RCA

ROOT CAUSE ANALYSIS

KELOMPOK II PUSKESMAS
CISATA, CIPEUCANG,
MANDALAWANGI
 KASUS
• Abses/infeksi pada daerah suntikan akibat
pemberian suntikan KB
TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN
LEVEL RESIKO
HIGH :
RESIKO TINGGI, DILAKUKAN RCA
PALING LAMA 45 HARI, KAJI DENGAN
DETAIL DAN PERLU TINDAKAN SEGERA.
SERTA MEMBUTUHKAN TINDAKAN
TOP MANAJEMEN
 DILAKUKAN RCA
1. DIBENTUK TIM RCA
Dibentuk tim 5 orang selain orang yang
terlibat

2. DILAKUKAN KAJIAN KTD

• Abses/infeksi pada daerah suntikan
akibat pemberian suntikan KB  KTD
 3. ANALISIS SEBAB
• MAN : Keterampilan, Kepatuhan SOP, SDM
kurang, Pasien banyak
• Material : Jarum suntik disposible, sediaan KB,
kapas alkohol
• Metode : SOP Sudah sesuai/belum
• Lingkungan : Pencahayaan kurang
 4. Akar Masalah
• Man : Keterampilan petugas melakukan injeksi
IM kurang dalam/tdk sesuai dengan SOP
 5. Rencana Tindak Lanjut
• Dilakukan penyegaran Cara penyuntikan IM/IV
yg benar sesuai SOP untuk seluruh petugas
 Evaluasi Tindak lanjut
• Dilakukan evaluasi oleh audit internal satu
bulan setelah dilakukan penyegaran ilmu.