Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RS St.

Carolus
 kelainan metabolisme lipid
yang ditandai dengan
peningkatan maupun
penurunan fraksi lipid dalam
plasma
 ↑ total kolestrol plasma
 ↑ trigliserida
 ↑LDL
 ↓HDL Lipoprotein: lipid + protein → membantu
transportasi lipid di cairan tubuh ke/dari sel
Apolipoprotein:
• mengaktifkan enzim untuk metabolisme
lipoprotein
• sebagai ligand di permukaan reseptor.
RISKESDAS tahun 2013
 Penduduk Indonesia usia ≥ 15:

 35.9 % kadar kolesterol ≥ 200 mg/dl

 15,9% LDL > 190 mg/dl

 22,9% HDL < 40 mg/dl

 11,9% TG > 500 mg/dl

 ♀> ♂

 Perkotaan > perdesaan

Dislipidemia merupakan faktor risiko primer untuk PJK dan stroke iskemia
Setiap penurunan LDL sebesar 30 mg/dL → penurunan risiko relatif PJK sebesar
30 %
Dislipidemia primer → akibat kelainan genetik.
 Dislipidemia sekunder → terjadi akibat suatu penyakit lain
Dislipidemia sekunder → terjadi akibat suatu penyakit lain
 Diabetes
 Riwayat penyakit jantung koroner dan aterosklerosis
 Riwayat penyakit KV pada keluarga
 Konsumsi rokok
 Riwayat hipertensi
 BMI
 ABI
 Eruptive xanthomas → Tg >
1000mg/dl
 Palmar xanthomas →
dysbetalipoproteinemia (type III)
 Xanthelasma
 Funduskopi → lipemia retinalis
 Hepatomegali
 Puasa 12 jam

Total kolesterol Friedewald formula

Kolesterol LDL (mg/dl) =

Kolesterol LDL
Kolesterol total – Kolesterol HDL – Trigliserida/5

Rumus Friedewald tidak dapat

Trigliserida diaplikasikan pada :
TG > 400 mg/dl
Dislipidemia Frederickson type III
Kolestrol HDL Adanya fenotip Apo E2/2
 Non K-HDL • Pada individu dengan kombinasi hiperlipidemia, diabetes,
sindroma metabolik atau gagal ginjal kronis

Lipoprotein • Pada individu dengan riwayat keluarga yang jelas untuk

terjadinya penyakit kardiovaskular yang dini

Apo B • Pada individu dengan kombinasi hiperlipidemia, diabetes,

sindroma metabolik atau gagal ginjal kronis

Rasio • Menggabungkan resiko yang didapatkan dari apo B dan

apo A I dan dipertimbangkan sebagai analisis alternatif
apoB/apoA1 untuk penapisan faktor resiko

Rasio non HDL-

• Analisis alternatif untuk penapisan faktor resiko.
C/HDL- C
Aktivitas Fisik

Minimal 30 menit intensitas sedang [4-7

kcal/min] 4-6x/minggu
Targtet per hari dapat dilakukan dalam 1
sesi atau beberapa sesi dengan minimal
10 menit/sesi
Muscle-strengthening minimal 2
kali/minggu
 Diet buah dan
sayur ≥5
takaran/hari,
Kurangi kalori Stop merokok
biji-bijian,
daging rendah
lemak
Pembatasan
Soluble fiber 10- konsumsi lemak
25 g/hari trans, lemak
jenuh
 ACC/AHA 2013  statin, obat
lain hanya bila ada KI atau
keterbatasan pemakaian
statin
 ATP III  obat-obatan
hipolipidemik
↓ pembentukan kolesterol di liver
dengan menghambat enzim HMG-CoA
reductase
↑ ekspresi reseptor LDL di permukaan
hepatosit

