NUTRICION PARENTERAL

MR3 ARPASI CHURA BILDIA

INTRODUCCIÓN

La administración de alimentación parenteral, permite

proporcionar los nutrientes que el neonato necesita por vìa IV .
los elementos nitrogenados de la NP permite una cicatrización
más rápida de las heridas, en la displasia broncopulmonar el
desarrollo de los alveolos y la reparación del tejido pulmonar
 FISIOLOGÍA

Es intrínsecamente no fisiológica porque los nutrientes se

administran directamente a la circulación sistémica, evitando el
tracto gastrointestinal (GI) y la circulación portal, que son las
rutas habituales de entrada de nutrientes.
Los nutrientes administrados por vía intravenosa a través de PN
evitan el efecto de "primer paso" de pasar a través del hígado.
Los objetivos para la ingesta de nutrientes administrados por PN
están diseñados para aproximarse al contenido de nutrientes
que alcanza la circulación sistémica en pacientes con
alimentación enteral.
El efecto de NP en la fisiología se puede ubicar en tres
amplias categorías:
Ausencia de nutrientes enterales: consecuencias de pasar por
alto el tracto gastrointestinal y el sistema portal, incluida la falta
de los efectos directos de los nutrientes enterales sobre los
enterocitos y la pérdida del efecto de "primer paso".
Falta de nutrientes: secuelas de nutrientes faltantes o
deficientes en la circulación sistémica
Nutrientes anormales o desequilibrados: el efecto de nutrientes
que normalmente no se encuentran en la circulación sistémica
o, si están presentes, en cantidades o proporciones diferentes
 OBJETIVOS
 Conseguir unas tasas de crecimiento equivalentes a la que se
producen intrautero.
 Proporcional por vía parenteral los nutrientes necesarios para el
crecimiento y la maduración optima del neonato.
 Como propósito debemos encaminarnos a reducir la morbilidad
y mortalidad asociada a malnutrición.
 Recuperar y mantener el estado nutritivo del paciente .
 Prevenir el balance negativo de energía y de nitrógeno.
 Promover el crecimiento y ganancia de peso.
 Alcanzar un crecimiento lineal y un desarrollo psicomotor que a
largo plazo sean cercanos a los márgenes fisiológicos de los
RNAT.
INDICACIONES

Inmediatamente después del nacimiento:

para proporcionar nutrición esencial a medida que se inician y
avanzan las alimentaciones enterales.
Durante períodos de mal funcionamiento gastrointestinal agudo
(p. Ej., Debido a íleo séptico o enterocolitis necrosante).
Cuando se cree que los bebés están "demasiado enfermos"
para recibir alimentación enteral (p. Ej., Durante el tratamiento
con dosis elevadas de presión o la oxigenación por membrana
extracorpórea).
CONTRAINDICACIONES

 Malformaciones congénitas mayores.

 Trisomias 18-13.
 Hidrocefalia severa , hidranencefalia.
 Muerte inminente – inestabilidad hemodinámica.
 Peso menor 500gr o menor 25 ss.
 Diatesis hemorrágicas.
 Insuficiencia hepática o renal.
REQUISITOS NUTRICIONALES PARENTERALES
Fases de PN

PN temprana : se debe iniciar tan pronto generalmente dentro de unas

horas después del parto. Su objetivo principal es prevenir el catabolismo
excesivo al proporcionar energía y proteínas.
Los objetivos secundarios incluyen la prevención de la hipocalcemia. En
esta fase, PN generalmente contiene solo dextrosa, aminoácidos y calcio,
pero no sodio, potasio, magnesio o fósforo. Los lípidos intravenosos
pueden incluirse en la prescripción inicial o agregarse en el primer o
segundo día de vida.

