Laporan Perkembangan

Tim PMKP
Jumat , 6 April 2018
Timeline Tim PMKP sd Mei
2018
STANDAR PMKP 7 TELUSUR LANGKAH DOKUMENTA KETERANG
NO ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN SI AN
Regulasi tentang managemen data
Rumah sakit mempunyai regulasi termasuk keamanan, kerahasiaan data
manajemen data yang meliputi butir a) internal dan eksternal serta
1 R benchmark data
sampai dengan c) pada maksud dan tujuan. Dalam
(lihat juga PMKP 2.1). (R) proses
pembuatan

Bukti rapat tentang koordinasi komite

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi pmkp dengan unit pelayanan dalam
2 lainnya melakukan koordinasi dengan unit D,W pengumpulan data di unit pelayanan
pelayanan dalam pengumpulan data. (D,W) Akan melakukan
dan pelaporannya (komite pmkp, unit rapat koordinasi
pelayanan, pic unit kerja, IT) untuk pengumpulan
data -

Bukti hasil pengumpulan data dan

Rumah sakit telah melakukan pengumpulan informasi yang meliputi indikator area
data dan informasi untuk mendukung klinis, managemen, sasaran
asuhan pasien, manajemen rumah sakit,
3 D,W keselamatan pasie, isiden keselamatan
pengkajian praktik profesional, serta pasien, dan tingkat kepatuhan DPJP
program mutu dan keselamatan pasien terhadap PPK ( komite pmkp, komite
secara menyeluruh. (D,W) Mengumpulkan data
medis, pic unit kerja)
yang diperlukan
untuk peningkatan
mutu RS -
Kumpulan data dan informasi disampaikan Bukti publikasi data keluar RS ( komite
kepada badan di luar rumah sakit sesuai pmkp )
4 D,W
dengan peraturan dan perundangan- publikasi dengan
undangan. (D,W) sismadak -
 Bukti pelaksanaan
Rumah sakit berkontribusi terhadap tentang
5 database ekternal dengan menjamin D,W benchmark/tolak
keamanan dan kerahasiaan. (D,W) ukur data ( direktur,
komite pmkp)

-
 TELUSUR LANGKAH DOKUMENTA
NO ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN SI KETERANGAN
Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data yang Regulasi tentang managemen data
1 meliputi butir a) dan b) yang ada pada maksud dan R Dalam proses
tujuan. (R) pembuatan
Bukti pengumpulan, analisis dan
Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data, rencana perbaikannya ( komite
2 analisis, dan menyediakan informasi yang berguna D,W
pmkp, pic data unit, staf SIMRS)
untuk mengidentifikasi kebutuhank perbaikan. (D,W)
-
Bukti analisis data dengan
Analisis data telah dilakukan menggunakan metode menggunakan metode dan teknik-
3 dan teknik statistic yang sesuai dengan kebutuhan. D,W
teknik statistik ( komite pmkp, pic
(D,W) data unit) -
Bukti pelaksanaan tentang analisis
data : trend analysis, perbandingan
Analisis data telah dilakukan dengan melakukan dengan data eksternal atau rs lain,
perbadingan dari waktu ke waktu di dalam rumah perbandingan dengan standar,
sakit, dengan melakukan perbandingan database perbandingan dengan praktik terbaik
4 eksternal dari rumah sakit sejenis atau data D,W ( direktur, kepala bidang, kepala unit
nasional/internasional, dan melakukan pelayanan, komite pmkp, pic data
perbandingan dengan standar serta praktik terbaik unit)
berdasar atas referensi terkini. (D,W)

