ABORDAJE DEL DOLOR CRÓNICO DESDE LAS

TERAPIAS BASADAS EN LA
ACEPTACIÓN PSICOLÓGICA
E IMPLICACIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

Olga Gutiérrez Martínez (PIR-IV)

C.S. Sárdoma
26/10/2016
 ÍNDICE
1. DEFINICIÓN, PREVALENCIA Y OTROS
DATOS ACERCA DEL DOLOR CRÓNICO
2. UNIDADES DE TRATAMIENTO DEL DOLOR
CRÓNICO
3. TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL EN EL
TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO
4. TERAPIAS BASADAS EN LA ACEPTACIÓN
PSICOLÓGICA
5. IMPLICACIONES PARA ATENCIÓN
PRIMARIA
Una (de muchas) definiciones del dolor crónico:
 El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor
localizado en una o más partes del cuerpo que persiste
en el tiempo (más de 3 meses, IASP; más de 6 meses,
DSM)
El dolor provoca malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes
de la actividad del individuo.
Los factores psicológicos desempeñan un papel
importante en el inicio, la gravedad, exacerbación o
persistencia del dolor.
Aunque los tratamientos médicos o quirúrgicos
pueden ser útiles en algunos casos, tienen limitaciones
(efectos secundarios, etc.) y el paciente requiere ayuda
adicional
 Amplia heterogeneidad:
- dolor asociado a enfermedades crónicas (cáncer, artritis…
- dolor asociado a una localización específica (dolor persistente de
espalda, cefaleas, neuralgias de nervios periféficos…
- a un sistema: dolor musculoesquelético, dolor gastrointestinal,
- a una etapa de la vida: dolor pediátrico, ETC.

MODELO BIOPSICOSOCIAL

DOLOR : MULTIDIMENSIONAL (componente sensorial/nociceptivo +

+ afectivo + cognitivo/evaluativo) Y MULTIDETERMINADO
OJO, puede haber alteración orgánica + factores psicológicos!!!
Alteraciones médicas… ¿y una manera de responder al dolor que
agrava la situación física y vital del paciente?
OJO, que NO haya una alteración orgánica evidente, NO quiere decir
que el dolor sea imaginario, exagerado, irreal…!!!
IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y ECONÓMICA

Se estima que en España en las consultas de atención primaria un

30,9% de la población refiere dolor crónico
 CONSECUENCIAS DEL DOLOR CRÓNICO

• Percepción fracaso recursos terapéuticos

• Abuso psicofármacos

• Trastornos del sueño

• Alta ansiedad asociada a actividades

que pueden aumentar el dolor

• Alteraciones del estado de ánimo

• Reducción nivel actividad funcional

• Deterioro habilidades comunicación

• Dificultades laborales y económicas

• Dificultades sociales, entorno empobrecido…

Unidades de tratamiento del dolor crónico:

En teoría Unidades multidisciplinares con

profesionales de distintas especialidades: Anestesiología,
Medicina Interna, Neurología, Traumatólogos, Médico de
Atención Primaria, Psicología, Psiquiatría, Fisioterapia,
Enfermería, Terapia Ocupacional…

En la práctica...
Situación en España:
Estudio publicado en 2005

Principales resultados:
79 UNIDADES DE DOLOR CRÓNICO

53,6% MULTIDISCIPLINAR

46,4% UNIDISCIPLINAR
-89,3% dirigidas por Anestesiólogos.
-Recursos terapéuticos más usados: fármacos, bloqueos, técnicas
espinales y técnicas de estimulación transcutáneas (TENS)

Fármacos: 100%
Bloqueos de nervios: 100%
Fármacos espinales: 100%
TENS: 81,3%
Iontoforesis: 68,8% (corriente continua)
Sistemas implantables: 75%
Técnicas psicológicas: 43,8%
Radiofrecuencia: 43,8%
Técnicas ablativas neuroquirúrgicas: 18,8%

 Año 2011: Según el Directorio de la Sociedad Española del Dolor,

en España existen un total de 127 unidades de dolor
 En el 37% de las UTD existe un especialista en Psicología con
dedicación parcial
Unidades de tratamiento del dolor crónico:
En teoría Unidades multidisciplinares con
profesionales de distintas especialidades...

