CASE REPORT

OS PTERYGIUM GRADE IV
ODS KATARAK SENILIS IMATUR

Disusun oleh
Fithry Rahma
406162079

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
9 Juli - 11 Agustus 2018
 DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

STATUS PASIENDokter Muda

Nama Dokter muda Fithry Rahma Tanda tangan

NIM 406162079
Tanggal 18 Juli 2018
Rumah Sakit RS Bhayangkara Semarang
Gelombang Periode 9 Juli - 11 Agustus 2018

Nama Pasien Tn. S

Umur 64 tahun

Alamat Semarang

Jenis Kelamin Laki laki

Pekerjaan Pensiunan Polisi

Agama Islam

Pendidikan Bintara

Status Pernikahan Menikah

No. RM 18-07-160971
OS Pterygium Grade IV
Diagnosis OD Pterygium Grade II
ODS Katarak Senilis Imatur
 ANAMNESIS (Autoanamnesa dari pasien pada Rabu, 18 Juli 2018 pukul 10.00 WIB di Poli Mata RS Bhayangkara Semarang)
Keluhan Utama Mata kiri terasa kabur sejak ± 1 tahun yang lalu
• Pandangan mata kiri berbayang sejak ± 1 tahun yang lalu
Keluhan Tambahan
• Mata kiri terasa melihat titik-titik hitam
Pasien datang ke Poli Mata RS Bhayangkara Semarang dengan keluhan mata kiri terasa kabur sejak ± 1
tahun yang lalu. Pasien juga mengeluh pandangan mata kiri terasa berbayang. Awalnya pasien
mengabaikan keluhannya karena dirasakan tidak mengganggu. Pasien mengatakan sejak ± 8 bulan yang
Riwayat Penyakit Sekarang
lalu keluhan tersebut bertambah parah, pasien juga melihat titik-titik hitam pada mata kirinya dan pasien
merasa mata kirinya tertutup lapisan berwarna kemerahan yang semakin lama semakin besar dan menebal.
Pasien menggunakan kacamata namun keluhan tidak membaik.
• Riwayat operasi pada mata, namun tidak ingat sekitar ± 10 tahun yang lalu.Riwayat penggunaaan
kacamata sejak ± 1 tahun yang lalu
• Riwayat trauma disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat diabetes melitus disangkal.
• Riwayat hipertensi disangkal.
• Riwayat alergi obat disangkal.
• Riwayat penggunaan obat-obatan tertentu secara rutin disangkal.
• Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa seperti pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga • Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat diabetes melitus disangkal

• Riwayat bekerja di lapangan terbuka dan tepapar matahari.Riwayat merokok disangkal

Kebiasaan / Lingkungan
• Konsumsi alkohol / NAPZA disangkal
Anamnesis Sistem

Cerebrospinal Dalam batas normal

Cor Dalam batas normal

Respirasi / Pulmo Dalam batas normal

Abdomen Dalam batas normal

Urogenital Dalam batas normal

Extremitas / Musculoskeletal Dalam batas normal

Kesimpulan Anamnesis

Telah diperiksa pasien laki laki, berusia 64 tahun, dari anamnesis didapatkan: ± 1 tahun yang lalu, namun ± 8 bulan yang lalu
keluhan bertambah parah. Pasien juga mengeluh pandangan mata kiri terasa berbayang.± 8 bulan yang lalu pasien juga melihat
titik-titik hitam pada mata kirinya dan pasien merasa mata kirinya tertutup lapisan berwarna kemerahan yang semakin lama
semakin besar dan menebal.Pasien menggunakan kacamata namun keluhan tidak membaik. Riwayat operasi pada mata, namun
tidak ingat sekitar ± 10 tahun yang lalu.Riwayat penggunaaan kacamata sejak ± 1 tahun yang lalu Riwayat bekerja di lapangan
terbuka dan tepapar matahari.
PEMERIKSAAN SUBYEKTIF (Dilakukan pada Rabu, 18 Juli 2018 pukul 10.30
WIB)
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 80 kali/menit, regular, isi cukup
Frekuensi Napas : 20 kali/menit, reguler
Suhu : 36,70 C
GDS : 159 mg/dL

Pemeriksaan OD OS Penilaian
Dikerjakan Tidak

Visus Jauh
0,8 F2 0,6 F2 PH (-) √
Refraksi - - √
Koreksi
S +0,75  1,0 NC √
Visus Dekat
- - √
Proyeksi sinar - - √
Persepsi Warna
(Merah, Hijau) - - √
PEMERIKSAAN OBYEKTIF (Dilakukan pada Rabu, 18 Juli 2018 pukul 10.45 WIB)

