Anda di halaman 1dari 47

Oleh : dr.

Wahyuridistia Marhenriyanto
Pembimbing : Dr. dr. Dovy Djanas, Sp.OG (K)
Pasien Suami
 Nama : Ny. X  Nama : Bp. Y
 Umur : 39 tahun  Umur : 32 tahun
 MR :  Pekerjaan : Wiraswasta
 Tanggal : 31 Juli 2018  Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga  Alamat : Padang
 Pendidikan : SMA
 Alamat : Padang
Keluhan Utama
 Seorang wanita usia 39 tahun datang ke KB IGD RSUP Dr. M.
Djamil Padang pada tanggal 31 Juli 2018 pukul 14.00 WIB
rujukan dari poliklinik fetomaternal dengan diagnosis
G3P1A1H1 gravid preterm 21-22 minggu + PEB + bekas SC
 Sebelumnya pasien dating ke poliklinik fetomaternal RSUP Dr. M.
Djamil Padang untuk memeriksakan kehamilannya. Pada
pemeriksaan didapatkan tekanan darah pasien 260/140 mmHg.
Pasien diberikan metildopa 500 mg dan nifedipine 10 mg kemudian
dipindahkan ke KB IGD untuk penanganan selanjutnya.
 Sakit kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-).
 Sakit perut menjalar ke ari-ari (-).
 Keluar lendir darah dari kemaluan (-).
 Keluar air-air banyak dari kemaluan (-).
 Keluar darah banyak dari kemaluan (-).
 Tidak haid sejak  4,5 bulan yang lalu.
 HPHT : lupa TP : sulit ditentukan
 Gerak janin dirasakan sejak 2 minggu yang lalu
 Tidak ada keluhan mual, muntah dan perdarahan saat awal kehamilan
 ANC teratur di bidan usia 1, 2 dan 3 bulan kehamilan. Ke Poliklinik
RSUP Dr. M Djamil usia kehamilan 4 bulan. Sudah ditemukan
kehamilan dengan tensi tinggi sejak usia kehamilan 4 bulan.
 Riwayat menstruasi : menarche usia 12 tahun, siklus irregular, 4-6 hari
menstruasi dengan 2-3 kali ganti duk/hari.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru, liver, ginjal, DM
dan alergi sebelumnya.
 Terdapat riwayat sakit PEB pada kehamilan sebelumnya,
tekanan darah kembali normal setelah melahirkan.

Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak terdapat penyakit keturunan, menular dan kejiwaan
pada keluarga.
Riwayat Pernikahan & Persalinan
 Menikah : 1x tahun 2011
 Riwayat kehamilan/keguguran/persalinan : 3/1/1
1. 2012, laki-laki, 2600 gr, cukup bulan, SC ai PEB, Dokter Obgin, hidup
2. 2016, abortus, kuretase
3. Sekarang

 Riwayat Kontrasepsi : (-)


 Riwayat Imunisasi : (-)
 Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Riwayat Pendidikan : SMA
 Riwayat Kebiasaan : Merokok (-), alcohol (-), obat terlarang (-)
KU Kes Tensi Nadi Nafas Suhu
Sdg CMC 260/140 115 24 36,7

 Urin : 100 cc sewaktu/ kuning gelap


 Berat badan sebelum hamil : 57 kg
 Berat badan setelah hamil : 66 kg
 Tinggi badan : 150 cm
 BMI : 25,33 (overweight)
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Leher : JVP 5-2 cmH2O, pembesaran kelenjar tiroid (-/-)
 Dada : Paru & Jantung dalam batas normal
 Ekstremitas : udem +/+, reflex patella normal