↑ pengeluaran LDL-C dari darah

↓ konsentrasi LDL-C dan lipoprotein

apo-B lainnya
 Pencegahan primer Pencegahan sekunder

•Pada dewasa yang •Pada dewasa yang

berisiko KV 20% disertai bukti klinis
(Framingham) kelainan KV
•Tidak ada target K-total •Sindrom coroner akut
dan LDL untuk  statin intensitas
pencegahan primer tinggi
•Tidak ada rekomendasi
pemeriksaanulangan
 Ada 4 jenis: gemfibrozil,
bezafibrat, ciprofibrat,
fenofibrat
 ↓ TG plasma, ↓ sintesis TG di
hati
 Mengaktifkan enzim
lipoprotein lipase  memecah
TG
 ↑ kadar HDL melalui ↑
apoprotein A-I dan A-II
 Hambat enzim hormone sensitive lipase di jaringan adipose  ↓ FFA
 ↓ sintesis VLDL di hati  ↓ TG dan LDL di plasma
 ↑ HDL
 ES/ flushing (panas di muka bahkan badan)
 Hambat absorbsi
kolesterol di usus halus
 Digunakan untuk
menurunkan LDL pada
pasien yang tidak tahan
terhadap statin
 Dapat juga
dikombinasikan dengan
statin untuk mencapai
kadar LDL yang lebih
rendah
Diabetes Melitus
• 65% kematian pada penderita DM = PJK dan stroke
• Dislipidemia = ↑ TG puasa dan PP, ↓ HDL, ↑ LDL (terutama
small dense LDL)
• Th/ statin tanpa melihat profil lipid awal
• Diabetes + PJK
• >40th dengan > 1 faktor risiko PJK
• <40th dengan >1 faktor risiko PJK atau LDL > 100 mg/dl
• Target LDL pada PJK < 70 mg/dl atau K-total turun 30-40%
Sindroma Koroner Akut
• Statin dosis tinggi pada awal serangan dan 1-4 hari
sesudahnya
• Target LDL < 70 mg/dl
• Statin dosis rendah untuk pasien dengan risiko ES statin (tua,
gangguan hati dan ginjal, interaksi obat)
• Tidak harus menunggu profil lipid awal
• Evaluasi LDL 4-6 minggu dari onset SKA
• Rencana PCI  atorvastatin dosis tinggi
Pasca stroke iskemik
• Pemberian statin  ↓ stroke 27-31%
• Mekanisme belum jelas, mungkin karena kemampuan statin
dalam menghambat progresi plak dan stabilisasi plak
Penyakit ginjal kronik
• Pasien dengan PGK memiliki risiko penyakit KV sangat tinggi
• Pasien baru PGK dianjurkan periksa profil lipid (K-tot, LDL,
HDL, TG), tidak perlu rutin/berulang
• Tujuan: ↓ morbiditas dan mortalitas dari aterosklerosis
• Rekomendasi statin: >50th atau 18-49th dengan PJK, DM, riw
stroke, Framingham >10%
Usia Lanjut
• Rentan kejadian penyakit KV
• Boleh diberikan statin terutama untuk pencegahan sekunder
• Untuk pencegahan primer dapat diberikan statin sesuai
faktor risiko yang ada pada pasien
Lebih dari 50% pasien
Penggunaan obat anti
akan menghentikan
lipid biasanya untuk
pengobatannya dalam
jangka panjang
satu tahun
 Setelah menentukan terapi, dilakukan edukasi kepada pasien
dan keluarganya
◦ Masalah pada pasien
◦ Kemungkinan penyebab
◦ Langkah pengelolaan
◦ Gaya hidup
◦ Efek samping obat
 6 minggu setelah awal terapi (LDL, fungsi hati dan ginjal)
 Bila target LDL belum tercapai  pantau setiap 6 bulan sampai
tercapai
 Bila sudah tercapai  pantau dengan interval 6-12 bulan
 Pemantauan yang lebih sering pada:
◦ Kendali glukosa buruk
◦ Penggunaan obat lain yang mengganggu
◦ Progresivitas aterotrombosis
◦ Penambahan BB
◦ Ada perubahan tak terduga dari profil lipid pasien
 ALT dan AST diperiksa sebelum dan sesudah 3 bulan setelah
pemberian statin atau asam fibrat
◦ Karena gangguan hepar terjadi kebanyakan pada 3 bulan setelah
inisiasi terapi
 Kreatinin kinase diperiksa bila pasien mengeluh nyeri otot
atau mengalami kelemahan otot
Pengukuran:
Body mass index (BMI)
Tebal lemak
Densitometry (underwater
weighing)
CT
MRI
Electrical impedance
 Lemak intraabdominal dan
lemak subkutan abdominal
lebih bermakna daripada lemak
subkutan pada bokong dan
ekstremitas bawah.
 Intraabdominal adiposity →
insulin resistance, diabetes,
hypertension, hyperlipidemia,
and hyperandrogenism in
women

 Waist to hip ratio:

