Laporan Jaga Bangsal

Kamis, 12 Juli 2018

PASIEN II

Nama : Ny. Meri

Umur : 54 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Perum Bumi Palmerah Indah
MRS : 12 juli 2018 jam 15.00 wib (ruangan
A3)
Keluhan Utama
Nyeri ulu hati sejak ± 3 hari SMRS
 ± 3 hari SMRS
nyeri ulu hati
yang semakin
memberat.

± 2 minggu yll
dirawat di mattaher
dan keluar 4 hari yll Nafsu makan
(senin) dengan menurun, setiap
diagnosa dyspepsia makan dan minum px
like ulcer. mual dan muntah

Riwayat
penyakit
sekarang

Mual dan
Px. Juga mengeluhkan muntah
nyeri punggung
bawah yang menjalar
sehabis
ke kaki. makan.
Muntah ±
1/3 gelas
± 6 jam SMRS px belimbing.
mengeluhkan sesak.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Keluhan yang sama (+)
 Riwayat magh (+) sejak ± 5 tahun (promagh)
 Riwayat sakit jantung (-), 1 bulan yll pernah di rontgen
dengan pembesaran jantung
Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada di keluarga mengeluhkan keluhan yang sama.
 Riwayat DM ( - )
 Rw. HT (-)
Riwayat Pekerjaan & Sosial
Pasien seorang ibu rumah tangga
Rw merokok (-)
 Pemeriksaan Fisik
 Tanda Vital
 Keadaan umum: tampak sakit ringan
 Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 92x/menit,
 Pernapasan : 28x/menit, reguler
 Suhu : 36,9˚C
 KEPALA MATA
Normochepal, Edema (-/-), CA (-/-),
rambut tidak
SI (-/-), RC (+/+),
mudah dicabut Pupil isokor
 HIDUNG TELINGA
Deviasi septum (-), Sekret (-/-), Nyeri
epistaksis (-) tekan tragus (-/-),
Pendengaran dbn.
 MULUT LEHER
Bibir kering(-), Pembesaran KGB
sianosis (-), gusi (-),
berdarah (-), Pembesaran
kelenjar tiroid (-),
JVP 5+2 cm H2O
 JANTUNG
PARU PARU
I : Iktus kordis tidak
I : Dada simetris, terlihat
buah dada dbn,
sikatriks (-), P : Iktus kordis teraba
jaringan parut di ICS V linea
midclavicularis sinistra
P : krepitasi (-),
P : atas : ICS II linea
fremitus taktil parasternalis sinistra
kanan = kiri Kiri : ICS V linea
(normal) axillaris anterior
sinistra
P : Sonor dikedua Kanan : ICS IV linea
lapangan paru parasternalis dextra

A: BJ I/II reguler, gallop

A :Vesikuler (+/+), (-), murmur (-)
Ronki (-/-)
Wheezing (-/-)
 ABDOMEN
I : datar, sikatriks (-),
jaringan parut (+).

A : Bising usus (+)

normal

P : Nyeri tekan
epigastrium (+),
hepar, lien, ginjal
tidak teraba.

P :Timpani
 EKSTREMITAS
Superior :
Kanan : CRT < 2 detik,
hangat, Kiri : CRT < 2
detik, hangat,.

Inferior :
Kanan : Edema (+)
minimal, CRT< 2 detik,
akral hangat
Kiri : Edema (+)
minimal,
CRT < 2 detik, hangat,.
Pemeriksaan Lab Sederhana
a. Hb Sahli: 14 g/dL
b. Urin rutin
Makroskopis: Warna : kuning kecoklatan jernih,
Bau : amonia
Jernih : ( + )
Protein urin : - / negatif
Glukosa : - / negatif
Pemeriksaan Laboratorium IGD
Darah Rutin Faal Ginjal:
 WBC : 10,34 Ureum: 10
 RBC : 4,93 Kreatinin: 0,5
 HGB : 14,2
 MCV : 83
Elektrolit:
 MCH : 28,8
 MCHC : 347 Na: 139,02
 HCT : 40,9 K: 3,55
 PLT : 422 Cl: 105,30
 GDS : 77 Ca: 1,35
Daftar Masalah
1. Nyeri ulu hati
2. Sesak
3. Nyeri punggung bawah
Diagnosis Kerja
 Primer :
 Dispepsia like ulcer

 Sekunder :
 LBP
 CHF

DD :
Dispepsia like dismotility
Pengobatan
 Non Farmakologis
 Edukasi
 Tirah baring
 Diet lunak

 Farmakologis
 O2 kanul 2-4 l/menit
 IVFD RL 20 gtt/menit
 Inj. Omenprazole 1x40mg
 Domperidon 3 x 10 mg
 Inj Furosemid 1x40 mg
Rencana Pemeriksaan Penunjang
1. Endoskopi
2. Rontgen lumbosacral
3. Rontgen thoraks
4. Enzim jantung
5. EKG
Prognosis
• Quo ad vitam : dubia et bonam
• Quo ad functionam : dubia et bonam
• Quo ad sanationam : dubia et bonam