Anda di halaman 1dari 31

BED SITE TEACHING

EFUSI PLEURA

ERY PUSPA WULANSARI


RANI GUSMAWATI

Preseptor:
Iwan M., dr.SpPD
KETERANGAN UMUM
Nama : Ny. A
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sumedang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status Marital : menikah
Masuk Rumah Sakit : 9 September 2009
Tanggal Pemeriksaan : 17 September 2009
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak nafas
Anamnesis Khusus :
Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit,
penderita merasa sesak nafas yang terus menerus
dirasakan semakin bertambah terutama saat berbaring
terlentang. Sesak nafas dirasakan berkurang bila
penderita miring ke kanan atau duduk menyandar.
Keluhan sesak diikuti oleh nyeri dada kiri yang terasa
panas, tidak menjalar dan dirasakan terutama bila
penderita batuk atau menarik nafas panjang. Keluhan
sesak nafas tidak disertai dengan nafas berbunyi saat
mengeluarkan nafas. Sesak tidak dipengaruhi dengan
cuaca dingin dan aktivitas fisik penderita.
Anamnesis Khusus (contd’)

• Penderita sering terbangun malam hari


karena sesak. Penderita tidur dengan
menggunakan 4 bantal untuk mengurangi
sesaknya. Keluhan tidak disertai dengan
bengkak di kaki ataupun diperut. Buang air
kecil dan buang air besar tidak ada
kelainan.
Anamnesis Khusus (contd’)
• Sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit
penderita mengeluh panas badan yang
tidak terlalu tinggi, hilang timbul, disertai
batuk berdahak kuning kental tanpa darah.
Penderita sering mengeluh berkeringat
banyak pada malam hari, tanpa disertai
berkurangnya nafsu makan dan
penurunan berat badan.
Anamnesis Khusus (contd’)

• Penderita mengaku baru pertama kali


mengalami sakit seperti ini. Penderita
mengaku seorang rekan kerjanya
menderita batuk lama dan tidak pernah
berobat secara teratur.
• Penderita memiliki kebiasaan merokok
sejak 5 tahun yang lalu. Penderita
menghabiskan 6 batang rokok tiap hari.
Anamnesis Khusus (contd’)
• Penderita pernah berobat dan diberikan
obat batuk dan obat penurun panas.
Penderita merasa untuk keluhan batuk
dan demamnya telah sembuh dan
berhenti meminum obat. Keluhan sesak
nafasnya tidak membaik.
Anamnesis Khusus (contd’)
• Penderita tinggal di rumah bersama ayah, ibu, dan
kedua adiknya. Riwayat keluarga yang mengalami
keluhan batuk lama, berkeringat dingin, disangkal oleh
penderita. Riwayat sebelumnya untuk mendapat obat-
obat jangka lamaatau yang menyebabkan air kencing
menjadi merah disangkal. Riwayat kencing manis pada
penderita ataupun keluarga penderita disangkal.
• Riwayat penggunaan obat-obat nyeri, obat rematik
dalam jangka waktu yang lama disangkal.
• Riwayat jatuh atau kecelakaan mengenai bagian dada
disangkal.
Anamnesis Khusus (contd’)

• Penderita dibawa ke UGD RS.Al-Ihsan


karena keluhan sesaknya memburuk.
• Penderita dianjurkan untuk rawat inap dan
dianjurkan untuk menjalani foto rontgen.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Kompos mentis
• Tanda Vital : N = 72 x/menit, regular, equal, isi
cukup.
R = 30 x/menit, abdominothorakal
S = 36,5oC
TD=100/70mmHg
• Kulit : Lembab
Sianosis (-)
Turgor kulit baik
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
• Kepala :
– Rambut : tidak mudah patah
– Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, pupil bulat, isokor D=3mm, RC +/+
– Telinga : deformitas (-), luka (-), benjolan (-),
otorhea (-)
– Hidung : PCH (-), deviasi septum (-)
– Mulut : sianosis perioral (-), gusi tidak hiperemis,
faring dan tonsil mukosa tenang
• Leher : JVP tidak meningkat, 5+…. mmHg
KGB tidak teraba membesar
Trakhea tidak ada deviasi
Pembesaran tiroid (-)
Status Generalis (contd’)

