Demam Berdarah

Dengue
CYNTHIA PRADEVAYANTI
1161050152
Data Subjektif

 Identitas Pasien
 MR No. : 00.07.74.67
 Nama : An. Y
 Tanggal lahir : 12 Juli 1995
 Umur : 11 tahun
 Jenis kelamin : perempuan
 Agama : Kristen
 Pendidikan : SMP
 Alamat : Jalan Matraman No. 25, Menteng
Anamnesis

 Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dan Autonamnesis tanggal 30

Juli 2016
 Keluhan Utama : Demam
 Keluhan Tambahan : batuk, lemas, nyeri pada sendi kaki, mata terasa
panas
RPS

 Pasien datang dengan keluhan demam kurang lebih 4 hari SMRS. Pasien
awalnya merasakan demam tinggi sempat diukur menggunakan
thermometer suhunya 38 derajat celcius, kmudian demamnya tidak
memiliki pola, terus menerus, mual +, muntah disangkal, nyeri kepala (-),
pegal di kaki (+), mata terasa panas (+). Sebelumnya pasien belum
pernah mengalami hal serupa seperti ini. Pasien jarang jajan di sekolah
dan selalu membawa bekal, sekitar 2 minggu lalu pasien habis jalan –
jalan bersama keluarga dari puncak, tetangga dan lingkungan sekitar
tidak ada yang mengalami hal serupa. Pasien sudah minum obat namun
belum ada perbaikan. Nafsu makan berkurang karena mulut terasa pahit,
mimisan (-), BAB dan BAK baik.
RPD

Sebelumnya pasien pernah mengalami campak saat usia 4 tahun

RPK

 -
Status Gizi

 BB/U = 37/23 x 100% = 160%

 TB/U = 153/118 x 100% = 129%
 BB/TB = 37/23 x 100% = 160%
 Kesan : gizi lebih
Status Imunisasi

 BCG : 2 bulan
 DPT : 2 buln, 4 bulan
 Polio : 0 bulan, 2 bulan, 6 bulan
 Campak : 9 bulan
 Hepatitis B : 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : tampak sakit sedang

 Kesadaran : composmentis
 Tekanan darah : 120/80
 HR : 83x/menit
 Suhu : 38,2 derajat
 RR : 23x/menit
 BB : 37 kg
 TB : 153 cm
 Kepala : Mesochepali ( Lingkar kepala = 50 cm )
 Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
 Mata : Konjungtiva pucat -/-, kelopak mata cekung -/-, Sklera ikterik -/-, pupil isokor 3
mm/3 mm, refleks cahaya +/+, oedem palpebra -/-
 Telinga : Normotia, liang telinga lapang, serumen -/-, sekret -/-
 Hidung : Cavum nasi lapang, sekret -/-, deviasi septum -, pernapasan cuping hidung -
 Bibir : Mukosa bibir kering (-), sianosis sirkumoral (-)
 Gigi geligi : Tidak ada kelainan
 Lidah : Coated tongue +
 Tonsil : T1– T1, hiperemis -/-
 Faring : Hiperemis (+)
 Leher : Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar
 Paru
 Inspeksi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, retraksi (-)
 Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama
 Perkusi : sonor / sonor
 Auskultasi : Bunyi napas dasar bronkovesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba di IC V garis midclavicula sinistra
 Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop -
 Abdomen
 Inspeksi : Perut tampak datar ( Lingkar Perut = 63 cm )
 Auskultasi : Bising usus (+) 1 x/menit
 Palpasi : Tegang , hepar dan lien tidak teraba membesar
 Perkusi : Timpani
 Kulit : Warna kulit sawo matang, ikterik (-), petechie (+)
 Ekstremitas : Bentuk biasa, simetris, deformitas (-), akral hangat, sianosis
(-), edem (-)
 Diagnosa kerja : DHF Grade II
 Diagnosa Banding : Demam typhoid
 Tatalaksana :
 Diet : lunak
 Rawat inap
 Infus Ringer Laktat I kolf ( 28 tpm )
 Paracetamol 3x1 tablet
 Hasil Pemeriksaan
Laboratorium

Pemeriksaan Nilai
Hb 15,5
Ht 48,9
Leukosit 1.710
Trombosit 81.000
IgM +
IgG -
30/07/2016
 Follow up
 S/ pasien masih merasa lemas, badan pegal, mata panas, mual+, muntah -, menggigil
 o/
 Ku : tss
 Kesadaran : composmentis
 Td : 110/80
 N : 93x/menit
 S : 36,6 derajat celcius
 RR : 2 x/ menit
 Mata : CA -/-;SI -/-
 Leher : KGB tidak teraba membesar
 THT : telinga DBN; mulut : lidah kotor (couted tounge)
 Thorak :
 I : pergerakan dinding dada simetris; retraksi sela iga -/-
 P : vocal fremitus simetris
 P : redup di bagian basal kedua paru
 A : BND bronkovesikuler ; Rh +/-; Wh -/-
 Abdomen :
 I : perut tampak datar
 A : BU + 3x/menit
 P : nyeri tekan + epigastrium, nyeri lepas -, perut teraba tegang
 P : nyeri ketuk +, timpani
 A/ DHF Sekunder Grade II
 P/
 Diet : lunak
 Infus RL I kolf (28 tpm) (iv)
 Paracetamol drip 3x1 ( iv)
 Ranitidine 2 x 20 mg (IV)
 Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, turgor kulit baik
 Hasil Pemeriksaan
Laboratorium

Pemeriksaan Nilai
Hb 12,3
Ht 37
Leukosit 1,7
Trombosit 63
31/07/2016

 S/ pasien masih merasa lemas, badan pegal, mata panas, mual+, muntah -, menggigil
 o/
 Ku : tss
 Kesadaran : composmentis
 Td : 110/80
 N : 88x/menit
 S : 38,4 derajat celcius
 RR : 23 x/ menit
 Mata : CA -/-;SI -/-
 Leher : KGB tidak teraba membesar
 THT : telinga DBN; mulut : lidah kotor (couted tounge)
 Thorak :
 I : pergerakan dinding dada simetris; retraksi sela iga -/-
 P : vocal fremitus simetris
 P : redup pada bagian basal kedua paru
 A : BND vesikuler ; Rh -/-; Wh -/-
 Abdomen :
 I : perut tampak datar
 A : BU + 3x/menit
 P : nyeri tekan + epigastrium, nyeri lepas -, perut teraba tegang
 P : nyeri ketuk +, timpani
 Ektremitas : akral hangat, edema -/-, turgor kulit baik, CRT <2 detik
 A/ DHF Sekunder Grade II
 P/
 Diet : lunak
 Infus RL I kolf (28 tpm) (iv)
 Paracetamol drip 3x1 ( iv)
 Ranitidine 2x20 mg ( IV)
 Hasil Pemeriksaan
Laboratorium

Pemeriksaan pagi Nilai

Hb 14,9
Ht 45
Leukosit 2,9
Trombosit 41.000

Pemeriksaan sore Nilai

Hb 13,4
Ht 40
Leukosit 1,9
Trombosit 42.000