Anda di halaman 1dari 70

OverVIEW

PENELITIAN KEDOKTERAN

AWAL
KONTRAK PERKULIAHAN #1

NAMA MATA Metodologi Penelitian &


KULIAH Pengembangan Proposal
KODE MATA
...
KULIAH
SKS 3 (dua)
SEMESTER V (lima)
PJMK Dra. Ani Margawati,PhD

Prof.Dr.dr. Hertanto W Subagio,MS,Sp.GK


DR. dr. Awal Prasetyo, M.Kes, Sp.THT-KL
DOSEN Prof. Dr. dr. Suprihati, Sp.THT
PENGAMPU Dra. Ani Margawati,PhD
Dr. Hari Peni, MKEs, Sp
Dr.dr. Tri Laksana N, M.Kes, Sp.M
KONTRAK PERKULIAHAN #2

HARI PERTEMUAN
Jumat / 08.00 – 09.40
/JAM

TEMPAT
Ruang B 116 & B117
PERTEMUAN

Memberikan wawasan & pengetahuan mengenai


pengembangan proposal serta implikasinya pada
kemampuan mahasiswa dalam pembuatan proposal
MANFAAT penelitian. Diharapkan pula peserta mempunyai
MATA KULIAH pemahaman dan ketrampilan tentang cara menyusun
proposal penelitian pada berbagai bab &
melakukan critical appraisal terhadap tulisan ilmiah
hasil penelitian.

DESKRIPSI Penjelasan ‘Overview Penelitian di Bidang Ilmu


PERKULIAHAN Kedokteran’ dan penugasan-penugasan.
KONTRAK PERKULIAHAN #3

Setelah menyelesaikan mata kuliah ini mahasiswa


TUJUAN diharapkan mampu memahami ‘Overview Penelitian
INSTRUKSIONAL di Bidang Ilmu Kedokteran', mampu melakukan critical
UMUM appraisal terhadap tulisan ilmiah hasil penelitian, dan
membuat proposal penelitian.
KONTRAK PERKULIAHAN #4

Setelah mengikuti M.K. ini mahasiswa akan dapat:


• Menentukan topik dan judul penelitian
• Membuat ‘Pendahuluan’
• Membuat ‘Tinjauan Pustaka’
• Membuat ’Metode Penelitian’
• Membuat PKM Proposal
TUJUAN • Membuat ‘Hasil Penelitian’
INSTRUKSIONAL
KHUSUS • Membuat ‘Pembahasan’
• Membuat ‘Daftar Pustaka’
• Menguraikan konsep dan strategi critical appraisal
• Melakukan critical appraisal terhadap suatu publikasi
ilmiah hasil penelitian
• Melakukan review critical appraisal antar individu
dalam dinamika kelompok
KONTRAK PERKULIAHAN #5

Penerapan beragam metode & media pendidikan.


STRATEGI
Metode kuliah: ceramah, diskusi & penugasan
PERKULIAHAN
(misalnya review hasil penelitian).
Buku/bacaan pokok dalam perkuliahan ini adalah:
• Sudigdo Sastroasmoro. 2002 atau cetakan terbaru.
MATERI/BACAAN Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis.
PERKULIAHAN • Watik Pratiknya. Metode Penelitian Kesehatan.
• E book tentang desain penelitian
• Panduan PKM Dikti 2016
• Setiap bacaan harus sudah dibaca sebelum
mengikuti kuliah.
• Evaluasi tengah semester: menilai tingkat
TUGAS pengetahuan dari bahan perkuliahan.
• Evaluasi akhir semester: gabungan nilai
kemampuan kognitif & nilai terhadap tugas-tugas
review yang dilaksanakan selama perkuliahan
KONTRAK PERKULIAHAN #6

A =4
B =3
C =2
D =1
E =0
Pembobotan
KRITERIA Syarat Kehadiran = 75%
PENILAIAN Evaluasi tengah semester = 25%
Evaluasi akhir semester + Tugas = 75%

NB:
Proposal PKM P terkirim (dengan
bukti) nilai minimal B
KONTRAK PERKULIAHAN #6