NP completa : tiene como objetivo satisfacer todas las necesidades

nutricionales del bebé y respaldar las tasas normales de crecimiento. Para
hacerlo, debe contener una amplia gama de nutrientes esenciales y
suficiente proteína y energía para apoyar el crecimiento
la ingesta de energía de 30 a 40 kcal / kg / día
ingestas de proteínas de 1 a 1.5 g / kg / día , para limitar el
catabolismo temprano en la vida postnatal,.
se necesitan consumos de energía mucho más altos para lograr
tasas casi normales de crecimiento. Tradicionalmente, la ingesta
de proteínas y lípidos se incrementó lentamente durante los
primeros días de vida, pero hay evidencia de que el avance lento
no es necesario en la mayoría de los casos.
 REQUERIMIENTOS DE ENERGÍA

 PN temprano puede contener tan poco como 30 a 40 kcal / kg /

día. La ingesta de energía debe aumentar lo más rápido
posible.
 En la práctica, esto puede ser difícil en recién nacidos
extremadamente prematuros, que pueden no tolerar altas
concentraciones de carbohidratos o lípidos.
 La PN completa debe contener 85 a 95 kcal / kg / día de energía
para permitir tasas de crecimiento normales.
EQUILIBRIO DE MACRONUTRIENTES

la energía en PN se puede proporcionar como proteína (como

aminoácidos), carbohidratos (como glucosa) y lípidos. Cada
componente es necesario para lograr la máxima ingesta de
energía y el crecimiento de PN.
GLUCOSA :

para evitar la hipoglucemia y satisfacer las necesidades

obligatorias de glucosa del cerebro en desarrollo,
debe administrarse glucosa a una velocidad mínima de 5 a
8 mg / kg / minuto, comenzando inmediatamente después del
nacimiento (p. Ej., Solución de dextrosa al 10 por ciento a
100 ml / kg por día).
A medida que la PN avanza, el componente de glucosa
generalmente se incrementa a alrededor de 12 a 15 mg / kg /
minuto, pero la tasa objetivo puede variar dependiendo de la
proporción de necesidades de energía proporcionadas por los
lípidos.
 Lípidos :
Proporcionan del 30 al 50 % de energía no proteica (similar a la leche humana),
en un estudio, PN que contenía 29 o 40 %de energía no proteica en forma de grasa
(equivalente a aproximadamente 2 a 3 g / kg / día de lípidos) resultó en retención de
proteína mejorada en comparación con PN con una menor proporción de grasa .
En teoría, la NP con una proporción más alta de lípidos también podría mejorar la
oxigenación porque tiene un cociente respiratorio más bajo [CO 2 ] producido: el
oxígeno consumido).
Sin embargo, los estudios clínicos no han demostrado este beneficio. Como ejemplo,
en un estudio que examinó los efectos de las soluciones de PN isoenergéticas que
difieren en las cantidades relativas de grasa y carbohidratos, el consumo de oxígeno
no varió con la composición de macronutrientes .
Aunque la producción de CO 2 fue mayor en PN con una menor proporción de grasa,
no hubo diferencias en la presión parcial de dióxido de carbono (PCO 2 ) y presión
parcial de oxígeno (PO 2)) fue más alto. Una posible explicación es que las infusiones
más altas de lípidos afectaron adversamente la función alveolar.
Aminoácidos
Se asocia con mejores resultados de crecimiento a corto plazo (como el
tiempo para recuperar el peso al nacer) y los resultados de crecimiento a
mediano plazo (como peso de descarga o longitud por debajo del percentil
10 para la edad)
dosis de aminoácidos de alrededor de 3 a 4 g / kg / día.
No hay evidencia de que dosis de inicio más bajas sean necesarias o
beneficiosas.
La ingesta de aminoácidos tan baja como 1.0 a 1.5 g / kg / día parece
suficiente para prevenir el catabolismo manifiesto, que se asocia con el
balance de nitrógeno negativo y el riesgo de hipercalemia
la ingesta de aminoácidos se incrementa más lentamente, por ejemplo, en
0.5 g / kg / día cada día, pero no hay evidencia de que este avance lento
sea beneficioso.
 Lípidos

También son necesarios para prevenir la deficiencia de ácidos

grasos esenciales, que puede ocurrir dentro de la primera
semana de vida, y tan pronto como el segundo día
Inicio - 1 a 2 g / kg /
La introducción precoz (antes del día 5) de lípidos no está
asociada con ninguna diferencia a corto plazo en la morbilidad,
pero tampoco está asociada con un mejor crecimiento o
aumento de peso, Una infusión mínima de 0,25 g / kg / día
probablemente sea suficiente para prevenir la deficiencia de
ácidos grasos esenciales a corto plazo .
Ajustamos la dosis para mantener el TG sérico por debajo de
aproximadamente 200 o 250 mg / dL .
Sin embargo, hay poca evidencia clínica de que las
concentraciones de TG por encima de este umbral estén
asociadas con la morbilidad o la mortalidad.
Para algunos bebés que dependen crónicamente de PN,
puede ser necesario aceptar valores de TG algo más altos (p.
Ej., Hasta 300 mg / dL).
generalmente como una solución al 20 %, también está
disponible como una solución al 10 % pero esta formulación ha
caído en desuso, ya que la solución al 20 % tolerada debido a
su menor contenido de fosfolípidos
Calcio y fosfato:

para optimizar la mineralización ósea y evitar la hipofosfatemia,

la NP para los bebés prematuros debe tener concentraciones
relativamente altas de calcio y fosfato, para maximizar la
mineralización ósea,
Las ingestas objetivo son de 65 a 100 mg / kg / día de calcio y de
50 a 80 mg / kg / día de fosfato
Precipitación de calcio y fosfato: un factor que limita el
suministro de altas cantidades de calcio y fosfato es el riesgo que
se han asociado con tromboembolia pulmonar, que puede ser
mortal
Minerales traza:
 Las formulaciones estándar de oligoelementos incluyen zinc,
cobre, selenio, manganeso, cromo, molibdeno y carnitina.
Estos generalmente se agregan a la PN dentro de los
primeros días de vida, mientras que la PN avanza para
satisfacer las necesidades nutricionales completas.
 Vitaminas:
 los bebés prematuros necesitan cantidades más altas de algunas vitaminas que los recién
nacidos a término debido a mayores requisitos de crecimiento y / o mayores pérdidas
 Vitamina A. Los ensayos clínicos sugieren que el tratamiento de los bebés con muy bajo
peso al nacer con suplementos de vitamina A se asocia con un modesto beneficio en la
reducción del riesgo de enfermedad pulmonar crónica
 Vitamina E: es un eliminador de radicales libres (antioxidante) que protege los ácidos
grasos poliinsaturados.
 Los datos de ensayos aleatorizados en recién nacidos prematuros sugirieron que la
vitamina E reducía el riesgo de displasia broncopulmonar y retinopatía del prematuro.
 Algunos estudios sugieren que la administración de vitamina E dentro de las 12 horas
posteriores al nacimiento redujo la incidencia y la gravedad de la hemorragia
intraventricular
 Otros componentes PN
 L-carnitina: es importante para el transporte de ácidos grasos a la
mitocondria. Los primeros estudios sugirieron que la insuficiencia
de carnitina puede desarrollarse una alteración de la oxidación y la
cetogénesis de los ácidos grasos,
 Heparina: Sugerimos agregar heparina a la mayoría de las
soluciones neonatales de PN, especialmente las que se administran
a través de un catéter venoso central,
 Insulina: la adición de insulina a PN no se recomienda para la
mayoría de los bebés prematuros, ya que el riesgo de hipoglucemia
supera los beneficios potenciales de la insulina en el crecimiento,
 ADMINISTRACIÓN:

catéter venoso periférico

 osmolaridad máxima 900 mOsm/l.
 Limita incremento de energía ,
 Dext 12.5%.
 Nutrición corto tiempo.
 Riesgo, infiltración, flebitis, trombosis.
Catéter venoso Central
 osmolaridad mayor 1000mOsm/l.
 Picc – Pcuc.
 Nutrición prolongada.
 Dext > 12.5%
EFECTOS ADVERSOS DE PN
Ingesta inadecuada (o ingesta desequilibrada) de nutrientes
Intolerancia a PN (hiperglucemia, hiperlipidemia)
Presencia de productos tóxicos o contaminantes en PN
Modificación química de PN (p. Ej., Fotooxidación)
Ciertos efectos adversos tienen una patogénesis más compleja.
En particular, los efectos tóxicos de PN en el hígado (conocido
como enfermedad hepática asociada a PN o enfermedad
hepática asociada a falla intestinal probablemente se deben a
una combinación de función hepática inmadura, toxicidad de
ciertos componentes de formulaciones de lípidos administradas
parenteralmente, exacerbadas por translocación bacteriana o
sepsis.
 Hiperglucemia:
Es especialmente común en aquellos con peso extremadamente bajo al nacer
o prematuridad alteración de la detección de hiperglucemia
Reducción de la producción y secreción de insulina
Resistencia a la insulina en los órganos terminales
Los efectos glucémicos del estrés o la sepsis, mediados por hormonas
contrarreguladoras como las catecolaminas y los glucocorticoides
Fracaso de la regulación negativa de la gluconeogénesis frente a la glucosa en
sangre elevada
Objetivo de glucosa en sangre: para los bebés prematuros, la práctica común
es intentar mantener la glucosa en sangre por encima de 47 mg / dL; no hay
razones obvias por las cuales la glucemia debe ser menor en los recién
nacidos prematuros que en los recién nacidos a término.
 Hiperlipidemia:

las concentraciones objetivo de triglicéridos (TG) para los bebés

que reciben emulsiones de grasas intravenosas) son típicamente
<250 mg / dL,
Toxicidad de aluminio: es un contaminante ampliamente difundido
de los componentes PN, especialmente el gluconato de calcio, las
sales de fosfato y la vitamina C .
La evidencia limitada sugiere que los bebés prematuros que
reciben mayores ingestas de aluminio por vía parenteral pueden
tener un peor desarrollo neurológico durante el primer año y una
menor mineralización ósea cuando son adolescentes
Alteraciones hidroelectroliticas.

 Hiperglicemia / hipoglicemia
 Hipertrigliceridemia.
 Colestasis intrahepatica.
 Uremia, hiperamoniemia.
 Acidosis metabolica.
 Enfermedad metabólica ósea
COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Se presentan en el sitio de colocación del catéter, punto de

partida de una sepsis.
Bacteriana.
Micótica.
Staphylococcus epidermidis, Enterobacter spp, E. coli ,
klebsiella pneumoniae, pseudomonas,candida albicans.
COMPLICACIONES POR CATETER

Perforación vascular.
Embolismo.
Inserción inadecuada o desplazamiento.
1. Neumotórax.
2. Hemorragia.
3. taponamiento cardiaco
4. lesión plexo nervioso.
Infiltración
Trombosis.
 Prescripción de concentración / volumen
Este enfoque utiliza una solución PN "típica" ​que está diseñada para satisfacer
las necesidades nutricionales del lactante si se administra a una velocidad de
130 ml / kg / día de NP, con 10 ml / kg / día de 20 % intralipid.
Una vez que un bebé puede tolerar alimentaciones tróficas (20 ml / kg / día),
con PN total (130 ml / kg / día . hasta que se alcance el objetivo de
alimentación completa (160 ml / kg / día de leche humana enriquecida o
fórmula de pretérmino).
Todavía es necesario ajustar los electrolitos, el calcio y el fosfato en respuesta
a la monitorización bioquímica, pero la concentración de nutrientes sigue
siendo la misma, y ​solo la tasa de PN se modifica a medida que avanza la
alimentación enteral
Independientemente del método utilizado para la prescripción de PN, la
nutrición enteral debe avanzar de manera constante al volumen objetivo de 150
a 170 ml / kg / día de leche humana fortificada o fórmula de pretérmino, según
lo tolera el bebé. El avance más rápido de los alimentos (30 ml / kg / día)
 MONITOREO:
Glucosa en la sangre: se verificó al menos dos veces al día con líquidos por vía intravenosa,
Electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina: controle inicialmente cada uno o dos días; más tarde,
dos o tres veces por semana. Los bebés con muy bajo peso al nacer pueden requerir mediciones más
frecuentes para guiar el manejo del líquido.
Calcio, fosfato, fosfatasa alcalina: controle después de aproximadamente una semana de PN, luego
cada dos semanas,
Calcio ionizado: controle después de 12 a 24 horas y según sea necesario.
Triglicéridos: un enfoque razonable es medir los triglicéridos (TG) una vez en 2 g / kg / día de lípidos, y
después de cualquier aumento por encima de este nivel, o si el bebé se vuelve séptico. La práctica
común es tratar de mantener los TG por debajo de aproximadamente 200 a 250 mg / dL
Pruebas de función hepática :TGO, TGP y marcadores de colestasis (bilirrubina total y directa, gamma-
glutamiltransferasa [GGT]): controle después de aproximadamente una semana de NP, luego, cada una
o dos semanas.
Albúmina, prealbúmina: no se miden de forma rutinaria, solo se miden en respuesta a las
preocupaciones sobre el crecimiento subóptimo.
REFERENCES

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