En la práctica

No existe un modelo de Unidad de Dolor predominante...

Asistencia al paciente con dolor crónico muy heterogénea...

Carente de garantías de calidad...

 APROXIMACIÓN PSICOLÓGICA AL DOLOR
A nivel académico, ampliamente reconocida importancia de las
estrategias psicológicas en el manejo multidisciplinar del dolor
 Mayor evidencia científica: PROGRAMAS COGNITIVO-CONDUCT.
 Programas multicomponentes: integrados por técnicas de
relajación, distracción, restructuración cognitiva, exposición, incremento
gradual de actividades, uso apropiado de medicación, solución de
problemas, etc. (un poco de todo…)
 OBJETIVOS: focalizados en los componentes emocionales y
cognitivos del dolor, buscando reducir emociones negativas asociadas
al dolor (ansiedad, depresión...) y restructurar las interpretaciones
distorsionadas (pensamentos catastrofistas sobre consecuencias dolor…
 Evidencia: Robusta: los pacientes sufren menos, funcionan mejor y
usan menos los servicios médicos
Limitaciones: Pacientes que no responden tratamiento, recaídas, se
desconocen procesos de cambio lo que dificulta aligerar paquetes
tratamiento…
En este contexto… APLICACIÓN DE TERAPIA DE ACEPTACIÓN
Y COMPROMISO (ACT) A DOLOR CRÓNICO

En poco tiempo... TRATAMIENTO BIEN ESTABLECIDO (mismo

estatus científico que TCC)

Un poco de historia de ACT…

- SURGE EEUU AÑOS 80 DENTRO DE LA “GRAN FAMILIA” TCC

- JUNTO CON OTRAS APROXIMACIONES (DBT, MBCT, Terapia

basada en la compasión, etc.) CONFORMAN TERAPIAS DE
TERCERA GENERACIÓN

- ENFASIS EN LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS CIENTÍFICAS

PERO RETOMAN CONCEPTOS DE APROXIMACIONES
PSICOLÓGICAS NO CIENTÍFICAS
(aceptación, valores, contacto con el momento presente, atención
plena, descentramiento, métodos más experienciales que
didácticos (metáforas, paradojas...)
Más características diferenciales de ACT:

-- Más focalizada en la función de la conducta, que en la

forma y especialmente en una común en muchos
trastornos: la resistencia/evitación del sufrimiento

- Dimensión psicopatológica transdiagnóstica: la

EVITACIÓN EXPERIENCIAL como base de muchos
trastornos formalmente diferentes (ansiedad, depresión...

-- Definición Evitación Experiencial:

-Patrón inflexible y generalizado de respuestas dirigidas
a evitar las experiencias privadas negativas
(pensamientos, emociones, sensaciones, recuerdos…),
incluso cuando ello causa dificultades a largo plazo
y va en detrimento de la calidad de vida
 Una (de muchas) definición de ACT:
terapia basada en la investigación empírica que busca
incrementar la flexibilidad psicológica con estrategias
de aceptación y mindfulness y estrategias de cambio
conductual y compromiso (Hayes, 2006)

Normalizar contenidos psicológicos negativos, que

Aceptación y son resultado natural de estar vivos
mindfulness Aprender a notarlos plenamente, en el momento
presente, sin juicio, sin resistencia, sin lucha

Habilidad para persistir en acciones

Cambio conductual y
consistentes con los propios valores o cambiar
compromiso responsablemente
Sabiduría popular: Muy cerca…
Plegaria de la Serenidad
(Reinhold Neibuhr?)

Dios concédeme la
Serenidad para aceptar
las cosas que no
puedo cambiar...
Valor para cambiar
aquellas que puedo
cambiar y
Sabiduría para reconocer
la diferencia...