Membuat proposal penelitian individu berupa


PKM P sesuai dengan kisi-kisi di
http://simbelmawa.ristekdikti.go.id/Docs/peng
umuman/Pedoman-PKM-201Membuat
proposal penelitian individu berupa PKM P
sesuai dengan kisi-kisi di
http://simbelmawa.ristekdikti.go.id/Docs/peng
umuman/Pedoman-PKM-2017Membuat
TUGAS INDIVIDU
proposal penelitian individu berupa PKM P
sesuai dengan kisi-kisi di
http://simbelmawa.ristekdikti.go.id/Docs/peng
umuman/Pedoman-PKM-2017-belmawa.pdf
Mengirimkan PKM P sesuai batas akhir PKM
Dikti
Membuat proposal KTI, akan direview secara
KONTRAK PERKULIAHAN #6

Tiap kelompok terdiri dari maksimal


5 mahasiswa
Tiap kelompok membuat ‘critical appraisal’ 2
(dua) artikel dari jurnal (observasional dan
TUGAS
eksperimental)
KELOMPOK
Dalam diskusi panel (Minggu ke-9 dst), akan
ditunjuk beberapa kelompok secara
acak/sistematis untuk presentasi critical
appraisal terhadap jurnal tersebut.
Flowchart: Steps in the
development of a health
systems research
1
proposal
2

3
What is the What Why do we want
to carry out the
problem and information is research? What do
why should it available? we hope to
be studied? achieve

1 2 3
Research
Methodology
• variables
• types of study (study design)
• data collection techniques
• sampling
• plan for data collection
• plan for data processing and analysis
• ethical considerations
• pre-test or pilot study
Study Design

The aim of study design is:

• To maximise attribution (inferences),


(assigning some quality)
• To minimise all sources of error,

• To be practical.
Factor to be aware of ..

• Bias
– source: systematic error,

• Confoundings
– source: a variable which is associated
with both exposure (intervention) and
outcome,

• Chance
– source: random error.
Types of study designs:
from descriptive studies to
randomized controlled trials
Types of Studies
Descriptive Studies

Observational Analytic Studies


◦ Cross Sectional studies
◦ Case Control studies
◦ Cohort studies

Experimental Studies
◦ Randomized controlled trials
Hierarchy of Study Types

Descriptive Analytic
• Case report
• Case series
• Survey Observational Experimental
• Cross sectional • Randomized
• Case-control controlled trials
• Cohort studies

Strength of evidence for causality between a risk factor and outcome


Descriptive studies
Getting a “lay of the land”
◦ Surveys (NHIS, MCBS)
◦ “How many men in the U.S. filled Viagra
prescriptions in 2004?”
Describing a novel phenomena
◦ Case reports or case series
◦ Viagra-associated serous macular detachment.
◦ Sildenafil-associated non arteritic anterior
ischemic optic neuropathy.
Descriptive studies
Cannot establish causal relationships

Still play an important role in describing trends and


generating hypotheses about novel associations

The start of HIV/AIDS research


◦ Squamous cell carcinoma in sexual partner of Kaposi sarcoma
patient. Lancet. 1982 Jan 30;1(8266):286.
◦ New outbreak of oral tumors, malignancies and infectious
diseases strikes young male homosexuals. CDA J. 1982
Mar;10(3):39-42.
◦ AIDS in the "gay" areas of San Francisco. Lancet. 1983 Apr
23;1(8330):923-4.
Analytic Studies

Attempt to establish a causal link between


a predictor/risk factor and an outcome.

You are doing an analytic study if you have any of


the following words in your research question:
◦ greater than, less than, causes, leads to,
compared with, more likely than,
associated with, related to, similar to,
correlated with
Research Question

Is the regular consumption of Red Bull


associated with improved academic
performance among U.S. medical students?
Rationale

“Functional drink” designed for periods of


mental
and physical exertion.

◦ performance, concentration, memory,


reaction time, vigilance, and emotional
balance

Taurine + glucuronolactone + caffeine


Background

Alford C, Cox H, Wescott R. The effects of red bull energy drink on human
performance and mood. Amino Acids. 2001;21(2):139-50.
Warburton DM, Bersellini E, Sweeney E. An evaluation of a caffeinated taurine drink
on mood, memory and information processing in healthy volunteers without caffeine
abstinence. Psychopharmacology (Berl). 2001 Nov;158(3):322-8.
Seidl R, Peyrl A, Nicham R, Hauser E. A taurine and caffeine-containing drink
stimulates cognitive performance and well-being. Amino Acids. 2000;19(3-4):635-42.
Horne JA, Reyner LA. Beneficial effects of an "energy drink" given to sleepy drivers.
Amino Acids. 2001;20(1):83-9.
Kennedy DO, Scholey AB. A glucose-caffeine 'energy drink' ameliorates subjective
and performancedeficits during prolonged cognitive demand. Appetite. 2004
Jun;42(3):331-3.
Great idea, but how do you get
started….