Abdomen
 Inspeksi : Perut tampak membesar sesuai kehamilan preterm 4 bulan, linea
mediana hiperpigmentasi (+), striae gravidarum (+), cicatrix
pfanenstiel
 Palpasi : Ballotement (+)
 Perkusi : Timpani
 Aukultasi : Peristaltik normal, DJJ 135-145x/mnt
Genitalia
 Inspeksi : V/U normal, PPV (-)
VT  (-)
Porsio posterior, tebal, kaku
Selaput ketuban sulit dinilai
Bagian terbawah janin sulit dinilai

 Bishop Skor = 0
 Janin hidup tunggal intrauterine  Plasenta berpimplantasi di fundus
grade I
 Aktivitas gerak janin baik
 Biometri
Kesan :
 BPD : 52,7 mm
Gravid 21-22 minggu sesuai biometri
 AC : 179,8 mm
Janin hidup
 FL : 35,6 mm
 EFW : 482 gr
 SDP : 3,33 cm
Parameter Hasil Normal

Haemoglobin 14,5 9,5-15,0

Leukosit 13.360 5,9-16,9

Hematokrit 42 28-40

Trombosit 182.000 146.000-429.000

APTT 37 29,2 – 39,4

PT 10,1 10 – 13,6

GDS 81 0-200
SGOT 53 0 – 31

SGPT 34 0 – 34

Ureum 18 16,6 – 48,5

Kreatinin 0,8 0,6 – 1,2

Proteinuria +3 negatif

Protein total 6,9 6,6-8,7

Albumin 3,5 3,5-5,0


Globulin 3,4 1,3-2,7

Total bilirubin 0,9 0,3-1,0

Direct bilirubin 0,3 <0,20

Indirect bilirubin 0,6 <0,60

D-Dimer Alat rusak < 500

HbsAg Non Reaktif Non Reaktif

HIV Non Reaktif Non Reaktif


DIAGNOSIS
 G3P1A1H1 gravid preterm 21-22 minggu + PEB dalam
regimen MgSO4 dosis maintenance + bekas SC
 JHTIU

TATALAKSANA
 Kontrol KU, VS, DJJ, rekleks patella, balance cairan, RR,
tanda impending eclampsia
 Informed consent
 IVFD RL + Regimen MgSO4 dosis maintenance
TATALAKSANA
 O2 3-4 L/mnt
 CTG & EKG
 Pasang folley cath
 Cek lab darah lengkap
 Crossmatch 2 unit PRC
 Konsul Jantung, Interne, Mata, Anastesi, Perinatologi

Rencana : Stabilisasi & ekspektatif


Jantung
A/ PEB pada G3P1A1H1 gravid preterm 21-22 minggu
P/
 Perdipine drip dimulai dari 0,5mg/kgBB/mnt (Target MAP
114 mmHg dalam 1 jam)
 Metildopa 3x500 mg (po) jika TD systole >150 mmHg
 Adalat oros 1x30 mg (po)
Interne
A/ G3P1A1H1 gravid preterm 21-22 minggu + PEB + bekas
SC

Toleransi operasi
 Kardiovaskular : Sedang, Goldmann class II
 Metabolik : Sedang
 Pulmonal : Ringan – Sedang
 Hemostasis : Stabil
Mata
A/ Fundus eclampsia sedang ODS
P/
 Observasi
 Regulasi tekanan darah
 Terapi lain sesuai TS Obgin
DIAGNOSIS POST PERDIPINE
 G3P1A1H1 gravid preterm 21-22 minggu + PEB dalam
regimen MgSO4 dosis maintenance + bekas SC + gagal
ekspektatif
 JHTIU

