Laporan Jaga Bangsal

Kamis, 12 Juli 2018

PASIEN II

Nama : Nn. Lisa

Umur : 18 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rawasari
MRS : 12 juli 2018 jam 21.00 wib (ruangan
A4)
Keluhan Utama
Nyeri di ulu hati yang semakin memberat ± 2 hari SMRS
 ± 2 hari SMRS
nyeri ulu hati
yang semakin
memberat.

Mual dan
Sering telat muntah
makan,diet ketat
(-), konsumsi obat sehabis
nyeri rutin (-) makan
2x/hari.

Riwayat
penyakit
sekarang

Beberapa jam
kemudian, nyeri Nafsu makan
timbul kembali.
Pasien
menurun, perut
mengkonsumsi terasa peuh,
antasida dan tidak kembung (+)
ada perbaikan

± 4 hari SMRS,
berobat ke Poli
RSUD, diberikan
suntikan. Nyeri
menghilang
Riwayat Penyakit Dahulu
 ± 1 bulan yang lalu pasein memiliki riwayat usus buntu
 Riwayat hipertensi ( - )
 Keluhan yang sama ( + )
 Riwayat magh (+) 2 tahun yll
Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada di keluarga mengeluhkan keluhan yang sama.

 Riwayat DM ( - )
Riwayat Pekerjaan & Sosial
Pasien seorang mahasiswi dan sering telat makan.
 Pemeriksaan Fisik
 Tanda Vital
 Keadaan umum: tampak sakit ringan
 Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 84x/menit,
 Pernapasan : 20x/menit, reguler
 Suhu : 36,3˚C
 KEPALA MATA
Normochepal, Edema (-/-), CA (-/-),
rambut tidak
SI (-/-), RC (+/+),
mudah dicabut Pupil isokor
 HIDUNG TELINGA
Deviasi septum (-), Sekret (-/-), Nyeri
epistaksis (-) tekan tragus (-/-),
Pendengaran dbn.
 MULUT LEHER
Bibir kering(-), Pembesaran KGB
sianosis (-), gusi (-)
berdarah (-), Pembesaran
kelenjar tiroid (-)
 PARU PARU JANTUNG
I : Dada simetris, I : Iktus kordis tidak
buah dada dbn, terlihat
sikatriks (-),
P : Iktus kordis teraba
jaringan parut di ICS V linea
midclavicularis sinistra
P : krepitasi (-),
fremitus taktil P : atas : ICS II linea
kanan = kiri parasternalis sinistra
(normal) Kiri : ICS V linea
midclavicularis sinistra
Kanan : ICS IV linea
P : Sonor dikedua parasternalis
lapangan paru
A: BJ I/II reguler, gallop
A :Vesikuler (+/+), (-), murmur (-)
Ronki (-/-)
Wheezing (-/-)
 ABDOMEN
I : datar, sikatriks (-),
jaringan parut (+).

A : Bising usus (+)

normal

P : Nyeri tekan
epigastrium (+),
hepar, lien, ginjal
tidak teraba.

P :Timpani
 EKSTREMITAS
Superior :
Kanan : CRT < 2 detik,
hangat, Kiri : CRT < 2
detik, hangat,.

Inferior :
Kanan : Edema (-) ,
CRT< 2 detik, akral
hangatKiri : Edema (-),
CRT < 2 detik, hangat,.
Pemeriksaan Lab Sederhana
a. Hb Sahli: 13 g/dL
b. Urin rutin
Makroskopis: Warna : kuning jernih,
Bau : amonia
Jernih : ( + )
Protein urin : - / negatif
Glukosa : - / negatif
Pemeriksaan Laboratorium IGD
Darah Rutin Faal Ginjal:
 WBC : 7,57 Ureum: 30
 RBC : 5,13 Kreatinin: 1,1
 HGB : 13,4
 MCV : 74,9
Elektrolit:
 MCH : 26,1
 MCHC : 349 Na: 140,98
 HCT : 38,4 K: 4,52
 PLT : 267 Cl: 106,36
 GDS : 187 Ca: 1,31
Daftar Masalah
1. Nyeri ulu hati
2. Mual
3. Muntah
Diagnosis Kerja
 Primer :
 Dispepsia like ulcer

 Sekunder :
Pengobatan
 Non Farmakologis
 Edukasi
 Tirah baring
 Diet bubur lunak

 Farmakologis
 IVFD RL 20 gtt/menit
 Inj. Omenprazole 1x40mg
 Domperidon 3 x 10 mg
 Sucralfat sry 2 x 1 C
Rencana Pemeriksaan Penunjang
1. Endoskopi
2. Rontgen dengan barium meal (kontras)
3. Urease Breath test
Prognosis
• Quo ad vitam : dubia et bonam
• Quo ad functionam : dubia et bonam
• Quo ad sanationam : dubia et bonam