Interesting, novel, and relevant, but…

You only have 25,000 dollars to start


investigating this question.

What is feasible?
DESAIN STUDI
CROSS SECTIONAL
Cross-sectional study of medical
students taking USMLE Step 2

Questionnaire administered when registering for


USMLE 2

Primary predictor:
◦ self-report of >3 cans Red Bull per week for the previous year
Covariates:
◦ Age, sex, undergraduate university, place of birth

Outcome: Score on USMLE Step 2


Cross-sectional study: structure

Red Bull consumption

USMLE Score

(ONE) Time
Measures of association

Disease (UMSLE Score) Prevalence


Ratio
A
Yes No A+B
C
C+D
Yes A B
Risk
Factor
(RB
Consumption) No C D
Cross-sectional Study:
Descriptive value:
◦ How many UCSF medical students drink Red Bull?
◦ What is the age & sex distribution of UCSF medical
students who drink Red Bull?
Analytic value:
◦ Is there an association between regular Red Bull
consumption and test scores among UCSF med
students?
◦ Univariate
◦ Multivariate (controlling for “confounders”)
Cross-sectional Study:
Pluses

+ Prevalence (not incidence)


+ Fast/Inexpensive - no waiting!
+ No loss to follow up
+ Associations can be studied
Cross-sectional study:
minuses
Cannot determine causality

Red Bull consumption

USMLE Score

(ONE) Time
Cross-sectional study:
minuses
Cannot study rare outcomes

•ACE inhibitor use and hospitalization rates among


those with heart failure

•Heart failure patients with a documented DNR


status and mortality

(ONE) Time
Cross-sectional study:
minuses

Cannot determine causality

Cannot study rare outcomes


What if you are interested in
the rare outcome?

The association between regular Red Bull


consumption and…
◦ A perfect score on the USMLE – Step 2
◦ Graduating top 1% of the medical school class
◦ Acceptance into a highly selective residency

ANSWER: A Case-Control study


DESAIN STUDI
KASUS KONTROL
Kasus Kontrol

Contoh
Kasus :
mahasisma kedokteran tahun ke-4 diterima residensi di
“spesialisasi penyakit dalam”
Kontrol :
mahasisma kedokteran tahun ke-4 yang melamar
namun tidak diterima.
Prediktor : konsumsi Red Bull secara reguler
(dilaporkan sendiri oleh subyek)
Additional covariates:
Age, sex, medical school, undergraduate institution
Case control studies

Investigator works “backward”


(from outcome to predictor)

Sample chosen on the basis of outcome


(cases), plus comparison group (controls)
Case-control study structure

Present
ACTUAL CASES
TARGET CASES
mahasisma kedokteran
Medical students
tahun
accepted to
Red Bull consumption ke-4 diterima
highly residensi di
selective
YES residencies
“spesialisasi penyakit
dalam”

Red Bull consumption ACTUAL CONTROLS


TARGET CONTROLS
NO mahasisma kedokteran
All unsuccessful
tahun ke-4
applicants to highly
selective
yang residency
melamar namun
programs
tidak diterima
Time
Measures of association

Disease Odds of exposed:


not exposed
Yes No
Case = A:C
Control = B:D

Yes A B
Odds Ratio =
Exposure A:C
-------=
B:D
No C D AXD
-------
BXC
Case control studies

Determines the strength of the association


between each predictor variable and the
presence or absence of disease.

Cannot yield estimates of incidence or


prevalence of disease in the population
(why?)

Odds Ratio is statistics.


Case-control Study:
pluses

+ Rare outcome/Long latent period


+ Inexpensive and efficient: may be only feasible
option
+ Establishes association (Odds ratio)
+ Useful for generating hypotheses
(multiple risk factors can be explored)
Case-control study:
minuses
Causality still difficult to establish
▪ Selection bias (appropriate controls)
Caffeine and Pancreatic cancer in the GI clinic
▪ Recall bias: sampling (retrospective)
Abortion and risk of breast cancer in Sweden
▪ Cannot tell about incidence or prevalence
▪ Studies of diagnostic tests:
Sensitivity, specificity
Positive predictive value, negative predictive value
Desain Studi Kohort
Melibatkan kelompok subyek, diikuti dari waktu ke waktu.
Ada dua tujuan:
1)deskriptif
2)analitik.