• Thoraks
Bentuk simetris, gerakan hemithoraks kiri sedikit tertinggal
Cor:
Inspeksi : Iktus cordis tampak di ICS 5 LMCS
Palpasi : Teraba di ICS 5 kiri, tidak kuat angkat.
Perkusi Batas atas : ICS III LMCS
Batas kiri : tidak dapat ditentukan
Batas kanan: ICS V linea parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular,
murmur (-).
Status Generalis (contd’)
Pulmo :
Depan
Inspeksi
• Retraksi otot pernafasan -/-, sela iga costa hemithoraks kiri menyempit
Perkusi
• Hemithoraks kiri mulai ICS 4 ke bawah dull
• Hemithoraks kanan sonor
• Batas paru hepar ICS 5 kanan, peranjakan 2 cm.
Palpasi
Hemithoraks kiri mulai ICS 4 ke bawah:
• VF menurun
Hemithoraks kanan:
• VF normal
Auskultasi
Hemithoraks kiri :VR, VBS menurun mulai ICS 4 kebawah
Hemithoraks kanan : VR, VBS normal
Ronchi -/-, Wheezing -/-,Pleural friction rub -/-
Status Generalis (contd’)
Belakang
Inspeksi
• Bentuk simetris, gerakan hemithoraks kiri tertinggal
Perkusi
• Hemithoraks kiri dull mulai ICS 4
• Hemithoraks kanan, batas bawah paru di ICS 11
• BPH di ICS 10 kanan, peranjakan 2 cm
Palpasi
Hemithoraks kiri mulai ICS 3 ke bawah:
• VF menurun
Hemithoraks kanan:
• VF normal
Auskultasi
Hemithoraks kiri
• VR menurun ICS 4
• VBS menurun ICS 4
Hemithoraks kanan
• VR, VBS normal
Ronchi -/-, Wheezing -/-,Pleural friction rub -/-
Status Generalis (contd’)
• Abdomen : Datar, lembut, massa (-), NT (-), NL (-)
Hepar dan lien tidak teraba
Ruang traube kosong, ascites (-)
Pekak samping (-), pekak pindah (-)
Ballotement (-), ketok CVA (-)
Bising usus (+) normal.
• Ekstremitas : 5 5
5 5
Edema -/-
Clubbing -/-
Sianosis -/-
Capillary refill < 2 detik
DIAGNOSIS BANDING

• Pleural Effusion Sinistra e.c susp. TBC


• Pleural Effusion Sinistra e.c susp. infeksi lain
• Pleural Effusion Sinistra e.c susp. malignansi
USUL PEMERIKSAAN
1. Lab (Hb, eritrosit, leukosit, LED, glukosa, fungsi ginjal,
fungsi hati, protein, LDH)
2. Foto thoraks PA / Lateral
3. Pungsi pleura (torakosentesis) dan analisis cairan pleura
- Makroskopis: warna, kekeruhan
- Biokimiawi: BJ, pH, Glukosa, Protein, LDH, Rivalta
- Sitologi : jumlah sel, diff.count, leukosit
- Kultur cairan pleura: BTA langsung, kultur BTA,
kultur mikroorganisme + resistensi
4. Biopsi pleura

Bedakan dengan DD!!!!!!!


PEMERIKSAAN PENUNJANG

(10 Juni 2009)


• Hb : 14 gr/dl
• Leukosit : 7700 sel/µl
• Eritrosit : 4,64 x 106
• Ht : 40,6 %
• Trombosit : 323.000 sel/µl
Kimia Klinik
Fungsi Ginjal
• Ureum : 29 mg/dL
• Kreatinin : 0,84 mg/dL
Gula darah
• Gula darah sewaktu : 90 mg/dl
Fungsi liver
• AST : 25 U/l
• ALT : 51 U/l
Cairan pleura
• Jumlah sel : 3900 sel/UL
• Hitung jenis pleura
• Mononuklear : 93%
• Polinuklear : 7%
• Rivalta :+
PEMERIKSAAN PENUNJANG (contd’)