Pemeriksaan OD OS Penilaian
Dikerjakan Tidak
Posisi mata
Ortoforia (0°) Ortoforia (0°) √
Gerakan bola mata
Simetris Simetris √

Lapang pandang Tidak ada Tidak ada

√
penyempitan. penyempitan.
Kelopak mata(Superior S I S I
et Inferior)
Benjolan - - - - √
Edema - - - - √
Hiperemis - - - - √
Ptosis - - - - √
Lagophthalmos - - - - √
Ectropion - - - - √
Entropion - - - - √
Bulu mata
Trikiasis - - √
Madarosis - - √
Krusta - - √
Aparatus Lakrimalis
Sakus lakrimal
Hiperemis - - √
Edem - - √
Fistel - - √
Punctum lakrimal
Eversi - - √
Discharge - - √
Konjungtiva
K. Bulbi
Warna Transparan Transparan √
Vaskularisasi - - √
Nodul - - √
Edema - - √
Jaringan fibrovaskuler melewati ± 8 mm dari √
limbus, ≤ tepi nasal,
2mm melewati tepi
melewati pupil
kornea
K. Tarsal superior
Hiperemis - - √
Folikel - - √
Korpus alineum - - √
K. Tarsal inferior
Hiperemis - - √
Folikel - - √
Papillae - - √
Korpus alineum - - √
Sklera
Warna Putih Putih √
Inflamasi - - √
Kornea
Kejernihan Jernih Jernih √
Ukuran 11 mm 11 mm √
Permukaan Rata Rata √
Limbus Arcus senilis (+) Arcus senilis (+) √

Infiltrat - - √
Defek - - √
Edema - - √

Camera oculi anterior

Kedalaman Cukup Cukup √
Hifema - - √
Hipopion - - √

Iris
Warna Coklat Coklat √
Sinekia - - √
Iridodonesis - - √
Neovaskularisasi - - √

Pupil
Ukuran 3 mm 3 mm √
Bentuk Bulat Bulat √
Tepi Rata Rata √

Simetris Simetris Simetris √

Refleks direk + + √
 Refleks direk + + √

Refleks indirek + + √

Lensa

Kejernihan Sebagian keruh Sebagian keruh √

Luksasio - - √

Afakia - - √

IOL - - √

Reflek fundus + + √

Korpus vitreum jernih jernih √

Bentuk bulat, batas

Bentuk bulat, batas
tagas, tepi rata.,
Optic disc tagas, tepi rata., warna √
warna kuning
kuning kemerahan
kemerahan

a/v ratio 2/3 2/3 √

nervus optikus (N II) normal normal √

Perdarahan (-),
eksudat (-), Perdarahan (-), eksudat
Retina (-), neuvaskularisasi(-), √
neuvaskularisasi(-),
ablasio (-) ablasio (-)

Macula lutea Reflex (+) Reflex (+) √

Tekanan intra okuler 13 mmHg 14 mmHg √

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
OD VOD : 0,8F2
Koreksi : S +0,75  1,0F1
• Arcus senilis (+)
• Konjungtiva bulbi: jaringan
fibrovaskular melewati
limbus, ≤ 2mm melewati
kornea
• Refleks fundus (+)
• Lensa: sebagian keruh
OS VOS : 0,6 F2 PH (-)
Koreksi : NC
• Konjungtiva bulbi: jaringan
fibrovaskular ± 8 mm dari tepi
nasal, melewati pupil.
• Arcus senilis (+)
• Refleks fundus (+)
• Lensa: sebagian keruh
Resume:
Telah diperiksa pasien laki laki, berusia 64 tahun, dari anamnesis didapatkan:

l Mata kiri terasa kabur sejak ± 1 tahun yang lalu dan pasien juga mengeluh pandangan mata kiri terasa berbayang.
Namun ± 8 bulan yang lalu keluhan bertambah parah dan pasien juga melihat titik-titik hitam pada mata kirinya serta pasien
merasa mata kirinya tertutup lapisan berwarna kemerahan yang semakin lama semakin besar dan menebal. Pasien
menggunakan kacamata sejak ± 1 tahun yang lalu, namun keluhan tidak membaik. Riwayat operasi pada mata, namun tidak
ingat sekitar ± 10 tahun yang lalu. Riwayat bekerja di lapangan terbuka dan tepapar matahari.