▪ Kohort prospektif yang klasik (peneliti mendefinisikan


sampel & mengukur variabel prediktor, menentukan
waktu tindak lanjut untuk mengamati outcome)
▪ Kohort retrospektif (yang menghemat waktu dan uang
karena masa tindak lanjut & outcome telah terjadi saat
studi berlangsung))
▪ Nested kasus-kontrol (yang sangat efisien).
▪ Studi Kohort-multipel & Kontrol Eksternal
Desain Studi Kohort

Studi Kohort Prospektif


Studi Kohort Retrospektif
Studi ‘Nested’ Kasus-kontrol
Studi Kohort-multipel & Kontrol Eksternal
STUDI KOHORT
PROSPEKTIF
Elemen penting pada
studi kohort

1) Seleksi sampel dari populasi


2) Pengukuran variabel prediktor pada sampel
3) Mengikuti populasi selama periode waktu
tertentu
4) Pengukuran variabel outcome
GAMBAR 7. Dalam sebuah studi kohort prospektif, peneliti (a) memilih sampel
dari populasi (garis putus-putus yang menandakan besarnya ukuran dan tidak
terdefinisi) (b) mengukur variabel prediktor (apakah ada faktor risiko/faktor risiko
positif [diarsir gelap]) , dan (c) mengukur variabel outcome selama masa follow-
up (apakah suatu penyakit ada/terjadi/muncul [dikotak tebal]).

Struktur Studi Kohort Prospektif


1) Pasang Kohort. Pada 1976, peneliti
memperoleh daftar perawat berusia
Contoh studi kohort prospektif
25-42 th di 11 negara & mengirimkan
undangan untuk berpartisipasi
sebagai kohort.

SEKARANG MASA DATANG

Uji hipotesis: kenaikan BB


meningkatkan risiko wanita
kanker payudara. Wanita
2) Ukur Variabel Prediktor
BB pada 18 th kuesioner
dan Potensial Perancu.
awal & BB saat. Mengikuti KANKER PAYUDARA
Kuesioner BB, olahraga &
95% wanita & 1.517 kasus
faktor risiko potensial lain,
kanker payudara
121.700 perawat.
dikonfirmasi 12 th ke depan.
Wanita yang lebih berat
berisiko lebih tinggi & BB-nya
bertambah lebih dari 20 kg
sejak usia 18 tahun memiliki
3) Tindak Lanjuti Kohort dan peningkatan risiko 2X lipat
Ukur Outcome. Kuesioner terkena kanker payudara
periodik termasuk (RR = 2,0; CI 95%, 1,4-2,8).
pertanyaan tentang
kejadian outcome penyakit. WAKTU TIDAK KANKER PAYUDARA

Studi tentang kesehatan perawat memeriksa kejadian dan faktor risiko penyakit umum pada wanita
Measures of association

Relative Risk:
Disease
A
Yes No A+B
C
C+D

Yes A B
Risk
Factor
No C D
Kekuatan dan kelemahan
▪ Strategi yang kuat menilai insiden (jumlah kasus baru
dari suatu kondisi dalam interval waktu tertentu).
▪ Sangat membantu menyelidiki penyebab potensial
dari kondisi outcome.
▪ Mengukur tingkat prediktor sebelum hasil terjadi,
menetapkan urutan waktu dari variabel dan
mencegah pengukuran prediktor dipengaruhi oleh
pengetahuan tentang outcome.
▪ Memungkinkan peneliti mengukur variabel lebih
lengkap & akurat daripada retrospektif.
Kekuatan dan kelemahan

▪ Semua kohort = kerugian umum studi observasional


(relatif terhadap uji klinis): lemahnya inferensi kausal.

▪ Interpretasinya tertutupi atau tercemari variabel perancu.

▪ Biaya & ketidakefisienan untuk mempelajari hasil yang


langka (jarang/langka pada suatu periode tertentu,
sejumlah besar orang harus diikuti dalam jangka waktu
lama untuk mengamati hasil yang cukup/outcome
yang berarti).

Desain kohort menjadi lebih efisien manakala outcome


terjadi lebih umum/sering dan segera/cepat terjadi.
STUDI KOHORT
RETROSPEKTIF
GAMBAR 8. Pada penelitian kohort retrospektif, peneliti (a) mengidentifikasi
kohort yang telah dirancang di masa lalu, (b) mengumpulkan data pada
variabel prediktor (diukur di masa lalu), dan (c) mengumpulkan data pada
variabel outcome (diukur saat kini).

