Anda di halaman 1dari 38

Laporan kasus

dr. R.Rr. Steffanie Widiyanti

Pembimbing : dr. Diah Sulistyowati


Identitas Pasien

 Nama : Anak D
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal lahir : 17 Agustus 2017
 Umur : 5 bulan
 Ayah : Tn.H
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Buruh lepas
 Alamat : Curug masjid 7 RW 3
 No rekam medis : 4528
Status antopometri

 BB : 8,8 kg
 PB : 69 cm
 Status gizi
• BB/U : Gizi baik ( -2 SD s/d +2 SD)
• PB/U : Normal ( ≥ -2 SD)
• BB/PB : Normal ( -2 SD s/d +2 SD)
Riwayat Penyakit Sekarang

 Dilakukan alloanamnesa terhadap ibu


• Tempat : Puskesmas Cibeber
• Tanggal : 19 Januari 2018

KELUHAN UTAMA
 Batuk pilek 2 hari
Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien anak perempuan umur 5 bulan, dibawa oleh ibunya


dengan keluhan batuk dan pilek sejak 2 hari SMRS
 Batuk disertai dahak, dahak kental, warna putih jernih. Darah
disangkal
 Disertai demam 1 hari SMRS, terus menerus, tidak diukur dengan
termometer. Sudah diberikan obat warung dan turun
 Selaput putih di mulut 3 hari SMRS, tidak berdarah.
 Intake ASI baik walaupun sedikit berkurang.
 Kejang disangkal, sesak disangkal, nyeri saat menelan disangkal,
mencret disangkal, mual muntah disangkal, BAK dan BAB normal
 Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada penyakit sama sebelumnya

 Riwayat penyakit keluarga


Riwayat penyakit serupa di keluarga disangkal. Tidak ada batuk lama di keluarga.

 Riwayat kehamilan dan persalinan


• Prenatal : Saat hamil ibu sering memeriksakan diri ke bidan dan mendapat
imunisasi TT 1x, vitamin dan penambah darah. HIV negatif.

• Riwayat persalinan : Anak D lahir dengan berat badan 2900 gram dan
panjang badan 48 cm lahir dengan normal di rumah bersalin dengan umur
kehamilan 9 bulan
• Postnatal : Tidak ada kelainan pada An. D setelah kelahiran, anggota
tubuh lengkap, anus ada, genitalia ada.

 Riwayat imunisasi
Sudah mendapat Hep B, polio, BCG, DTP

 Riwayat alergi
Disangkal.

 Riwayat gizi
ASI eksklusif hingga sekarang, diberikan tiap kali menangis kira-kira 8-10x/hari,
lama menyusui 10 menit, bergantian payudara kanan dan kiri, sesudah disusui
anak tertidur.
Riwayat tumbuh kembang
 Motorik kasar
Umur 3 bulan bisa mengangkat kepala, umur 4 bulan bisa tengkurap kepala tegak

 Bahasa
Umur 2,5 bulan bersuara “aah/ooh”

 Motorik halus
Memegang benda umur 3,5 bulan

 Personal sosial
Tersenyum umur 1 bulan
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia.
Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : tampak sakit sedang


 Kesadaran : compos mentis

 Tanda-tanda vital
• Denyut nadi : 120 kali per menit
• Laju nafas : 56 kali per menit
• Suhu tubuh : 36.8 celcius
• Saturasi O2 : 96 %
Status Interna

 Kepala : normocephal, distribusi merata, warna hitam, tidak mudah


dicabut
 Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-
 Telinga : TM intak +/+, sekret -/-, edem -/-
 Hidung : napas cuping hidung -/-, sekret +/+
 Mulut : pseudomembran (+) warna putih pada palatum dan dorsum lidah,
serta pada mukosa bukal, dapat dikerok, meninggalkan bekas yang
eritem.
 Faring : tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tidak hiperemis, eksudat (-)
 Leher : KGB tidak teraba pembesaran
 Extremitis : capillary refill time < 2 detik
Thoraks
 Thoraks : bentuk normochest, retraksi (-/-)

Paru

Inspeksi : pergerakan dada simetris, tarikan dinding dada,

Palpasi : stem fremitus paru kanan = kiri

Perkusi : sonor paru kiri = kanan

Auskultasi : Sp. Bronkovesikuler kasar, rhonki +/+ basah halus, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak teraba

Perkusi : batas jantung kanan pada SIC IV Linea parasternalis Dextra, batas jantung kiri pada
SIC IV Linea Mid Clavicularis sinistra

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)


Usulan Pemeriksaan

 Darah lengkap
 Rontgen thoraks PA
 Sputum gram stain , culture
 Kultur darah
 Pemeriksaan mikologi – swab – KOH
 Status HIV ibu dan anak
Resume

 Pasien anak perempuan umur 5 bulan datang dibawa oleh ibunya


karena batuk dan pilek selama 2 hari SMRS. Batuk berdahak warna
putih jernih sulit keluar. Keluhan juga disertai demam 1 hari SMRS.
Ibu juga mengeluhkan ada selaput putih di mulut 3 hari SMRS.

