OMS

“Atención domiciliaria es
aquella modalidad de
asistencia programada que
lleva al domicilio del
paciente, los cuidados y
atenciones biopsicosociales
y espirituales”.
 Caso índice
Familia y redes
de apoyo

Equipo de
salud

Comunicación
Evaluación de:
Caso índice
Cuidador/Familia
Domicilio
Redes de apoyo
Entorno
1.- Proporcionar los mejores cuidados continuos en el domicilio
2.- Asegurar la coordinación entre los servicios sociales y sanitarios
3.- La cartera de servicios debe ser Clara para los pacientes y comunidad
4.- Se debe realizar un estudio de necesidades para diseñar el plan de cuidados
5.- Debe considerar las necesidades del paciente como un todo y proporcionar los
servicios a través de una atención multidisciplinaria

6.- Debe realizarse un análisis de coste-beneficio en cada uno de los casos

7.- Debe garantizar a) provisión de información durante el tratamiento,
b) confidencialidad, c) higiene adecuada, d) transferencia del pcte en caso de
necesidad, e) calidad asistencial, f) formación de sus profesionales.
8.- Las autoridades deben asegurarse de: a) adoptar medidas legales para asegurar la
calidad de los cuidados, b) definir los mínimos indispensables para la provisión de
estos servicios, c) proporcionar actividades del formación del personal y de la
población, d) asegurar los recursos necesarios.
Mejora la atención de salud

Incrementa la participación y responsabilidad de la familia en el proceso de cuidado.

Mejora la calidad de vida de los usuarios.

Otorga una sensación de intimidad y bienestar

Mejora la entrega de educación

Previene la falta de inserción social, beneficio que sólo se puede conseguir en la

atención primaria, no a nivel secundario ni terciario.
1.- Proveer de cuidados de salud integral al paciente
2.- Valorar las relaciones intrafamiliares en su escenario natural
3.- Conocer los recursos familiares, parta potenciar los existentes o suplir las carencias
4.- Establecer una mejor comunicación con la familia
5.- Obtener información adicional en el escenario del hogar para un mejor diagnóstico
y tratamiento.
6.- Involucrar al paciente y su familia en la toma de decisiones de diagnóstico y
tratamiento.
7. Controlar el cumplimiento del tratamiento indicado

8. Descubrir posibles factores que dificulten el seguimiento del plan de cuidados

establecidos

9. Determinar la capacidad del paciente para seguir un tratamiento adecuado

10.Identificar al cuidador principal

11. Educar al paciente y familia para fomentar la máxima autorresponsabilidad en

materia de salud.
• Camino hacia el hogar • Otros servicios básicos
• Observar características • Vestuario
del sector
• Seguridad
• Tráfico
• Contaminación etc.
• Disposición de basuras
 Seguimiento
INTEGRAL
Tratamiento y/o
procedimiento
Epidemiológica

Rescate de
inasistentes

Hospitalización ,
Domiciliaria
1. Programación
2. Planificación
3. Ejecución
4. Evaluación
5. Registro
 1. Programación

1 2 3 4
•Definir •Identificar •Funcionarios •Nº de visitas
Grupos de las familias en responsables anuales
Riesgo por riesgo
Sector
 2. Planificación

Primera
• Definir el motivo
visita

Recolectar • Ficha familiar

• Ficha del caso índice
Antecedentes • Ficha del cuidador (si tiene)

• Sobrecarga del cuidador (Zarit)

Instrumentos • Genograma, Apgar familiar,
Ecomapa
Fijar objetivos •Plan de atención (al binomio consensuado)

•Obtener autorización familia

Organizar •Consensuar el día, la fecha y hora: evitar
“sorpresa”
visita •Negociar objetivos
•Explicar las “ventajas” que obtendrá la familia
 3. Ejecución

Saludo y
presentación con
identificación

Solicitar ser
a) FASE INICIAL
invitado a pasar

Ubicar persona
contacto
 3. Ejecución
¿Quien
abre?

a) FASE DESARROLLO Condiciones

Actitud de la
de la
familia
vivienda

OBSERVAR
Relación
Ambiente y
entre los
entorno
familiares

Ámbito
Dónde nos
espiritual o
recibe
religioso
 4. Evaluación y Registro

Copia de plan consensuado a familia.

Análisis de los datos obtenidos (Equipo).
Registro ( Electrónico o ficha papel u otros.)
El objetivo es brindar atenciones de
salud promocional, preventiva, de apoyo,
diagnóstico, tratamiento, recuperación y
rehabilitación.

Esto acción se realizan según la

evaluación previa y el Plan Consensuado
resultante de las VDI.
 Objetivo: constatar el estado de salud
•Verificar el cumplimiento de los acuerdos y actividades establecidas en el Plan de
Atención Consensuado
•Generar los ajustes necesarios para la entrega de apoyos y cuidados a la persona
visitada.
 Atención entregada en el hogar por uno o más profesionales del equipo
de acuerdo a las necesidades de salud que presenta el usuario
dependiente por presentar una o mas enfermedades en etapa aguda o
crónica.

Objetivos:
1. Dar continuidad de atención para recuperar la salud.
2. Atención de morbilidad aguda de baja complejidad .
3. Prevenir las complicaciones propias de la enfermedad.
4. Prevenir la re-hospitalización.
5. Implicar a la familia en la recuperación de la salud y rehabilitación de
sus funciones alteradas.
Es una modalidad asistencial alternativa en donde el paciente recibe los
mismos cuidados que en una hospitalización en un centro asistencial,
tanto en calidad, cantidad y seguridad, hasta que este salga de su etapa
aguda y recupere su salud.
 Pacientes agudos de baja complejidad
Adultos Mayores dependiente con continuidad de
cuidados básicos
Adultos Mayores dependiente con continuidad de
atención en rehabilitación
 Bien morir.
Pacientes que requieren tratamiento y/o
procedimientos en domicilio.
Pacientes en Cuidados Paliativos.
 Equipo multidisciplinario

Médico/a

TENS Nutricionista

Trabajador/a
Enfermera/o
social

Kinesióloga/o Psicóloga/ o