Struktur Studi Kohort Retrospektif


1) Identifikasi Kelompok yang
Sesuai/cocok. Penduduk
Contoh studi kohort retrospektif
Minnesota. Database Dx 1980-1995
= 133 Dx. Aneurysma aorta.

MASA LALU SEKARANG

Outcome: Risiko
pecahnya aneurysma
2) Kumpulkan Data Variabel
aorta dalam 5 th
Prediktor. Meninjau catatan
sebesar 20%,
pasien untuk mengumpulkan RUPTUR ANEURYSMA AORTA
perempuan 6,8X lebih
data jenis kelamin, usia, mungkin ruptur
ukuran aneurysma & faktor dibanding laki-laki (95%
risiko penyakit kardiovaskular
CI, 2,3-20). 31%
pada saat diagnosis.
aneurysma diameter >6
cm ruptur dibanding <4
cm (tidak ruptur).

3) Kumpulkan Data Outcome Selanjutnya. Data


catatan medis dari 133 pasien untuk
menentukan apakah aneurysma pecah atau
telah diperbaiki dengan operasi. WAKTU TIDAK RUPTUR

Riwayat penyakit aneurisma aorta toraks dan faktor risiko terjadinya ruptur, suatu studi menganalisis data catatan medis
dari 133 pasien yang memiliki aneurisma.
Kekuatan dan kelemahan

▪ Kekuatan sama dengan kohort prospektif.

▪ Keuntungan: jauh lebih murah & menghabiskan sedikit


waktu.

▪ Subyek sudah dirancang, pengukuran baseline telah


dibuat, periode tindak lanjut telah terjadi.

▪ Kerugian utama: kontrol terbatas terhadap sampling


populasi & terhadap sifat dan kualitas variabel prediktor.

Data yang ada mungkin tidak lengkap, tidak akurat, atau


diukur dengan cara yang tidak ideal untuk menjawab
pertanyaan penelitian.
RANDOMIZED CONTROLLED
TRIALS
Randomized controlled
trials
Investigator controls the predictor variable
(intervention or treatment)
Major advantage over observational studies is ability
to demonstrate causality
Randomization controls unmeasured confounding
Only for mature research questions
Basic Trial Design
Population Treatment Dx No Dx

Sampl Randomization
e
Control
Placebo Dx No Dx
Measures of association
Relative Risk:
Disease
A
Yes No A+B
C
C+D

Yes A B
Risk
Factor
No C D
Steps in a randomized
controlled trial
1. Select participants
◦ high-risk for outcome (high incidence)
◦ Likely to benefit and not be harmed
◦ Likely to adhere
2. Measure baseline variables
3. Randomize
◦ Eliminates baseline confounding
◦ Types (simple, stratified, block)
Steps in a randomized
controlled trial
4. Blinding the intervention
◦ As important as randomization
◦ Eliminates
◦ co intervention
◦ biased outcome ascertainment
◦ biased measurement of outcome
5. Follow subjects
◦ Adherence to protocol
◦ Lost to follow up
6. Measure outcome
◦ Clinically important measures
◦ Adverse events
What is Blinding?

Single blind - participants are not aware of


treatment group
Double blind - both participants and
investigators unaware
Triple blind - various meanings
◦ persons who perform tests
◦ outcome adjudicators
◦ safety monitoring group
Why blind?: Co interventions

□ Unintended effective interventions


■ participants use other therapy or change
behavior
■ study staff, medical providers, family or friends
treat participants differently
□ Nondifferential - decreases power
□ Differential - causes bias
Why blind?: Biased Outcome
Ascertainment or adjudication
If group assignment is known
◦ participants may report symptoms or outcomes
differently
◦ physicians or investigators may elicit symptoms or
outcomes differently
◦ Study staff or adjudicators may classify similar events
differently in treatment groups

Problematic with “soft” outcomes


◦ investigator judgement
◦ participant reported symptoms, scales
Analysis of randomized
controlled trial
Analyzed like cohort study with RR
Intention to treat analysis
◦ Most conservative interpretation
◦ Include all persons assigned to intervention group
(including those who did not get treatment or
dropped out)
Subgroup analysis
◦ Groups identified pre-randomization
TUGAS
Individu
Membuat PKM-Proposal sesuai pedoman PKM Dikti
2017
Membuat proposal KTI
Kelompok
Membuat ‘critical appraisal’
Thank you

Dr. dr. Awal Prasetyo, M.Kes, Sp.THT-KL