…tan difícil de hacer

 MODELO BÁSICO DE TRATAMIENTO
COMPROMISO

ESTATE
PRESENTE

CONECTA
ACEPTA
CON TUS VALORES

FLEXIBILIDAD
PSICOLÓGICA

ACTUA EN VALORES
DISTANCIATE

TOMA PERSPECTIVA

ACEPTACIÓN
 CONCEPTUALIZACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO EN ACT

DOLOR RESISTENCIA AL DOLOR

Frustración, culpa, miedos, inseguridad,
vulnerabilidad, fragilidad,
+ Distintos médicos, analgésicos, restricción
movimientos, aislamiento, bajas,
incertidumbre… sobreesfuerzo, descanso, no pedir ayuda,
mostrar “buena cara”, …
(demanda del paciente)

RESTRICCIÓN EN LA VIDA
Deterioro relaciones familiares, pareja, trabajo,
amigos, ocio, salud, …

SUFRIMIENTO
 CÍRCULO DE LA EVITACIÓN
PERJUDICIAL
CONDUCTAS DE
SENSACIONES
DOLOROSAS
EVITACIÓN
MÚLTIPLES
SITUACIONES REACCIONES
EMOCIONALES

REACCIONES
COGNITIVAS
CORTO PLAZO
Alivio, disminución de
la tensión, desahogo,
sensación de control,
AMPLIACIÓN de tener razón...
DOLOR
(efectos rebote)
LIMITACIONES COMPORTAMIENTO
EN VALORES REF-/REF+

LARGO
PLAZO
Lógica
DOLOR NO VIDA

Experiencia

DOLOR NO VIDA
RECHAZO
CONTROL
LUCHA
NO ESTAR
DISPUESTO
Alternativa
ABRIRSE AL DOLOR
DARLE CABIDA
VIDA
PERMITIRSE NOTARLO
aquí y ahora, con distancia
ACEPTACIÓN Y COMPROMISO
 Lógica vs. Evidencia
- Estudios experimentales de efectos paradójicos supresión del dolor

-Estudios correlacionales que muestran que estilos de afrontamiento

evitativos correlacionan con más dolor, más incapacidad, menos
actividad, más depresión, más bajas, etc. y estilos de afrontamiento
basados en la aceptación “natural” del dolor correlacionan con
índices de mejoría
- Estudios con dolor experimental que muestran que protocolos
dirigidos a aceptar el malestar y centrados en valores incrementan
tolerancia del dolor, incluso cuando la intensidad del dolor es alta

-Ensayos clínicos que muestran eficacia de ACT en pacientes con

dolor crónico (más de 10 ensayos, 1 de ellos con seguimiento de 3
años)
-dirigidos a aceptar el malestar y centrados en valores son más eficaces
que los protocolos dirigidos a controlar el malestar en el afrontamiento
Estudio Piloto de ACT en Primaria

 N= 73 ss Edad media = 58 68,5% MUJERES

 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: DOLOR PERSISTENTE MÁS DE 3
MESES DE DURACIÓN Y CONSULTA CON SU MAP
 DURACIÓN MEDIA DEL DOLOR: 10 AÑOS
 LOCALIZACIÓN PRIMARIA DEL DOLOR: BAJA ESPALDA
(37.0%); EXTREMIDADES INFERIORES (23.3%); CUELLO
(15.1%); TODO EL CUERPO (13.7%); OTRO (10.9%).
DIAGNÓSTICO MÁS FRECUENTE: FIBROMIALGIA (32.0%).
COMORBILIDADES MÉDICAS MÁS FRECUENTES:
OSTEOARTRITIS (30.6%); DEPRESIÓN (40.3%);
HIPERTENSIÓN (30.6%).
GRUPO TRATAMIENTO ACT: 4 SESIONES GRUPALES DE 4H.
+ CONTROLES MAP
GRUPO COMPARACIÓN: CONTROLES CON SU MAP
RESULTADOS: A los 3 meses de seguimiento,
Diferencias significativas a favor de ACT en depresión,
incapacidad y aceptación del dolor (tamaños del efecto medios);
No diferencias Funcionamiento físico, Dolor, reducción de
Medicación
LIMITACIONES: No condición activa de comparación; Resultados
aceptables pero menor impacto que otros RCT donde se emplean
intervenciones más largas, con sesiones grupales e individuales,
con un componente de ejercicio físico (fisioterapeuta + gym)...
PRINCIPIOS DE ACT APLICABLES AL CONTEXTO DE PRIMARIA:

- VALIDAR LA REALIDAD DE LA EXPERIENCIA DEL DOLOR Y LA

LIMITACIÓN QUE PRODUCE EN SU VIDA

- LA CLAVE ES LA FUNCIONALIDAD, NO LA RAZÓN

Los pacientes van a venir buscando la varita mágica para eliminar
el dolor. Reconocer legitimidad de querer eliminar el dolor pero
animarlos a mirar su “experiencia” en lugar de su “mente” (¿cuántas
cosas has probado…, y qué te dice tu experiencia?… y sin
embargo ahí está tu mente haciendo de nuevo de las suyas… y si
escuchamos tu experiencia?...)

- SI NO LE HA FUNCIONADO TRATAR DE DISTRAERSE,

CONTROLAR EL DOLOR PARA MEJORAR SU VIDA, NO
ACONSEJAR MÁS DE LO MISMO...

- CENTRARSE MÁS EN LA ACEPTACIÓN QUE EN LA

ELIMINACIÓN
-USAR LAS ACCIONES CONECTADAS CON LOS VALORES
PARA CONSTRUIR UN VIDA SALUDABLE... CON EL DOLOR
PRESENTE...
Clarificar como adoptar un rol más activo en la familia, con los
amigos, en el trabajo, etc. irán ligados a miedos a empeorar, a
vulnerabilidad, etc. pero con sentido a largo plazo

-EXPRESAR CONFIANZA TOTAL EN LA HABILIDAD DEL

PACIENTE EN HACER ALGO DIFERENTE (reforzar su
capacidad de aprender a implementar nuevas estrategias
para llevar el malestar que sean más útiles a sus fines...)

-IMPORTANCIA DE TRABAJO EN EQUIPO CON

PSICÓLOGOS CLÍNICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA

-SE EVITARÍA DESCONFIANZA Y RESISTENCIA QUE

GENERA EN ESTOS PACIENTES LA DERIVACIÓN A
SERVICIOS DE SALUD MENTAL
BIBLIOGRAFÍA:
- Dahl, J.C., Wilson, K.G., Luciano, C. y Hayes, S.C. (2005) Acceptance and
Commitment therapy for chronic pain. Reno: Context Press.

- Martínez, M.J., Catalá, E. y Rigola, M. (2005). Análisis descriptivo en el año

2001 de las Unidades de Tratamiento del Dolor Crónico en España. Rev. Esp.
Anestesiol. Reanim. 52: 141-148

- McCracken, L.M, Sato, A. y Taylor, G. (2013). A trial of a brief group-based form

of acceptance and commitmente therapy (ACT) for chronic pain in General
Practice: Pilot outcome and process results. The Journal of Pain, 14, 1398-1406.

- Palanca Sánchez I (Dir.) et al. Grupo de Expertos. Unidad de tratamiento de

dolor: estándares y recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política
Social e Igualdad; 2011.

-Wilson, K.G. y Luciano, M.C. (2002). Terapia de aceptación y compromiso

(ACT). Madrid: Pirámide

www.contextualpsychology.org
www.institutoact.es
 Libros
Acceptance & Commitment Therapy:
An Experiential Approach to
Behavior Change
Steven Hayes, Kelly Wilson,
Kirk Strosahl
Learning ACT

Jason B. Luoma, Steven C. Hayes,

Robyn D. Walser
Terapia de Aceptación y
Compromiso (ACT). Un
tratamiento conductual
orientado a los valores.
K.G. Wilson y C. Luciano
A practical guide to
Acceptance and
Commitment Therapy
S. Hayes y K.D. Strosahl