TATALAKSANA POST PERDIPINE


 Regulasi TD ulang dengan perdipine
 Persiapan pre-OP
 Terminasi Cito : Histerotomi + Tubectomi Pomeroy
LAPORAN OPERASI
 31 Juli 2018, Pukul 20.00 WIB
 Dilakukan Histerotomi ai PEB gagal konservatif
 Lahir seorang bayi laki-laki
 BB : 530 gr
 PB : 23 cm
 A/S : 2/0
 Plasenta lahir lengkap dengan manual plasenta, 1 buah,
ukuran 11x11x1,5 cm, berat  200 gr, PJTP  20 cm.
dilakukan Tubektomi Pomeroy.
 Perdarahan selama operasi  150 cc.
 P2A1H1 post histerotomi ai PEB dalam regimen MgSO4
dosis maintenance + bekas SC + Post TP ai medis NH1
 Ibu dalam perawatan, bayi meninggal
 Kontrol KU, VS, PPV, Kontraksi, Balans cairan, R.patella, RR, tanda
impending
 Inj Ceftriaxone 2x1 gr
 IVFD RL + Regimen MgSO4 dosis maintenance
 Misoprostol 400mcq/rectal/6jam
 Bromocriptine 2x500 mg (po)
 Pronalgess suppo k/p
 Metildopa 3x500 mg (po)
 Cek lab darah rutin 6 jam post operasi
Parameter Hasil Normal

Haemoglobin 11,5 9,5-15,0

Leukosit 16.880 5,9-16,9

Hematokrit 34 28-40

Trombosit 128.000 146.000-429.000

APTT 34,2 29,2 – 39,4

PT 9,6 10 – 13,6

D-dimer 1565 <500


Apakah diagnosis pasien ini sudah benar ?
 Diagnosis
: G3P1A1H1 gravid preterm 21-22 minggu + PEB dalam regimen
MgSO4 dosis maintenance + bekas SC
 JHTIU

Diagnosis pada pasien sudah benar.


G3P1A1H1 gravid preterm 21-22 minggu + bekas SC + JHTIU
 Pasien hamil ketiga dengan anak hidup 1 orang usia 6 tahun yang lahir
dengan operasi SC karena PEB. Operasi SC sebelumnya dilakukan di RSIA Siti
Hawa Padang tahun 2012. Pasien riwayat 1 kali keguguran dan dilakukan
kuretase di rumah sakit oleh dokter Obgin.
 HPHT tidak tahu  usia kehamilan  pemeriksaan fisik dan USG
 Pemeriksaan fisik  fundus uteri setinggi pusat  UK 20 minggu.
 USG  janin hidup + biometri UK 21-22 minggu. AGJB + plasenta
berimplantasi di fundus grade I  kehamilan baik.
 Diagnosis janin  JHTIU.
 Posisi janin tidak dituliskan karena ukuran janin yang kecil dengan
air ketuban yang masih cenderung banyak menyebabkan
pergerakan dan perpindahan posisi janin masih sering terjadi.
PEB dalam regimen MgSO4 dosis maintenance
 Dx PEB ditegakkan  TD 260/140 mmHg (tensimeter raksa) 
diulang 15 menit kemudian + lengan yang sama  TD 260/140
mmHg  konfirmasi ulang tensi di mesin CTG Poliklinik
didapatkan 250/130 mmHg.
 Pasien diperiksa dalam posisi duduk dengan manset setinggi
jantung. Manset yang dipakai ukuran dewasa.
 UK 21-22 minggu  cakupan pasien PEB > 20 minggu + hasil lab
proteinuria +3.
 Kerusakan organ target lain (-)
 Tabel tanda PEB dengan gejala berat (kerusakan organ target)

Parameter Hasil Positif jika


Trombositopenia 182.000 <100.000
Gangguan ginjal 0,8 Kreatinin >1,1
Gangguan liver SGOT 53 Nyeri epigastric, transaminase 2x
SGPT 34
Edema paru Tidak ada Sesak, ronkhi basah basal
Gejala neurologis Tidak ada Stroke, nyeri kepala, gangguan visus

Gangguan Tidak ada Oligohidramnion, IUGR, absen/reverse end


pertumbuhan janin diastolic velocity
Apakah tatalaksana pasien ini sudah benar ?

