DISLIPIDEMIA

PUGUD SAMODRO
SUB BAGIAN ENDOKRINOLOGI & METABOLISME
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FKIK UNSOED
 DISLIPIDEMIA
 Peningkatan dan penurunan kadar lemak
darah
 Dihubungkan dengan :
- atherosklerosis
- penyakit jantung koroner
- xantomatosis
- pankreatitis
 Fungsi lipid : sumber energi
pelindung badan
pembentukan sel
prekursor prostaglandin
sintesis hormon steroid
 Dislipidemia : Hiperlipidemia
Hipolipidemia

 Hiperlipidemia : Kolesterol Meninggi

Trigliseride Meninggi
Keduanya Meninggi
 Kolesterol dari makanan\ Kolesterol tidak dapat larut
dalam air (darah)

Agar dapat diangkut ke sel

Diolah dalam saluran cerna yang memerlukan, kolesterol
berikatan dengan protein
membentuk Lipoprotein

Diserap masuk aliran darah

Contoh Lipoprotein :
Kilomikron
HDL (High Density Lipoprotein)
Didistribusikan ke sel-sel LDL (Low Density Lipoprotein)
Yang memerlukan
 Lipid Plasma
 Kolesterol
 Trigliserid
 Fosfolipid
 Kolesterol
 Bagian membran sel
 Sintesa asam empedu
 Steroidogenesis
 75% sebagai C.E dgn As.Linoleat &
Linolenat
 Trigliserida

 Ester asam lemak & gliserol

 Cadangan Energi di adiposa
 Fosfolipid
 Ikatan gliserol dengan asam lemak dan
asam fosfat
 Pembentukan membran sel
 Pembentukan lipoprotein
 Kolesterol Ester + Apoprotein
Lipoprotein
Trigliserida
Tak Larut (Hidrofobik) Larut dalam air
(Hidrofilik)

Kolesterol Ester
Kolesterol Bebas
Trigliserida Apoprotein Lipoprotein
Fosfolipid
Lipoprotein dibagi :
a. ultra sentrifugasi :
1. Kilomikron
2. Very low density lipoprotein ( VLDL)
3. Intermediate density lipoproten (IDL)
4. Low density lipoprotein (LDL)
5. High density lipoprotein (HDL)
b. elektroforesis :
1. Beta lipoprotein (LDL)
2. pre-beta lipoprotein (VLDL)
3. Alfa lipoprotein (HDL)
4. Broad beta (beta VLDL atau IDL)
Structure of Lipoprotein

Apoprotein + Lipid = Lipoprotein

Berfungsi sebagai transportasi lipid
 LIPOPROTEIN

Jenis Jenis Lipid, %

Lipoprotein apoprotein Trigliserida Kolesterol Fosfolipid
Kilomikron apo B48 80-95 2-7 3-9
VLDL apo B100 55-80 5-15 10-20
IDL apo B100 20-50 20-40 15-25
LDL apo B100 5-15 40-50 20-25
HDL apo AI & apo 5-10 15-25 20-30
AII
Harrison’s Principles of Internal Medicine 14th
 Metabolisme Lipoprotein
 Jalur Eksogen (Penyerapan lipid dari usus)
 Jalur Endogen (Sintesa lipid di hati)
 Reverse Cholesterol Transport
– Penarikan Cholesterol oleh HDL-Cholesterol
dari jaringan periferal (makrofag) ke hati untuk
di ekskresi
JALUR METABOLISME EKSOGEN
Hati

remnants
kolesterol
kilomikron

Kolesterol Tinja
Trigliserid Usus halus
makanan
12 Shepherd J. Eur Heart J Supplements 2001;3(suppl E):E2-E5
JALUR METABOLISME ENDOGEN
Hati Reseptor LDL
Scavenger receptor-A / CD 36
Adenosine triphosphate-binding
cassette transporter-1 (ABC-1)
VLDL

IDL

LDL

Timbunan kolesterol

Makrofag

Kwiterovich PO, Jr. The metabolic pathways of high-density lipoprotein, low-density lipoprotein, and triglycerides: A
current review. Am J Cardiol 2000;86:5L-10L
REVERSE CHOLESTEROL TRANSPORT
Hati Reseptor LDL
Scavenger receptor-A / CD 36
ABC-1
VLDL SRB-1