STANDAR PMKP 7.1

 Pelaksana analisis data, yaitu staf komite/tim Bukti sertifikat pelatihan
PMKP dan penanggung jawab data di unit komite pmkp dan pic data
pelayanan/kerja sudah mempunyai dan pengalaman kerja (
5 D,W
pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan komite pmkp, pic data
yang tepat sehingga dapat berpartisipasi unit)
dalam proses tersebut dengan baik. (D,W)
Bukti laporan hasil analisis
data disampaikan kepada
direktur, kepala bidang
Hasil analisis data telah disampaikan kepada dan kepala unit, bukti
6 direktur, para kepala bidang/divisi, dan kepala D,W laporan hasil analisis data,
unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) bukti tindak lanjut/
rencana perbaikan (
direktur, kepala unt,
komite pmkp) -
 TELUSUR LANGKAH
NO ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN
Komite/tim PMKP atau bentuk Bukti tentang analisis data
organisasi lainnya telah program pmkp prioritas (
mengumpulkan dan menganalisis data komite/ tim pmkp)
1 program PMKP prioritas yang meliputi D,W
butir a) sampai dengan d) yang ada
pada maksud dan tujuan. (lihat juga
PMKP 5). (D,W) -
Bukti tentang tindak lanjut
Ada bukti direktur rumah sakit telah
perbaikan( direktur, kepala
menindaklanjuti hasil analisis data
2 D,W bidang, kepala unit
yang meliputi butir a) sampai d) yang
pelayanan, komite pmkp,
ada pada maksud dan tujuan. (D,W)
pic unit) -
Bukti tentang hasil
Ada bukti program PMKP prioritas
perbaikan prioritas
3 telah menghasilkan perbaikan di D,W
kegiatan pmkp (komite
rumah sakit secara keseluruhan. (D,W)
pmkp) -
Bukti tentang hasil efisiensi
Ada bukti program PMKP prioritas sumber daya prioritas
4 telah menghasilkan efisiensi D,W kegiatan pmkp rs ( komite
penggunaan sumber daya. (D,W) pmkp, bagian keuangan,
staf SIMRS) -

STANDAR PMKP 7.2

 TELUSUR LANGKAH
NO ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN
Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang managemen
validasi data sesuai dengan butir a) data termasuk validasi data
1 R
sampai dengan c) yang ada pada Dalam proses
maksud dan tujuan. (R) pembuatan
Rumah sakit telah melakukan Bukti pelaksanaan validasi data
validasi data pada pengukuran IAK ( komite pmkp)
2 mutu area klinis yang baru dan bila D,W
terjadi perubahan sesuai dengan
regulasi. (D,W) -
Rumah sakit telah melakukan Bukti pelaksanaan validasi data
validasi data yang akan yang dipublikasikan ( komite
dipublikasikan di web site atau pmkp)
3 D,W
media lainnya termasuk
kerahasiaan pasien dan keakuratan
sesuai dengan regulasi. (D,W) -
Rumah sakit telah melakukan Bukti pelaksanaan perbaikan
4 perbaikan berdasarkan hasil D,W data ( komite pmkp )
validasi data (D,W) -

STANDAR PMKP 8
 STANDAR PMKP 9
NO ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi sistem
pelaporan insiden internal dan eksternal
1 sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden
2 D,W
keselamatan pasien. (D,W);
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan
kejadian dan pengukuran mutu agar solusi
3 D,W
serta perbaikan yang dilakukan terintegrasi.
(D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melaporan
insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan
4 kepada representasi pemilik dan bila ada D,W
kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap
kejadian. (lihat juga TKRS 4.1). (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melaporkan
insiden keselamatan pasien kepada Komite
5 D,W
Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
TELUSUR LANGKAH
PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN
Regulasi tentang sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien internal
R dan eksternal / Komite Nasional
Keselamatan Pasien Kemenkes RI
Bukti tentang laporan insiden
keselamatan pasien paling lambat
2x24 jam ( kepala unit kerja, komite
pmkp) -
Bukti pelaksaan tentang integrasi
laporan dan analisa data laporan
insiden dengan pmkp dan
perbaikannya ( komite pmkp, tim
kprs, komite ppi,k3rs) -
Bukti tentang laporan dan tindak
lanjut insiden keselamatan pasien
setiap 6 bulan kepada representasi
pemilik, bukti laporan kejadian
sentinel kepada representasi pemilik
paling lambat 2x24 jam, bukti laporan
kejadian sentinel kepada kars paling
lambat 2x24 jam ( representasi
pemilik, direktur dan komite pmkp) -
Bukti laporan insiden keselamatan
pasien khususnya sentinel kepada
Komite Nasional Keselamtan Pasien
paling lambat 2x24 jam ( direktur, tim
pmkp, tim kprs) -
 TELUSUR LANGKAH
PEMENUHA
NO ELEMEN PENILAIAN N DOKUMENTASI KETERANGAN
Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang jenis
jenis kejadian sentinel sekurang- kurangnya kejadian sentinel dalam
1 seperti diuraikan pada butir a) sampai R sistem pelaporan insiden
dengan f) pada Maksud dan Tujuan. (lihat keselamatan pasien Dalam proses
juga PMKP 9 EP1). (R) internal dan eksternal pembuatan
Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM Bukti pelaksanaan
setiap ada kejadian sentinel di rumah sakit RCA/AAM tidak melewati
2 dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung D,W 45 hari dari waktu
sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu terjadinya kejadian (
tentang terdapat kejadian. (D,W) komite pmkp) -
Bukti rencana tindak lanjut
RCA/AAM yang telah
Ada bukti rencana tindaklanjut dan dilaksanaknan , observasi :
3 pelaksanaan langkah-langkah sesuai D,O,W melihat pelaksanaan dari
dengan hasil AAM/RCA. (D,O,W) rencana tindak lanjut (
komite pmkp, kepala unit
pelayanan) -