11 Juni 2009
Laboratorium
• Hb : 14,6 gr/dl
• Leukosit : 7500 sel/µl
• Eritrosit : 4,83 x 106
• Ht : 42,2 %
• Trombosit : 321.000 sel/µl
• LED J-1 : 20 mm/jam
• LED J-2 : 49 mm/jam
• Hitung jenis
• Basofil :0
• Eosinofil :0
• Neutrofil Batang :6
• Netrofil Segmen : 62
• Limfosit : 27
• Monosit :5
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Thorax PA 9 Juni 2009
Cor : Tidak membesar
Pulmo : Hili kasar, corakan bertambah
Kiri tengah bawah lateral berselubung menutupi
sinus
diafragma kiri
Kesan : Susp. efusi pleura kiri

USG 13 Juni 2009


Scanning pada dinding thorax kiri belakang tampak diatas
diafragma kiri gambaran sonolucent disertai beberapa serat-
serat fibrin
Kesan : Susp. localized pleura effusion kiri
RESUME
Seorang laki-laki, 21 tahun, pegawai pabrik datang ke
RS dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu SMRS
yang dirasakan semakin bertambah terutama saat
berbaring. Sesak nafas berkurang bila penderita miring
ke kiri. Keluhan sesak diikuti oleh nyeri dada kiri yang
terasa panas, tidak menjalar dan dirasakan terutama bila
batuk atau menarik nafas panjang. Sering terbangun
malam hari karena sesak. Tidur dengan menggunakan 4
bantal.
RESUME (contd’)
• Sejak 4 bulan SMRS panas badan (+) tidak terlalu tinggi,
hilang timbul, batuk berdahak (+), putih kental tanpa
darah. Keringat malam hari (+).
• Riwayat pengobatan (+). Diberikan obat batuk dan obat
penurun panas. Penderita merasa keluhan batuk dan
demamnya telah sembuh dan berhenti meminum obat.
Keluhan sesak nafasnya tidak membaik.
• 6 hari yang lalu, penderita dibawa ke UGD RS.Al-Ihsan
karena sesak yang memburuk.
• Penderita baru pertama kali mengalami sakit seperti ini.
Seorang rekan kerjanya menderita batuk lama dan tidak
pernah berobat secara teratur.
• Riwayat merokok (+), 6 batang/hari.
RESUME
PEMERIKSAAN FISIK 15 Juni 2009
Status Generalis
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Tanda Vital :
– Respirasi cepat dan dangkal
– Lainnya dalam batas normal
• Cor :
Palpasi
Batas kiri : tidak dapat ditentukan
Pulmo :
Depan
• Batas bawah paru kiri tidak dapat ditentukan.
Hemithoraks kiri mulai ICS 3 ke bawah:
• VF dull ICS 4
• VR menurun ICS 4
• VBS menurun ICS 4
Belakang
• Batas bawah paru kiri tidak dapat dinilai.
Hemithoraks kiri mulai ICS 3 ke bawah:
• VF dull ICS 4
• VR menurun ICS 4
• VBS menurun ICS 4
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Cairan pleura
• Jumlah sel : 3900 sel/UL
Hitung jenis pleura
• Mononuklear : 93%
• Polinuklear : 7%
• Rivalta :+
LED J-1 : 20 mm/jam
LED J-2 : 49 mm/jam
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
• Thorax PA
Kesan : Susp. Efusi Pleura kiri
• USG
Kesan : Susp. Localized effusion kiri
DIAGNOSIS KERJA

• Pleural Effusion Sinistra e.c susp. TBC


TERAPI
Umum :
• Bedrest
• Diet TKTP
Khusus :
• Terapi spesifik:
Tergantung hasil kultur mikroorganisme dan
resistensi
• Pungsi cairan pleura
TERAPI
Umum :
• Bedrest, Oksigen
• Diet TKTP
Khusus :
• Terapi spesifik: (DOTS????)
RHEZ
- Rifampicin 1x 450/hari
- INH 1x300 mg/hari
- Etambutol 1x1000 mg/hari
- Pirazinamid 1x1000 mg/hari
• Pungsi cairan pleura
PROGNOSIS

• Quo ad vitam : ad bonam


• Quo ad functionam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH

Anda mungkin juga menyukai