◦ Laki-laki > 1.0
◦ Perempuan > 0.9 2
Obesitas tipe buah apel (Apple Shape)
Obesitas tipe buah pear (Gynoid)
 Setelah makan :
◦ Usus halus 
Cholecystokinin (CCK),
Bombesin, Glucagon like
peptide 1(GLP1), enterostatin
dan somastatin
◦ Pankreas  glukagon dan
insulin
 the energy
resting or
cost of
basal
metabolizing
metabolic
KOMPONEN

and storing
rate
food
the thermic adaptive
effect of thermogenesi
exercise s
average energy expenditure increases as individuals get more
obese, due primarily to the fact that metabolically active lean
tissue mass increases with obesity
◦ Brown adipose tissue (BAT)
 Mengeluarkan energi melalui panas
 Defisiensi dari BAT  obesitas dan diabetes
 Stimulasi BAT + agonis adrenergik  mencegah obesitas dan
obesitas.
◦ White adipose tissue
 Menyimpan energi dalam bentuk lipid
 Jaringan adiposit pada obesitas karakteristik  peningkatan
infiltrasi makrofag
 Jaringan adiposit berfungsi untuk menyimpan lemak dan
meregulasi molekul seperti hormon leptin, TNF alfa, IL 6 serta
koplemen
 ↑resistin &
↓ 𝐚𝐝𝐢𝐩𝐨𝐧𝐞𝐜𝐭𝐢𝐧
↑ RBP4

↑insulin sensitivity
Induce insulin
↑ lipid oxidation
vascular-protective effects resistance
Mutasi gen Lep (ob dan db)  obesitas, resistensi insulin, hiperfagia
Produk ob gene  leptin
Mutasi gen encoding proopiomelanocortin (POMC) : ↓ sintesis α-
Melanocyte Stimulating Hormone {neuropeptida yang menghambat
appetite di hipotalamus}

Mutasi MC4R : menghambat penghantaran sinyal dari MSH

Mutasi proenzyme convertase 1 (PC-1) : mencegah sintesis
neruopeptida (α-MSH)
Mutasi gen TrkB : hiperfagia karena defek pada hipotalamus
Insulin Resistance and Type 2
Diabetes Mellitus
 Peningkatan berat badan
 Intraabdominal fat
 ↑free fatty acids → gangguan pada
kerja insulin
 Penumpukan lipid intraselular
 Peptida dari adiposit (sitokin TNF
alfa, IL6, RBP4, adipokin, resistin)
 mengubah kerja insulin
 Infiltrasi makrofag ke jaringan 
respon stres pada retikulum
endoplasma  resistensi terhadap
kerja insulin dalam sel
Male hypogonadism:
 BB >160% dari BB ideal :
◦ ↓ pasma testosterone
◦ ↓ sex hormone–binding globulin (SHBG)
◦ ↑ estrogen
 Gynecomastia may be seen
Menstrual abnormalities in women
 ↑ produksi androgen
 ↓ SHBG
 oligomenorrhea → polycystic ovarian syndrome (PCOS):
anovulation and ovarian hyperandrogenism
 Penilaian faktor risiko : waist-to-hip ratio
 Obesitas abdominal
◦ profil lipid : ↑ LDL, ↑ VLDL, ↑ trigliserida; ↓HDL, ↓ vascular protective
adipokine adiponectin.
 Hipertensi
◦ ↑ peripheral resistance and cardiac output, ↑ sympathetic nervous
system tone, insulin-mediated salt retention
 ↓compliance paru
 ↑usaha napas
 ↓functional residual capacity and expiratory reserve volume
 obstructive sleep apnea
 “obesity hypoventilation syndrome” → hypoxic and
hypercapnic ventilatory responses
 Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) → inflammatory
nonalcoholic steatohepatitis (NASH) →cirrhosis →
hepatocellular carcinoma.
 ↑biliary secretion of cholesterol, supersaturation of bile →
gallstones
 Laki – laki : mortalitas tinggi akibat kanker esofagus, kolon,
rektum, pankreas, liver dan prostat
 Perempuan : mortalitas tinggi pada kanker empedu, duktus
biliaris, payudara, endometrium, serviks dan ovarium
 Peningkatan risiko osteoartritis  akibat trauma peningkatan
weight bearing
 Prevalensi Gout meningkat
 Acanthosis nigricans pada lipatan kulit  menggambarkan
keparahan dari resistensi insulin
 deficit of 500–1000 kcal/d compared with the patient’s habitual
diet: goal of losing 0,5-1 kg/week.
 fruits and vegetables, whole-grain cereals, leaner cuts of meat and
skimmed dairy products
 reducing consumption of fried foods and other foods with added
fats and oils, and drinking water instead of sugar-sweetened
beverages.
 limiting cholesterol intake to <300 mg/d; and keeping total fat
intake at 20–35% of daily calories and saturated fat intake at <10%
of daily calories
 Dietary Reference Intakes for Macronutrients
◦ Carbohydrates 45-65%
◦ Fat 20-35%
◦ Protein 10-35%