STANDAR PMKP 9.1

 TELUSUR LANGKAH
NO ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN
Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem
jenis kejadian yang tidak pelaporan insiden keselamatan pasien
1 diharapkan, proses pelaporan, R internal dan eksternal
Dalam proses
dan analisisnya. (lihat juga PMKP pembuatan
9 EP 1). (R)
Semua reaksi transfusi yang Bukti tentang laporan dan analisis insiden
sudah dikonfirmasi jika sesuai ( DPJP, petugas bank darah/lab,komite
2 yang didefinisikan untuk rumah D,W pmkp, tim kprs)
sakit, sudah dianalisis. (lihat juga
PAP 3.3). (D,W) -
Semua kejadian serius akibat efek Bukti tentang laporan dan analisis insiden
samping obat (adverse drug (komite pmkp, tim kprs, dpjp, farmasi)
event) jika sesuai dan
3 D,W
sebagaimana yang didefinisikan
oleh rumah sakit sudah dianalisis
(lihat juga PKPO 7). (D,W) -
Semua kesalahan pengobatan Bukti tentang laporan dan analisis insiden
(medication error) yang signifikan (komite pmkp, tim kprs, dpjp, farmasi)
jika sesuai dan sebagaimana yang
4 D,W
didefinisikan oleh rumah sakit
sudah dianalisis. (lihat juga PKPO
7.1). (D,W) -

STANDAR PMKP 9.2

 Semua perbedaan besar
(discrepancy) antara diagnosis
5 praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi sudah dianalisis. (lihat
juga PAB 7.2). (D,W)
Efek samping atau pola efek samping
selama sedasi moderat atau
6 mendalam dan pemakaian anestesi
sudah dianalisis. (lihat juga PAB 3.2
dan PAB 5). (D,W)
Semua kejadian lain yang ditetapkan
oleh rumah sakit sesuai dengan butir
7 D,W
f) pada maksud dan tujuan sudah
dianalisis. (D,W)
Bukti tentang laporan dan analisis insiden
(komite pmkp, dpjp, kepala instalasi
D,W bedah, komite media, ksm bedah)
-
Bukti tentang laporan dan analisis insiden
( komite pmkp, dpjp, tim kprs, ksm
D,W anastesi)
-
Bukti tentang laporan dan analisis
kejadian lainnya ( komite pmkp, tim kprs,
dpjp
-
 TELUSUR LANGKAH
NO ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN
Regulasi tentang defiisi
dan jenis KNC dan KTC
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis
dalam sistem
1 yang dilaporkan, dan sistem pelaporan R
pelaporan insiden Dalam proses
KNC dan KTC. (lihat juga PMKP 9 EP1). (R)
keselamatan pasien pembuatan
internal dan eksternal
Bukti tentang analisis
data KNC dan KTC (
2 Ada analisis data KNC dan KTC. (D,W) D,W komite pmkp, tim kprs,
dpjp, kepala unit terkait
dan farmasi) -