 Tatalaksana awal pasien


 Kontrol KU, VS, DJJ, rekleks patella, balance cairan, RR, tanda impending
eclampsia
 Informed consent
 IVFD RL + Regimen MgSO4 dosis maintenance
 Perdipine drip dimulai dari 0,5mg/kgBB/mnt (Target MAP 114 mmHg dalam 1
jam)
 Metildopa 3x500 mg (po) jika TD sistole >150 mmHg
 Adalat oros 1x30 mg (po)
 Rencana : Stabilisasi & Ekspektatif
 PNPK Preeklampsia POGI tahun
2016 + ACOG tahun 2013 
kontraindikasi perawatan
ekspektatif  Ditemukan
hipertensi berat dan tidak
terkontrol + janin tidak viabel.

 Masuk kriteria terminasi


kehamilan yaitu hipertensi berat
yang tidak terkontrol dan profil
biofisik <4.
 TD 260/140 mmHg walau
dapat diregulasi cepat
dengan perdipine 
maintenance antihipertensi
oral terbukti tidak adekuat.

 Bukti  TD naik cepat


210/110 mmHg walau sudah
diberi metildopa 500mg +
adalat oros 30mg
 Janin tidak viabel  UK <24 minggu  Tidak perlu pematangan
paru

 UK pasien 21-22 minggu  TBJ USG 482 gram.

 Rataan berat UK 21-22 minggu  400 gram.

 Menurut panduan ACOG  harapan hidup janin <23 minggu 0%.

 Viabilitas janin bergantung  kemampuan perawatan intensif bayi


di Rumah Sakit masing-masing.
 Pasien ini  kontraindikasi ekspektatif  lakukan
stabilisasi disusul persalinan segera
 Persalinan  pervaginam / SC
 ACOG  pilihan persalinan biasanya pervaginam namun
angka keberhasilan persalinan normal akan turun seiring
dengan rendahnya usia kehamilan pasien.
 Prosentase induksi persalinan yang gagal dan diakhiri
dengan operasi SC meningkat pada usia kehamilan muda.
 <28 minggu : 93-97%
 28-32 minggu : 53-65%
 32-34 minggu : 31-38%
 Survey Perkumpulan Perinatal-Obstetrician :
 Rata-rata pasien PEB UK 32 minggu  SC
 Tingginya angka SC  keberhasilan induksi persalinan
yang rendah
 ACOG tahun 2013 :
1. Wanita preeklampsia tidak SC.
2. Mode persalinan ditentukan usia kehamilan, presentasi
janin, bishop skor dan kondisi ibu-janin.
 Kasus ini  SC/histerotomi  sesuai rekomendasi ACOG
 Sebelum histerotomi  stabilisasi  regulasi cepat TD
dengan Perdipine drip dimulai dari 0,5mg/kgBB/mnt
(Target MAP 114 mmHg dalam 1 jam)
 Pasien stabil jika  TD turun hingga 25% MAP (114mmHg)
 Regulasi cepat berhasil  penurunan TD 1 jam kemudian
menjadi 200/100 mmHg (MAP 100mmHg)
 Penurunan TD dilakukan bertahap tidak lebih dari 25%
penurunan dalam waktu 1 jam  Mencegah terjadinya
penurunan aliran darah uteroplasenter.
 Maintenance TD post perdipine  antihipertensi oral
 Metildopa 3x500 mg (po) jika TD sistole >150 mmHg
 Adalat oros 1x30 mg (po)

Sudah sesuai teori


 European Society of Cardiology (ESC) guidelines 2010
antihipertensi  Tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg
atau diastolik ≥ 90 mmHg.
 Tujuan  keselamatan ibu  mencegah penyakit
serebrovaskular.
 Pengobatan antihipertensi  mengurangi insiden IUGR,
solusio plasenta dan memperbaiki luaran perinatal.
Adalat oros 30mg peroral