 Pada pemeriksaan fisik ditemukan pseudomembran di mulut,


dapat dikerok, meninggalkan bekas yang eritem. Pada
pemeriksaan paru, tidak didapatkan retraksi namun didapatkan
rhonki +/+.
Diagnosis Banding

 Viral pneumonia
 Bronchiolitis
 Bronchitis
 Reactive airway disease
 Foreign body aspiration
Penatalaksanaan

 Medikamentosa
• Amoksisilin syrup 2 x 1 sendok takar (3 hari)
• Nystatin suspensi oral 5mL (500,000 Unit), 3 x sehari
• Multivitamin sirup
• Paracetamol syr
• GG ¼ tab
 Non medikamentosa
• Edukasi ibu menjaga kebersihan mulut
Prognosis

 Quo ad vitam : Dubia ad bonam


 Quo ad functionam : Bonam
 Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam
PNEUMONIA

 Infeksi saluran pernapasan bagian bawah yang mengenai parenkim paru,


yang dapat disebabkan baik oleh bakteri, virus, jamur maupun benda
asing lainnya.

 Etiologi
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Staphylococcus aureus
• GBS (neonatal)
• Virus
Pneumonia

 WHO merekomendasikan penggunaan peningkatan frekuensi napas dan retraksi subkosta untuk
mengklasifikasikan bronkopneumonia di negara berkembang.