IDL
Makrofag
LDL
Trigliserid
Kolesterol ester

Timbunan kolesterol

HDL
Nascent HDL

Kwiterovich PO, Jr. The metabolic pathways of high-density lipoprotein, low-density lipoprotein, and triglycerides: A
current review. Am J Cardiol 2000;86:5L-10L
 Klasifikasi Dislipidemia
( etiologi )
Primer
– Kelainan Genetik:
» Gangguan pembentukan enzim
» Gangguan pembentukan apoprotein
» Gangguan pembentukan reseptor lipoprotein
Sekunder
– Kelainan lipid akibat adanya penyakit pada
seseorang
Tipe Lain
 Klasifikasi Dislipidemia Primer
(Lee and Frederickson, 1965)

TIPE LIPOPROTEIN FRAKSI LEMAK FREKUENSI

YANG YANG
MENINGKAT MENINGKAT
I Kilomikron Trigliserid Jarang
IIA LDL Kolesterol Banyak
IIB VLDL, LDL Trigliserid & Banyak
Kolesterol
III Beta VLDL, LDL Trigliserid & Banyak
Kolesterol
IV VLDL Trigliserid Banyak

V Kilomikron, Trigliserid & Jarang

VLDL Kolesterol
Dislipidemia Primer ( Oberman )
 Hipertrigliseridemia :
– Hiperkilomikronemia :
» disertai deff LPL atau apo-CII (tipe I)
» disertai peningkatan VLDL (tipe V)
– Familial Combined Hyperlipidemia (tipe IIA, IIB, atau
IV)
– Familial Hypertriglyceridemia (tipe IV)

 Hiperkolesterolemia (tipe IIA)

– Familial Hypercholesterolemia
– Polygenic Hypercholesterolemia
– Hyperbetalipoproteinemia
 Dislipidemia Primer (Oberman)
 Disbetalipoproteinemia (tipe III)

 Gangguan Metabolisme HDL

– Primary HDL Deficiency Syndromes:
» Tangier Disease
» Familial Apo-AI dan CII Deficiency
– Familial Hypoalphalipoproteinemia
– HDL Excess Syndrome

 Syndroma Defisiensi LDL :

– Hypobetalipoproteinemia
– Abetalipoproteinemia
 Dislipidemia Sekunder
 Hiperkolesterolemia
– Hipotiroidisme
– Sindroma Nefrotik
– Penyakit Hati Obstruktif
– Porpiria Intermiten Akut
– Kehamilan
– Anoreksia Nervosa
– Obat-obatan : diuretika tiazid, retinoid, glukokortikoid,
siklosporin, progestin, androgen
 Dislipidemia Sekunder
 Hipertrigliseridemia:
– Diabetes Mellitus
– Obesitas
– Alkoholisme
– Gagal Ginjal Kronik
– Infark Miocard
– Infeksi (bakteri, virus)
– SLE
– Penyakit Autoimun
– Kehamilan
– Obat-obatan : penyekat beta, retinoid, estrogen
 Dislipidemia Sekunder
 Hiperlipidemia Kombinasi
– Hipotiroidisme
– Sindroma Nefrotik
– Gagal Ginjal Kronik
– Penyakit Hati
– Sindroma Werner’s
– Akromegali
– Obat-obatan: diuretika tiazid, glukokortikoid,
retinoid
 Tipe Lain
 Hiperkolesterolemia
 Hipertrigliseridemi
 Isolated Low HDL-Cholesterol
 Dislipidemia Campuran

Klasifikasi ini paling banyak ditemukan.

Pathogenesis of Atherosclerotic Plaques

Endothelial damage

Protective response results in production of

cellular adhesion molecules

Monocytes and T lymphocytes attach to

‘sticky’ surface of endothelial cells

Migrate through arterial wall to subendothelial space

Macrophages take up oxidised LDL-C

Lipid-rich foam cells

Fatty streak and plaque

 ATHEROSCLEROSIS TIMELINE
Complicated
Foam Fatty Intermediate Fibrous Lesion/
Cells Streak Lesion Atheroma Plaque Rupture

Endothelial Dysfunction
From First From Third From Fourth
Decade Decade Decade

Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.