STANDAR PMKP 9.3

 TELUSUR LANGKAH
NO ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN
Regulasi tentang Dalam proses
Ada regulasi pengukuran budaya
1 R budaya keselamatan pembuatan
keselamatan. (lihat juga TKRS 13). (R)
RS
Bukti hasil
Direktur rumah sakit telah pengukuran budaya
2 melaksanakan pengukuran budaya D,W keelamatan RS (
keselamatan. (D,W) direktur, komite
pmkp) -

STANDAR PMKP 10
 TELUSUR LANGKAH
NO ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN DOKUMENTASI KETERANGAN
Rumah sakit telah membuat rencana Bukti tentang rencana
perbaikan terhadap mutu dan perbaikan dari hasil capaian
1 D,W
keselamatan berdasar atas hasil mutu ( komite pmkp, kepala
capaian mutu. (D,W) bidang, kepala unit) -
Bukti tentang uji coba
Rumah sakit telah melakukan uji coba
rencana perbaikan ( komite
2 rencana perbaikan terhadap mutu dan D,W
pmkp, kepala bidang, kepala
keselamatan pasien. (D,W)
unit) -
Rumah sakit telah Bukti pelaksanaan hasil uji
menerapkan/melaksanakan rencana coba ( komite pmkp, kepala
3 D,W
perbaikan terhadap mutu dan bidang, kepala unit)
keselamatan pasien. (D,W) -
Tersedia data yang menunjukkan bahwa Bukti tentang perbaikan
perbaikan bersifat efektif dan telah tercapai ( komite
4 D,W
berkesinambungan. (Lihat juga TKRS pmkp, kepala bidang, kepala
11, EP 2). (D,W) unit) -
Ada bukti perubahan-perubahan Bukti tentang perubahan
regulasi yang diperlukan dalam reguasi ( komite pmkp,
5 D,W
membuat rencana, melaksanakan, dan kepala bidang, kepala unit)
mempertahankan perbaikan. (D,W) -
Bukti tentang laporan
Keberhasilan telah didokumentasikan perbaikan mutu ( komite
6 D,W
dan dijadikan laporan PMKP. (D,W) pmkp, kepala bidang, kepala
unit) -

STANDAR PMKP 11
 TELUSUR LANGKAH
PEMENUHA
NO ELEMEN PENILAIAN N DOKUMENTASI KETERANGAN
Rumah sakit mempunyai program Program tentang managemen
manajemen risiko rumah sakit yang resiko
1 R
meliputi butir 1) sampai dengan 6)
yang ada pada maksud dan tujuan. (R) -
Rumah sakit mempunyai daftar risiko Bukti daftar resiko di tingkat RS (
di tingkat rumah sakit yang sekurang- komite pmkp, tim kprs, pj
2 kurangnya meliputi risiko yang ada di D,W managemen resiko, Kepala unit
butir a) sampai f) yang ada pada
maksud dan tujuan. (D,W) -
Bukti tentang strategi
Rumah sakit telah membuat strategi
pengurangan resiko di tingkat RS
3 untuk mengurangi risiko yang ada di D,W
(komite pmkp, tim kprs, pj
butir a) sampai dengan f). (D,W)
managemen resiko ) -
Ada bukti rumah sakit telah melakukan Bukti tentang hasil FMEA RS (
failure mode effect analysis (analisis komite pmkp, tim kprs, pj
4 efek modus kegagalan) setahun sekali D,W managemen resiko, tim FMEA)
pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan. (D,W) -
Bukti tindak lanjut dari hasil
analisis FMEA RS, penerapan

STANDAR PMKP 12
Rumah sakit telah melaksanakan redesain ( desain baru) dan
5 tindak lanjut hasil analisis modus D,W monitoringnya (direktur, kepala
dampak kegagalan. (FMEA). (D,W) bidang, kepala unit pelayanan,
komite pmkp, pic data unit,
komite medis) -
TERIMAKASIH