EFUSI PLEURA
Preseptor:
Iwan M., dr.SpPD
KETERANGAN UMUM
Nama : Ny. A
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sumedang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status Marital : menikah
Masuk Rumah Sakit : 9 September 2009
Tanggal Pemeriksaan : 17 September 2009
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak nafas
Anamnesis Khusus :
Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit,
penderita merasa sesak nafas yang terus menerus
dirasakan semakin bertambah terutama saat berbaring
terlentang. Sesak nafas dirasakan berkurang bila
penderita miring ke kanan atau duduk menyandar.
Keluhan sesak diikuti oleh nyeri dada kiri yang terasa
panas, tidak menjalar dan dirasakan terutama bila
penderita batuk atau menarik nafas panjang. Keluhan
sesak nafas tidak disertai dengan nafas berbunyi saat
mengeluarkan nafas. Sesak tidak dipengaruhi dengan
cuaca dingin dan aktivitas fisik penderita.
Anamnesis Khusus (contd’)
• Thoraks
Bentuk simetris, gerakan hemithoraks kiri sedikit tertinggal
Cor:
Inspeksi : Iktus cordis tampak di ICS 5 LMCS
Palpasi : Teraba di ICS 5 kiri, tidak kuat angkat.
Perkusi Batas atas : ICS III LMCS
Batas kiri : tidak dapat ditentukan
Batas kanan: ICS V linea parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular,
murmur (-).
Status Generalis (contd’)
Pulmo :
Depan
Inspeksi
• Retraksi otot pernafasan -/-, sela iga costa hemithoraks kiri menyempit
Perkusi
• Hemithoraks kiri mulai ICS 4 ke bawah dull
• Hemithoraks kanan sonor
• Batas paru hepar ICS 5 kanan, peranjakan 2 cm.
Palpasi
Hemithoraks kiri mulai ICS 4 ke bawah:
• VF menurun
Hemithoraks kanan:
• VF normal
Auskultasi
Hemithoraks kiri :VR, VBS menurun mulai ICS 4 kebawah
Hemithoraks kanan : VR, VBS normal
Ronchi -/-, Wheezing -/-,Pleural friction rub -/-
Status Generalis (contd’)
Belakang
Inspeksi
• Bentuk simetris, gerakan hemithoraks kiri tertinggal
Perkusi
• Hemithoraks kiri dull mulai ICS 4
• Hemithoraks kanan, batas bawah paru di ICS 11
• BPH di ICS 10 kanan, peranjakan 2 cm
Palpasi
Hemithoraks kiri mulai ICS 3 ke bawah:
• VF menurun
Hemithoraks kanan:
• VF normal
Auskultasi
Hemithoraks kiri
• VR menurun ICS 4
• VBS menurun ICS 4
Hemithoraks kanan
• VR, VBS normal
Ronchi -/-, Wheezing -/-,Pleural friction rub -/-
Status Generalis (contd’)
• Abdomen : Datar, lembut, massa (-), NT (-), NL (-)
Hepar dan lien tidak teraba
Ruang traube kosong, ascites (-)
Pekak samping (-), pekak pindah (-)
Ballotement (-), ketok CVA (-)
Bising usus (+) normal.
• Ekstremitas : 5 5
5 5
Edema -/-
Clubbing -/-
Sianosis -/-
Capillary refill < 2 detik
DIAGNOSIS BANDING
11 Juni 2009
Laboratorium
• Hb : 14,6 gr/dl
• Leukosit : 7500 sel/µl
• Eritrosit : 4,83 x 106
• Ht : 42,2 %
• Trombosit : 321.000 sel/µl
• LED J-1 : 20 mm/jam
• LED J-2 : 49 mm/jam
• Hitung jenis
• Basofil :0
• Eosinofil :0
• Neutrofil Batang :6
• Netrofil Segmen : 62
• Limfosit : 27
• Monosit :5
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Thorax PA 9 Juni 2009
Cor : Tidak membesar
Pulmo : Hili kasar, corakan bertambah
Kiri tengah bawah lateral berselubung menutupi
sinus
diafragma kiri
Kesan : Susp. efusi pleura kiri