CRE027/Jul07-Jul08/TEP | RTD Master Slide 2nd Semester
 Clinical Manifestations of
Atherosclerosis
 Coronary heart disease
– Angina pectoris, myocardial infarction, sudden
cardiac death
 Cerebrovascular disease
– Transient ischaemic attacks, stroke
 Peripheral vascular disease
– Intermittent claudication, gangrene
Diagnosis :
- pemeriksaan lipid darah
- Penderita puasa 12-14 jam
 KADAR KOLESTEROL (TOTAL, LDL, HDL)
DAN TRIGLISERID MENURUT NCEP ATP III
(mg/dl)- 2001
LDL kolesterol
< 100 Optimal
100 - 129 Mendekati optimal
130 - 159 Sedikit tinggi (Borderline)
160 - 189 Tinggi
> 190 Sangat tinggi
Total kolesterol
< 200 Diinginkan
200 - 239 Sedikit tinggi (Borderline)
> 240 Tinggi
HDL kolesterol
< 40 Rendah
> 60 Tinggi

JAMA 2001;285:24862-497
 KADAR KOLESTEROL (TOTAL, LDL, HDL) DAN
TRIGLISERIDA MENURUT NCEP ATP III (mg/dl)-
2001
(Lanj…)

Optimal < 150 mg/dl

Sedikit tinggi (borderline) 150 - 199 mg/dl
Tinggi 200 - 499 mg/dl
Sangat tinggi > 500 mg/dl
 FAKTOR RISIKO PENTING YANG
MENENTUKAN SASARAN LDL-
KOLESTEROL

• Merokok sigaret
• Hipertensi
• HDL kolesterol rendah
• Riwayat keluarga PAK dini
• Umur
(tekanan darah > 140/90 mmHg, atau
yang sedang mendapat obat
antihipertensi)
(< 40 mg/dl)*
ayah usia < 55 tahun, ibu < 65 tahun
pria > 45 tahun, wanita > 55 tahun

* HDL kolesterol > 60 mg/dl mengurangi satu faktor risiko

JAMA 2001;285:24862-497
 FAKTOR RISIKO
PENYAKIT JANTUNG KORONER
 Langkah pertama dalam pencegahan penyakit
arteri koroner adalah menentukan seberapa
banyak faktor risiko yang dimiliki seseorang
( selain kadar LDL nya )

 Hal tersebut penting untuk menentukan sasaran

penurunan kadar kolesterol LDL yang ingin
dicapai

 NCEP-ATP III telah menetapkan faktor risiko selain

kadar kolesterol LDL untuk menentukan sasaran
pengobatan pada orang dewasa > 20 thn
 FAKTOR RISIKO PENYAKIT JANTUNG
KORONER

 Berdasarkan banyaknya faktor risiko yang

ditemukan pada pasien dengan CVD, maka
NCEP-ATP III membaginya menjadi 3 kelompok,
yaitu :
1. Risiko Tinggi
2. Risiko Sedang
3. Risiko Rendah
 Tabel 5 – Tiga Kategori Risiko yang Menentukan Sasaran
Kolesterol LDL yang Ingin Dicapai
Sasaran Kolesterol LDL
Kategori Risiko
(mg/dl)
Risiko Tinggi
a. Mempunyai riwayat PJK
b. Mereka yang disamakan dengan PJK
- Diabetes Mellitus
- Bentuk lain penyakit aterosklerotik,
yaitu : stroke, penyakit arteri perifer,
< 100
aneurisma aorta abdominalis
- Faktor risiko multipel (>2 resiko) yang
diperkirakan dalam kurun waktu 10
tahun mempunyai risiko PAK >20%
Risiko Sedang ( ≥2 faktor risiko ) < 130
Risiko Rendah ( 0-1 faktor risiko ) <160

Dikutip dari :
Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults ( Adult Treatment Panel III ). JAMA 2001; 285: 2486-97
PJK = Penyakit jantung Koroner
 PENATALAKSANAAN
 Perubahan gaya hidup (therapeutic lifestyle
changes)
– Perencanaan makan (diet)
– Olahraga
– Berhenti merokok
– Batasi alkohol