Dari pemeriksaan visus pasien :

VOD 0,8F2 →S +0,75 → 1,0
VOS 0,6 F2 PH (-) →NC

Dari pemeriksaan fisik mata didapatkan :

OS: konjungtiva bulbi → jaringan fibrovaskular ± 8 mm dari tepi nasal, melewati pupil.
OD: Konjungtiva bulbi: jaringan fibrovaskular melewati limbus, ≤ 2mm melewati kornea
ODS: arcus senilis (+/+), refleks fundus (+/+), lensa → sebagian keruh (+/+)
• Diagnosis kerja:
• OS: Pterygium Grade IV
OD: Pterygium Grade II
ODS: Katarak Senilis Imatur

• Diagnosis banding:
• OS Pseudo-pterygium
• ODS Katarak Senilis Imatur
•
• Terapi:
• o OS pro ekstirpasi pterygium teknik conjunctival graft
• o Farmakologis (post-op):
R/ Ofloxacin ED no. I
S 4 dd gtt 1 OS
R/ cendo lyters ED no.I
S 3 dd gtt ODS
R/ Asam tab 500mg
S 3 dd tab 1 p.c
Edukasi:

Pre-Op
oMenjelaskan bahwa penyakit yang dideritanya itu adalah suatu pertumbuhan jaringan pada lapisan selaput mata, derajat
penyakitnya sudah cukup parah pada mata kiri, sedangkan pada mata kanan sudah tumbuh juga namun belum parah tapi lambat
laun dapat semakin menebal dan dapat mengganggu penglihatan juga.
oMenjelaskan kepada pasien tentang penyakit pterigium pada mata kirinya sudah wajb dilakukan operasi karena sudah
mengganggu penglihatannya.

Post -Op
o Menjelaskan kepada pasien bahwa mata akan ditutup selama 24 jam setelah operasi
o Menjelaskan kepada pasien bahwa mata yang telah dioperasi tidak boleh terkena air, debu, atau kotoran lainnya.
oMenjelaskan kepada pasien cara menggunakan obat yaitu obat tetes mata kiri yang berisi antibiotik diteteskan 4x/hari, obat
tetes mata kanan kiri yaitu penyegar mata 3x/hari dan diberi jarak ± 15 detik penggunaan tetes antibiotik dan tetes penyengar
mata, obat minum yaitu obat anti nyeri 3x/hari yang sebaiknya diminun setelah makan.
o Menjelaskan kepada pasien untuk kontrol 1 hari setelah operasi
o Menjelaskan kepada pasien untuk menggunakan kacamata pelindung saat terpapar matahari

Prognosis:
Ad visam : dubia ad bonam
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad bonam
Ad kosmetikam : dubia ad malam
• pertumbuhan jaringan
fibrovaskular
• bersifat degeneratif dari
jaringan sub konjungtiva
yang berproliferasi
sebagai jaringan granulasi
yang bervaskularisasi dan
menyebar ke kornea
 Genetik

Dry
eyes UV Usia

Jenis
Kelamin
• 1.dry eyes dan tampak merah.
• 2.Merasa seperti ada benda asing (lapisan yang menutupi
mata).
• 3.Timbul astigmatisme akibat kornea tertarik oleh
pertumbuhan pterygium tersebut, biasanya astigmatisme
“with the rule” ataupun astigmatisme irreguler sehingga
mengganggu pengelihatan.
• pterygium lanjut → menutupi pupil dan aksis visual
sehingga tajam pengelihatan menurun.
DERAJAT 1 DERAJAT 2 DERAJAT 3 DERAJAT 4
Pseudopterygium
 Tatalaksana Tindakan Operasi
• Grade 1-2→ • 1.Teknik Bare Sclera Excision
edukasi terhadap • 2.Teknik Excision with adjunctive
pasien untuk medical therapy (betta iridation, dan
mengurangi iritasi MMC)
dan paparan ultra- • 3.Teknik Ocular surface
violet transplantation. (Transplantasi
• Grade 3-4 → autograft konjungtiva, autograft
tindakan operasi limbal konjungtiva, tansplantasi
membran amnion)
 Bare Sclera
Autograf Konjungtiva dan Limbus

Transplantasi Membran Amnion

-Infeksi
-Reaksi terhadap bahan jahitan
-Diplopia
-Strabismus
-Granuloma
-Dehiscence graft conjunctival /
tidak bersatunya graft konjungtiva
-Jaringan parut kornea
-Perforasi dari mata, perdarahan
vitreous, retinal detachment
(jarang terjadi)
OS: Pterygium Grade IV
OD: Pterygium Grade II
ODS: Katarak Senilis
Imatur