung. tidak nyaman - Klien tidak ada keluhan
O: melakukan fungsi yang kuat pada O : Klien tampak nyaman saat O : - Kassa bersih
selang drainage dan bibir botol agar sedang di perbaiki dan perban - Solasiban Kuat
tidak goyang dan lepas. di ganti (asistensi dokter) - Tidak lembab
Klien tampak tidak cemas A : Masalah belum teratasi - Tidak keluar
Tidak lembab , lukas tusukan tampak P : Rencana dilanjutkan A : Masalah belum teratasi
A : masalah belum teratasi P : Rencana dilanjutkan
P: rencana dilanjutkan (Merawat dan memantau
daerah terpasang WSD setiap
hari)

S : Keluarga mengatakan bisa mencuci S : Keluarga mengatakan bisa


tangan dengan handshop atau mencuci tangan dengan teknik
handsub 6 langkah mencuci tangan
Q : Klien mengatakan pernah di O : - Keluarga mampu
ajarkan cuci tangan oleh perawat mempraktekan secara mandiri
melakukan teknik mencuci tangan - Keluarga mampu
O : - Keluarga lupa 6 langkah mencuci mengajarkan cara mencuci
tangan tangan ke keluarganya yang
- Keluarga memperhatikan lain saat mengunjungi
perawat melakukan teknik mencuci Klien
tangan A : Masalah sudah teratasi
A : Masalah belum teratasi P : Rencana dihentikan
Evaluasi-D1 Evaluasi-D2 Evaluasi-D3
S : Keluarga mengatakan S : Klien mengatakan tidak S:-
mengerti tanda-tanda ada tanda-tanda inveksi O : - shu 36,9 ◦C
infeksi yang dijelaskan O : - suhu 3,71 ◦C - Tidak ada tanda-tanda
perawat - tidak ada tanda-tanda infeksi
Q : Tidak ada tanda tanda inveksi A : Masalah sudah teratasi
infeksi A: Masalah sudah teratasi P : Rencana dihentikan
A : Masalah belum teratasi P: Rencana Dihentikan
P : Rencana dilanjutkan

S : - Klien mengatakan gatal S : Klien mengatakan tidak


pada daerah luka insisi memegang daerah yang
- Klien merasa risih terpasang WSD
dengan selang WSD yang O : Keluarga menginginkan
terpasang di dada klien klien agar tidak memegang
O : Menginstruksikan pada daerah terpasang WSD
keluarga/klien untuk A : Masalah sudah diatasi
memberi tahu jika terjadi P : Rencana sudah
ketidaknyamanan dihentikan
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana dilanjutkan
Evaluasi-D1 Evaluasi-D2 Evaluasi-D3
S : Klien mengeluh S : Klien mengatakan S : - Klien mengatakan
pusing saat setelah pusing dan berkeringan pusing
dilakukan injeksi pada malam hari - Klien merespon
O : - Injeksi cefriakon IV Q : - Injeksi cefriaxon IC tidak perih saat
29 x 1 2g x 1 dimasukan obat
- Klien tampak pusing - Menjelaskan bahwa O : Injeksi sefriaton IV 29
- Menjelaskan pusing, hal tersebut efek x1
sakit kepala, , muntah, samping dari obat A : Masalah belum
berkeringat merupakan A : Masalah belum teratasi
efek sampuing dari obat. teratasi P : Rencana dilanjutkan
A : Masalah belum P : Rencana dilanjutkan
teratasi
P : Rencana dilanjutkan
Terima Kasih