 Obat penurun lipid

 KETERANGAN
 Perubahan gaya hidup terutama diet dan
olahraga harus merupakan urutan pertama
penatalaksanaan dislipidemi.
 Pada penderita dislipidemi gemuk, diet dan
olahraga tidak hanya menurunkan berat
badan saja tetapi juga memperbaiki kadar
trigliserid dan kolesterol penderita.
SUSUNAN MAKANAN UNTUK PENDERITA
HIPERKOLESTEROLEMI

Jenis makanan Rekomendasi

Jumlah lemak 25-30% jumlah kalori

Lemak jenuh < 7% jumlah kalori
Polyunsaturated fat 10% jumlah kalori
Monounsaturated fat 10% jumlah kalori
Karbohidrat 60% jumlah kalori (terutama
karbohidrat kompleks)
Serat 30 gm/per hari

Protein Sekitar 15% jumlah kalori

Kolesterol < 200 mg / hari

 KETERANGAN
 Beberapa hal penting mengenai jenis
makanan yaitu banyak buah, sayur, kacang-
kacangan.
 Perlu menghindari kulit ayam atau ikan, dan
untuk mereka yang kadar trilgiserid tinggi
sebaiknya menghindari alkohol berlebihan,
makanan yang kaya karbohidrat seperti kue
manis.
 Olah Raga
 Prinsip  Cripe :
– Continuous, Rhythmic, Interval, Progressive, Endurance
 Frekuensi : 3 – 5 kali/minggu
 Lama : 0,5 – 1 jam/kali
 Sasaran HR : 75 - 85 % Nadi maksimum
– Nadi Maksimum: 220 – Umur
 Pakai sepatu/alas kaki yang enak, sesuai, dan aman
 Mulai dengan Pemanasan (5’),Latihan inti (15-20’),
Pendinginan (5’)
Obat Penurun Lipid
Jenis dan Sediaan Efek Farmakologis Indikasi Efek samping
Bile Acid Sequestran Meningkatkan Ekskresi Peningkatan kembung,
(Kolestiramin, Asam Empedu LDL konstipasi dan
Kolestipol) Meningkatkan Reseptor peningkatan
LDL Trigliserida

HMG-CoA Reductase Menurunkan Sintesa Peningkatan Mialgia, Artralgia,

Inhibitors Cholesterol LDL Peningkatan
(Lovastatin, Menurunkan Reseptor Transaminase,
Pravastatin, LDL Hati Dispepsia
Simvastatin, Menurunkan produksi
Fluvastatin, VLDL
Atorvastatin,
Rosuvastatin,
Pitavastatin)
Derivat Asam Fibrat Meningkatkan LPL Peningkatan Dispepsia, Mialgia,
(Gemfibrozil, Meningkatkan Sintesa Tg dan Batu Empedu,
Fenofibrate) VLDL Remnant Peningkatan
Transaminase
 Obat Penurun Lipid (Lanj…)

Jenis dan Sediaan Efek Farmakologis Indikasi Efek samping

Asam Nikotinik Menurunkan sintesa Peningkatan Flushing, Gangguan
(Niasin) VLDL Hati LDL, Pencernaan,
Peningkatan Peningkatan
Tg, HDL KGD,Asam Urat
yang dan Fungsi Hati
rendah.
Asam Lemak Menurunkan Produksi Peningkatan Dispepsia, Diare,
Omega 3 Kilomikron dan VLDL Tg yang Bau Amis Ikan (
(Minyak Ikan) hebat Mual )

Cholesterol Menurunkan absorbsi Peningkatan Peningkatan

Absorption cholesterol di usus halus LDL Transaminase
Inhibitors (intestinal)
(Ezetimibe)
 Obat Penurun Lipid
 Bile Acid Sequestran
-Meningkatkan Ekskresi Asam Empedu
-Meningkatkan Reseptor LDL
-Indikasi : Peningkatan LDL
-Efek Samping : kembung, konstipasi dan peningkatan
Trigliserida
 Obat Penurun Lipid