 Adalat oros/nifedipine  calcium channel blocker


 Kerja  bekerja pada otot polos arteriolar dan
menyebabkan vasodilatasi dengan menghambat masuknya
kalsium ke dalam sel.
 ⬇ Resistensi perifer  ⬇ afterload  efek sirkulasi minimal
 CCB menurunkan TD 1 jam setelah pemberian.
 Adalat oros dipakai 1x sehari atau maksimal 30mg/hari,
 Nifedipine bisa digunakan oral 10 mg diulang setiap 15-30
menit, dosis maksimal 30mg.
Metildopa 3x500 mg

 Paling sering digunakan  sejak tahun 1960  paling aman


 Bekerja terutama pada sistem saraf pusat + sedikit efek perifer
 Menurunkan tonus simpatis dan tekanan darah arteri.
 Metildopa  mulai dosis 250-500mg/oral, 2-3x/hari, max 3gr/hari
 Efek obat max 4-6 jam setelah masuk  menetap 10-12 jam ekskresi
di ginjal.
 Alternatif lain  intra vena 250-500 mg tiap 6 jam sampai maksimum
1 g tiap 6 jam untuk krisis hipertensi.
 Metildopa melalui plasenta jumlah tertentu & disekresikan di ASI.
Regimen MgSO4

 Dosis inisial 4gr dilanjutkan maintenance 1gr/jam di IGD


 Sesuai Guideline RCOG : Dosis loading 4 g selama 5 – 10 menit, dosis pemeliharaan
1-2 g/jam selama 24 jam post partum atau setelah kejang terakhir, kecuali terdapat
alasan tertentu untuk melanjutkan pemberian magnesium sulfat.
 Pemantauan : produksi urin, refleks patella, frekuensi napas dan saturasi oksigen.
 Kejang berulang  Ulang 2 g bolus
 MgSO4  Profilaksis eclampsia  pilihan utama dibanding diazepam/fenitoin 
hanya untuk PEB
 Evaluasi kadar Mg rutin tidak direkomendasikan.
 MgSO4  pengaruh signifikan anastesi (memanjangnya durasi muscle relaxan) 
waktu paruh lama (5jam) memperbesar kemungkinan kejang setelah stop 
MgSO4 tetap dipakai selama persalinan atau operasi SC.
Tatalaksana post operasi
 Kontrol KU, VS, PPV, Kontraksi, Balans cairan, R.patella, RR
 Rawat HCU Kebidanan
 Inj Ceftriaxone 2x1 gr
 IVFD RL + Regimen MgSO4 dosis maintenance
 Misoprostol 400mcq/rectal/6jam
 Bromocriptine 2x500 mg (po)
 Pronalgess suppo k/p
 Paracetamol 3x500 mg (po)
 Metildopa 3x500 mg (po)
 Cek lab darah rutin 6 jam post operasi
 Rawat di HCU kebidanan : observasi ketat KU, VS, PPV, Kontraksi, Balans
cairan, reflex patella, RR dan tanda impending.
 Antibiotic intravena 3 hari dan regimen MgSO4 selama 48 jam
 Misoprostol 400mcq/rectal/6 jam selama 24 jam post OP  uterotonika.
 Uterotonika sebagai profilaksis atonia uteri  efek MgSO4.
 Methylergometrin ≠ efek hypertensive.
 Oxytocin ≠ efek kontraktive kelenjar mamae  ASI dan mastitis (bayi
meninggal 1 jam setelah dilahirkan sehingga ASI tidak diperlukan.
 Bromocriptine  menghentikan produksi ASI.
 Analgetik  pronalgess suppositoria jika perlu dan obat
oral paracetamol.
 Cek lab DR 6 jam post operasi  trombosit 128.000.
 Tidak perlu koreksi  membaik dengan sendirinya setelah
terminasi kehamilan.
 Pemantauan lab rutin  24 jam, 48 jam dan 72 jam post
operasi  perkembangan dan pemulihan organ target.