Bayi kurang dari 2 bulan

• Bronkopneumonia berat : napas cepat atau retraksi berat

• Bronkopneumonia sangat berat : tidak mau menetek, kejang, letargis bradipnea

Anak umur 2 bulan – 5 tahun

• Ringan : napas cepat

• Berat : retraksi

• Sangat berat : tidak dapat minum/makan, kejang, letargis


Kriteria Rawat Inap

Bayi Anak
 Saturasi O2 ≤ 92%, sianosis  Saturasi ≤ 92%, sianosis
 Frekuensi napas > 60 x/menit  Frekuensi napas >50x/menit
 Distres pernapasan, apnea  Distres pernapasan
intermittent, grunting
 Grunting
 Tidak mau minum/menetek
 Tanda dehidrasi
Menentukan penyakit sangat berat
pada anak berumur 2 bulan - <5tahun
TANDA Ada tanda bahaya:
• Tidak bisa minum
• Kejang
• Kesadaran menurun atau sukar
dibangunkan
• Stridor pada waktu anak tenang
• Gizi buruk
KLASIFIKASI PENYAKIT SANGAT BERAT
TINDAKAN • Kirim segera ke rumah sakit
• Beri satu dosis antibiotik
• Obati demam, jika ada
• Obati wheezing, jika ada
• Apabila rujukan tidak dapat
dilaksanakan lihat
PNEUMONIA BERAT PADA ANAK
BERUMUR 2 BULAN - <5 TAHUN
TANDA • Tarikan dinding dada bagian
bawah ke dalam (TDDK)
KLASIFIKASI PNEUMONIA BERAT
TINDAKAN • Rujuk segera ke rumah sakit
• Beri satu dosis antibiotik
• Obati demam, jika ada
• Obati wheezing, jika ada
• Apabila rujukan tidak dapat
dilaksanakan lihat
PNEUMONIA PADA ANAK BERUMUR 2
BULAN - <5 TAHUN
TANDA  Tidak ada tarikan dinding dada bagian
bawah ke dalam (TDDK)
 Adanya napas cepat:
• 50 x/menit atau lebih pada anak umur 2
- <12 bulan
• 40 x/menit atau lebih pada anak umur
12 bulan - <5 tahun
KLASIFIKASI PNEUMONIA
TINDAKAN • Nasihati ibunya untuk tindakan
perawatan di rumah
• Beri antibiotik selama 3 hari.
• Anjurkan ibu untuk kontrol 2 hari atau
lebih cepat bila keadaan anak
memburuk.
• Obati demam, jika ada
• Obati wheezing, jika ada
BATUK BUKAN PNEUMONIA PADA ANAK
BERUMUR 2 BULAN - <5TAHUN
TANDA  Tidak ada tarikan dinding dada
bagian bawah ke dalam
 Tidak ada napas cepat
• Kurang dari 50x/menit pada anak
umur 2 - <12 bulan
• Kurang dari 40x/menit pada anak
umur 12 bulan - <5 tahun
KLASIFIKASI BATUK BUKAN PNEUMONIA
TINDAKAN • Bila batuk > 3minggu, rujuk
• Nasihati ibunya untuk tindakan
perawatan di rumah
• Obati demam, jika ada
• Obati wheezing, jika ada
PEMBERIAN ANTIBIOTIK ORAL
ANTIBIOTIK PILIHAN PERTAMA : KOTRIMOKSAZOL
ANTIBIOTIK PILIHAN KEDUA : AMOKSISILIN
KOTRIMOKSAZOL AMOKSISILIN
Beri 2 kali sehari selama 3 hari Beri 2 kali sehari selama 3 hari
UMUR atau TABLET TABLET
BERAT DEWASA ANAK 20 SIRUP/5ml 40mg
BADAN KAPLET 500 SIRUP 125
80 MH mg Tmp. + Tmp. + 200 mg
mg mg/5ml
Tmp. + 400 100 mg Smz.
mg Smz. SMz.
2 - <4 2.5 ml
5 ml
BULAN 1/4 1 (0.5 sendok 1/4
(1 sendok takar)
4 - <6 Kg takar)
4 - <12
5 ml 10 ml
BULAN 1/2 2 1/2
(1 sendok takar) (2 sendok takar)
6 - <10 Kg
1 - <3 7.5 ml 12.5 ml
TAHUN 3/4 2.5 (1.5 sendok 2/3 (2.5 sendok
10 - <16 Kg takar) takar)
3 - <5 10 ml
15 ml
TAHUN 1 3 ( 2 sendok 3/4
(3 sendok takar)
16 - <19 Kg takar)
Antibiotik IM untuk Kelompok Umur 2 bulan -
<5 tahun
AMPISILIN
Dosis : 50 mg/kg/BB
GENTAMISIN
Tambahkan 4 ml
Dosis : 7.5 mg/kg BB/24
UMUR atau BERAT BADAN aquadest dalam 1 vial
jam
1000 mg sehingga
Sediaan 80 mg/2 ml
menjadi 1000 mg = 5 ml
atau 200 mg/ml
2 - < 4 BULAN 1.25 ml = 250 mg 1 ml = 40 mg
(4-6 Kg)
4 - < 9 BULAN 1.75 ml = 350 mg 1.25 ml = 50 mg
(6-<8 Kg)
9 - <12 BULAN 2.25 ml = 450 mg 1.75 ml = 70 mg
(8-<10 Kg)
1 - <3 TAHUN 3 ml = 600 mg 2.5 ml = 100 mg
(10 - <14 Kg)
3 - <5 TAHUN 3.75 ml = 750 mg 3 ml = 120 mg
(14-<19 Kg)
Antibiotik Oral Pra Rujukan untuk
Kelompok Umur <2 Bulan
KOTRIMOKSAZOL AMOKSISILIN
TABLET TABLET SIRUP/5ML KAPLET 500 SIRUP
UMUR DEWASA 80 ANAK 20 40 mg Tmp. mg 125mg/5ml
mg Tmp. + MG Tmp. + + 200 mg
400 mg Smz 100 mg Smz.
Smz.
2.5 ml (1/2
< 2 BULAN 1/8 1/2 1.25 ml 1/8 sendok
takar)
Candidiasis

 Kandidiasis oral adalah penyakit pada rongga mulut yang disebabkan


oleh Candida yang merupakan fungi yang paling sering menginfeksi tubuh
manusia.
 Kandidiasis oral dapat merupakan gambaran adanya penurunan
mekanisme pertahanan lokal dan sistemik, antara lain penurunan jumlah
sekresi saliva, penurunan imunitas seluler dan humoral, penyakit mukosa
lokal atau penggunaan antibiotik spektrum luas dan agen imunosupresif
 Prevalensi karier Candida, 18.5% pada anak-anal yang mengkonsumsi air
susu ibu (ASI), susu botol atau cairan manis lainnya.
 Pemeriksaan : KOH, agglutinin, ELISA, immunofluoroscence
Candidiasis

 Acute pseudomembranous candidiasis (thrush): The classic multiple white-


flecks on the tongue, buccal mucosa, and palate
 Chronic hyperplastic candidiasis: Thick white plaques on the buccal
mucosa and labial commissures
 Acute atrophic (erythematous) candidiasis: Erythematous patches on the
palate
 Chronic atrophic candidiasis (denture stomatitis): A form of erythematous
candidiasis, resulting from poorly fitted dentures causing a burning, sore
mouth
Candida
Tatalaksana

 Mild : nystatin suspension 4x sehari selama 1 -2 minggu


 Moderate to severe : 100 – 200 mg oral fluzonazole, 1 x sehari, untuk 1 -2
minggu
 Refractory to fluconazole : 200 mg itraconazole solution , dapat digunakan
hingga 4 minggu