Laporan Jaga Bangsal

Kamis, 12 Juli 2018

PASIEN 1

Nama : Ny. Zaitun

Umur : 51 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT 08 Desa kedemangan
MRS : 12 juli 2018 jam 15.30 wib (ruangan
A4)
Keluhan Utama
 Kesemutan kedua tungkai bawah sejak ± 2 hari SMRS
 ± 2 hari SMRS
Kesemutan
yang semakin
memberat.

Pasien berobat ke
puskesmas dan di Mual dan
cek gula darah, lalu
diberikan obat rutin muntah sehabis
namun lupa nama makan 3-4x/hari
obatnya.
Riwayat
penyakit
sekarang

± 8 bulan yll, pasien ± 6 bulan SMRS,

merasakan mudah pasien mengeluhkan
haus, mudah lapar, mulai kesemutan,
dan banyak pipis dan mengalami
pada malam hari penurunan BB
(10x) (10kg)
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan yang sama (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada di keluarga mengeluhkan keluhan yang sama.
Riwayat Pekerjaan & Sosial
Pasien bekerja sebagai petani dan sudah menikah.
 Pemeriksaan Fisik
 Tanda Vital
 Keadaan umum: tampak sakit ringan
 Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 90x/menit,
 Pernapasan : 20x/menit, reguler
 Suhu : 36,5˚C
 KEPALA MATA
Normochepal, Edema (-/-), CA (-/-),
rambut tidak
SI (-/-), RC (+/+),
mudah dicabut Pupil isokor
 HIDUNG TELINGA
Deviasi septum (-), Sekret (-/-), Nyeri
epistaksis (-) tekan tragus (-/-),
Pendengaran dbn.
 MULUT LEHER
Bibir kering(-), Pembesaran KGB
sianosis (-), gusi (-)
berdarah (-), Pembesaran
kelenjar tiroid (-)
 PARU PARU JANTUNG
I : Dada simetris, I : Iktus kordis tidak
buah dada dbn, terlihat
sikatriks (-),
P : Iktus kordis teraba
jaringan parut di ICS V linea
midclavicularis sinistra
P : krepitasi (-),
fremitus taktil P : atas : ICS II linea
kanan = kiri parasternalis sinistra
(normal) Kiri : ICS V linea
midclavicularis sinistra
Kanan : ICS IV linea
P : Sonor dikedua parasternalis
lapangan paru
A: BJ I/II reguler, gallop
A :Vesikuler (+/+), (-), murmur (-)
Ronki (-/-)
Wheezing (-/-)
 ABDOMEN
I : datar, sikatriks (-),
jaringan parut (-).

A : Bising usus (+)

normal

P : Nyeri tekan
epigastrium (+),
hepar, lien, ginjal
tidak teraba.

P :Timpani
 EKSTREMITAS
Superior :
Kanan : CRT < 2 detik,
hangat, ujung-ujung jari
kesemutan (+), Kanan :
CRT < 2 detik, hangat,
ujung-ujung jari
kesemutan (+)

Inferior :
Kanan : Edema (-) ,
CRT< 2 detik, akral
hangat, tungkai kaki
kesemutan (+)
Kiri : Edema (-),
CRT < 2 detik, hangat,
tungkai kaki
kesemutan (+)
Pemeriksaan Lab Sederhana
a. Hb Sahli: g/dL
b. Urin rutin
Makroskopis: Warna : kuning jernih,
Bau :
Jernih :
Protein urin : - / negatif
Glukosa : - / negatif
Pemeriksaan Laboratorium IGD
Darah Rutin Faal Ginjal:
 WBC : 7,57 Ureum: 30
 RBC : 5,13 Kreatinin: 1,1
 HGB : 13,4
 MCV : 74,9
Elektrolit:
 MCH : 26,1
 MCHC : 349 Na: 140,98
 HCT : 38,4 K: 4,52
 PLT : 267 Cl: 106,36
 GDS : 187 Ca: 1,31
Daftar Masalah
1. DM tipe II
2. Sindrom dispepsia
3. Neuropati DM
Diagnosis Kerja
 Primer :
 Neuropati DM + Diabetes mellitus tipe II normoweight
terkontrol
 Sekunder : Dispepsia like ulcer
Pengobatan
 Non Farmakologis
 Edukasi
 Tirah baring
 Diet DM 1.797 kkal

 Farmakologis
 IVFD RL 20 gtt/menit
 Inj. Omenprazole 1x40mg
 Domperidon 3 x 10 mg
 Metformin tab 3 x 500 mg
 Gabapentin caps 1 x 300 mg
Rencana Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan urin rutin
2. Pemeiksaan HbA1c
3. Pemeriksaan profil lipid
Prognosis
• Quo ad vitam : dubia et bonam
• Quo ad functionam : dubia et bonam
• Quo ad sanationam : dubia et bonam