 HMG-CoA Reductase Inhibitors

-Menurunkan Sintesa Cholesterol
-Menurunkan Reseptor LDL Hati
-Menurunkan produksi VLDL
-Indikasi : Peningkatan LDL
-Efek Samping : Mialgia, Artralgia, Peningkatan
Transaminase, Dispepsia
-Sediaan : Lovastatin, Pravastatin, Simvastatin, Fluvastatin,
Atorvastatin, Rosuvastatin
 Year
Drugs Introduced Tablet Sizes
(US)
Lovastatin
1987 10-60 mg
(generic,Altoprev, Mevacor)
Pravastatin
1991 10-80 mg
(generic, Pravachol)
Simvastatin
1992 5-80 mg
(generic, Zocor)
Fluvastatin
1994 20-80 mg
(Lescol )
Atorvastatin
1997 10-80 mg
(Lipitor)
Rosuvastatin
2003 5-40 mg
(Crestor)
Pitavastatin
2009 1-4 mg
(Livalo)
 HMG-CoA REDUCTASE INHIBITOR

 Efek samping :
- Miositis ( ditandai dengan keluhan nyeri otot dan
meningkatnya kadar creatin phosphokinase )
- Rhabdomyolisis ( dapat menyebabkan kematian )
- Gangguan fungsi hati

 Makin tinggi dosis obat, kemungkinan terjadinya

efek samping obat juga akan semakin meningkat
 Obat penurun Lipid
 Derivat Asam Fibrat
-Meningkatkan LPL
-Meningkatkan Sintesa VLDL
-Indikasi: Peningkatan Tg dan Remnant
-Efek Samping; Dispepsia, Mialgia, Batu Empedu,
Peningkatan Transaminase.
-Sediaan: Gemfibrozil, Fenofibrate
 Obat Penurun Lipid
 Asam Nikotinik
-Menurunkan sintesa VLDL Hati
-Indikasi: Peningkatan LDL, Peningkatan Tg, HDL yang
rendah.
-Efek Samping : Flushing, Gangguan Pencernaan,
Peningkatan KGD,Asam Urat dan Fungsi Hati
-Sediaan: Niasin
 Obat Penurun Lipid
 Minyak Ikan = Asam Lemak Omega 3
-Menurunkan Produksi Kilomikron dan VLDL
-Indikasi: Peningkatan Tg yang hebat
-Efek Samping : Dispepsia, Diare, Bau Amis Ikan
( Mual )
 Obat Penurun Lipid
 Cholesterol Absorption Inhibitors
-Menurunkan absorbsi cholesterol di usus halus
(intestinal)
-Indikasi: Peningkatan LDL
-Efek Samping : Peningkatan Transaminase
-Sediaan: Ezetimibe
 OBAT PENURUN LIPID
Persentasi penurunan LDL-kolesterol dan trigliserid,
serta kenaikan HDL-kolesterol
Drug LDL-K HDL-K TG

Statin  18 - 55%  5 - 15%  7 - 30%

Resin  15 - 30%  3 - 5% - /

Fibrat  5 - 25%*  10 - 20%*  20 - 50%*

Asam nikotinik  5 - 25%  15 - 35%  20 - 50%

* bezafibrat, cipofibrat dan fenofibrat menurunkan LDL-kolesterol

lebih banyak daripada gemfibrozil
 Monitoring

Statins Baseline LFTs, CK

Repeat LFTs at 6 weeks, 3 months, periodically
Bile Acid Resins
Repeat at 6 weeks, periodically

Nicotinic Acid Baseline glucose, LFTs, uric acid

Repeat all tests 4-6 weeks after dose change
Fibric Acid Baseline
Repeat at 12 months, periodically

54
TERIMAKASIH
SASARAN LDL-KOLESTEROL YANG INGIN
DICAPAI

Kelompok risiko Sasaran LDL (mg/dl)

Mereka dengan PAK atau yang disamakan (DM, < 100

Stroke, Penyakit Arteri Perifer, Aneurisma Aorta
Abdominalis)

Faktor risiko multipel ( > 2) < 130

0 - 1 faktor risiko < 160

JAMA 2001;285:24862-497