 Daily fiber intake of 38g (men) and 25g(women) for person

over 50 years of age
 Daily fiber intake of 30g (men) and 21g(women) for person
under 50 years of age
 Physical Activity : 150 min of moderate- intensity or 75 min a
week of vigorous-intensity aerobic physical activity per week,
performed in episodes of at least 10 min and preferably
spread throughout the week.
 A high level of physical activity (>300 min of moderate-
intensity activity per week) is often needed to lose weight and
sustain weight loss.
Change and reinforce new dietary and physical activity
behaviors. Strategies include self-monitoring techniques, stress
management, cognitive restructuring to help patients develop
more positive and realistic thoughts about themselves.
 dietary and physical activity therapy has not been successful—a
BMI ≥27 kg/m2
 BMI ≥30 kg/m2
 Medications for obesity have traditionally fallen into two major
categories: appetite suppressants and gastrointestinal fat blockers.
 Appetite suppressants (anorexiants): petite-suppressing
medications have primarily targeted three monoamine receptor
systems in the hypothalamus: noradrenergic, dopaminergic, and
serotonergic receptor gastrointestinal fat blockers.
 Gastrointestinal fat blockers reduce the absorption of selective
macronutrients, such as fat
 Bariatric surgery can be considered for patients with severe
obesity (BMI ≥40) or for those with moderat obesity (BMI ≥
35).
 Sindrom metabolik  kumpulan kelainan metabolik yang
menyebabkan peningkatan risiko kardiovaskular dan diabetes
melitus
 Ciri utama dari sindrom metabolik :
◦ Obesitas sentral
◦ Hipertrigliseridemia
◦ HDL rendah
◦ Hiperglikemia
◦ Hipertensi
Overweight / Obesity
• Central adiposity; lingkar pinggang dan peningkatan adiposit

Gaya Hidup Sedentary

• Aktivitas fisik yang rendah  ↑ risiko kardiovaskular
• Peningkatan adiposit predominan di sentral
• HDL ↓
• Trigliserida ↑ , tekanan darah ↑, glukosa darah↑
Penuaan
• Usia > 50 tahun
• >60 tahun  perempuan > lak-laki
Diabetes Melitus
•75% pasien DM tipe 2 akan mengalami
sindrom metabolik
Penyakit kardiovaskular

Lipodystrophy
 Insulin ↑ Waist Glucose
Dyslipidemia
Resistance Circumference intolerance

Proinflammat
Hypertension ↓Adiponectin
ory Cytokines
 FFA dikeluarkan berlebih karena jaringan adiposit yang
berlebihan.
◦ FFA di liver  produksi glukosa dan trigliserida meningkat; sekresi
VLDL meningkat
◦ FFA menurunkan sensitivitas insulin di otot dengan menghambat
uptake glukosa
 Abnormalitas dari lipid/lipoprotein menurunkan HDL dan
meningkatkan LDL
 Karena ada peningkatan sirkulasi glukosa dan FFA
peningkatan sekresi insulin oleh pankreas  hiperinsulinemia
 insulin tetap reabsorpsi Na dan meningkatkan aktivitas
simpatis  hipertensi
 Resistensi insulin  FFA meningkat karena peningkatan
lipolisis yang semakin menurunkan efek antilipolisis dari
insulin.
 FFA menyebabkan kerusakan uptake glukosa dan akumulasi
trigliserida di otot skelet dan jantung  sehingga produksi
glukosa meningkat dan akumulasi trigliserida di hepar.
 Apo B meningkat, trigliserida meningkan, VLDL meningkat.
 Penurunan HDL sebagai akibat perubahan komposisi HDL dan
metabolisme.
 Hipertrigliseridemia  perubahan struktur protein dalam
lipoprotein  pengeluaran HDL dari sirkulasi meningkat.
 Adiponectin = sitokin anti inflamasi yang diproduksi oleh
adiposit - meningkatkan sensitivitas insulin dan
menghambat proses inflamasi.
 Sindrom metabolik  adiponectin menurun

HEPAR OTOT

•menghambat enzim •meningkatkan

glukoneogenesis transport glukosa
dan menghambat dan meningkatkan
produksi glukosa. oksidasi fatty acid.
 Insulin  vasodilator dengan efek sekunder berupa
reabsorpsi natrium dari ginjal.
 Resistensi insulin  efek vasodilator hilang namun efek
reabsorpsi Natrium dan efek pada kerja saraf simpatis tetap
 Pengaturan gaya hidup
Intervensi sehat :
Primer •Restriksi kalori (5-10%
penurunan BB dalam 1 tahun
pertama)
•Aktivitas fisik sedang
Bila
•Perubahan komposisi diet
Terapi
Intervensi perubahan
Medikamento
Sekunder gaya hidup
sa
tidak cukup
Kombinasi peningkatan trigliserida dan penurunan HDL; disertai peningkatan apoB,
LDL, HDL yang bersifat atherogenic.
HDL yang rendah dan Trigliserida yang tinggi  sering pada resistensi insulin
dengan / tanpa DM tipe 2