dr.

Diandhara Nuryadin

Pembimbing: dr. Ni Luh Putu Maharani, M.Sc, Sp.A

dr. Lukas Demo, MM
dr. Yohanes Libut, M.Kes
 Nama : An. R
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Usia : 5 tahun
 BB : 25 kg
 Alamat : Arjuna Gg. I No. 29
 No. RM : 59.44.67
 Tanggal Masuk RS : 27 Juli 2018
 Keluhan utama : Demam sejak 1 minggu SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Demam sejak ± 1 minggu, terutama saat pagi dan malam. Menggigil (-), keringat
banyak (-), riwayat berpergian ke luar daerah (-), riwayat kejang (-). Batuk (+), pilek (+),
nyeri menelan (-), sesak napas (-), mual (-), muntah (+) 1x. OS sulit makan dan minum.
Sakit kepala (+), nyeri otot dan sendi (-), nyeri ulu hati (-). Bintik-bintik merah di kulit (-),
mimisan (-), perdarahan gusi (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan.
OS dibawa ke Puskesmas terlebih dulu dan dilakukan pemeriksaan darah
(Laboratorium). Kemudian OS dirujuk ke RS dengan hasil laboratorium Trombosit
109.000 /mm3 dengan diagnosis Observasi Trombositopeni Suspek DHF.
 Riwayat Penyakit Dahulu:
Keluhan serupa (-), alergi (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluhan serupa (-)
 KU : tampak sakit sedang, CM
 Tanda vital :

• Tekanan darah : tidak dilakukan

• Nadi : 94 x/menit
• Nafas : 22 x/menit
• Suhu : 38.1℃
 Kepala : normocephali

 Mata : Ca (-/-), Si (-/-), Cekung (-/-)

 Hidung : Mimisan (-)
 Mulut : faring hiperemis (+)
 Leher : pembesaran limfonodi (-)
 Dada : inspeksi : simetris, retraksi (-)
perkusi : tidak dilakukan
palpasi : krepitasi (-)
auskultasi : suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen: inspeksi : supel, kemerahan (-)
auskultasi : bising usus normal
perkusi : timpani
palpasi : nyeri epigastrium (-), supel, hepar lien dbn
 Ekstremitas: bintik kemerahan (-), rumple leed test (-)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 11,3 12,0 - 16,0 gr/dL

Hematokrit 40 41,3 – 52,1 %

Trombosit 109.000 150.000 - 400.000/L

Leukosit 10.600 4.000 – 12.000/L

Hitung Leukosit

Basofil 1 0,3 – 1,4 %

Eosinofil 1 0,60 – 5,40 %

Segmen 62 39,8 – 70,5 %

Limfosit 27 23,1 – 49,9 %

Monosit 10 4,3 – 10,0 %

 Dengue fever
 Dengue hemorrhagic fever
 Chikungunya fever
 Faringitis
PLAN
 IVFD RL 20 tetes per menit
 Ceftriaxone 2 x 500 gram
 Progesic Syr 4 x cth I
 Banyak minum
 Lab serial
 Quo ad vitam : Ad bonam
 Quo ad functionam : Ad bonam
Tanggal Subjective Objective Assessment Planning

28 Juli Demam (+), Nyeri KU : tampak sakit sedang Dengue Fever 1. IVFD RL 20 tpm
2018 kepala (+), Makan Kesadaran : composmentis 2. Ceftriaxone 2 x 500 gram
dan minum hanya TD : tidak dilakukan 3. Cortidex 1 x 5 mg
sedikit, Batuk (+), Frek. Nadi : 89 x/m 4. Progesic Syr 4 x cth I
Pilek (+), Muntah (-) Frek. Nafas : 20 x/m 5. Epexol Syr 3 x cth I
Temp : 37 ℃ 6. Trifed Syr 3 x cth 1
Hasil laboratorium
Hb : 11,6 g/dl
Ht : 40 %
Leu : 7.186 /L
Tr : 138.000 /L
Tanggal Subjective Objective Assessment Planning

29 Juli Tidak ada keluhan KU : baik Dengue Fever Boleh pulang

2018 Kesadaran : composmentis
TD : tidak dilakukan
Frek. Nadi : 82 x/m
Frek. Nafas : 20 x/m
Temp : 36,5 ℃
Hasil laboratorium
Hb : 11,6 g/dl
Ht : 40 %
Leu : 7.186 /L
Tr : 138.000 /L
Demam dengue adalah demam yang paling sering dijumpai pada kelompok usia anak-
anak, remaja, dan dewasa. Secara umum demam dengue merupakan suatu kondisi
demam akut, yang kadang-kadang memiliki pola bifasik dan disertai sakit kepala hebat,
mialgia, athralgia, ruam di kulit, leukopenia dan trombositopenia. Kadang-kadang
muncul perdarahan yang tidak khas seperti perdarahan gastrointestinal, hipermenore,
serta epistaksis masif. Secara klinis, dibagi menjadi 3 fase, yaitu (Harry dkk, 2014) :

Fase Febris Fase Kritis Fase Pemulihan

• Demam tinggi • Suhu tubuh mulai • Nafsu makan pulih

• Nyeri kepala, nyeri menurun • Hemodinamik
otot • Hematokrit stabil
• Flushing dan meningkat • Trombosit
eritema pada kulit • Trombosit meningkat cepat
• Fase ini biasanya menurun • Hematokrit akan
berlangsung 2-7 turun.
hari.
Berasal dari Flavivirus (Arbovirus) dari 4 serotipe (1,2,3 & 4) dibawa oleh nyamuk
Aedes aegypti yang bersifat:
 Menggigit pada pagi, siang & sore hari serta berulang-ulang
 Jentiknya berkembang di air jernih/air hujan
 Jarak terbang rata-rata 40–100 m
 Suhu udara optimal 28– 29℃

Indonesia dimasukkan dalam kategori “A” dalam stratifikasi DBD oleh World Health
Organization (WHO) yang mengindikasikan tingginya angka perawatan rumah sakit dan
kematian akibat DBD, khususnya pada anak.
Demam merupakan tanda permulaan adanya infeksi, namun demam juga bisa disebabkan oleh
adanya kelainan metabolik dan sebab-sebab lain (Ismoedijanto, 2000). Demam bisa juga
disebabkan oleh paparan panas yang berlebihan (overheating), dehidrasi atau kekurangan
cairan, alergi maupun dikarenakan gangguan sistem imun (Lubis, 2009).

Pada kasus ini, seorang anak laki-laki berusia 5 tahun dibawa

orangtuanya datang ke RS dengan keluhan utama demam.

Anak menderita batuk, pilek, tapi tidak sesak napas, memungkinan adanya infeksi di saluran
napas. Anak juga mengeluhkan sakit kepala, bintik-bintik merah di kulit (-), mimisan (-),
perdarahan gusi (-), sehingga kemungkinan demam dengue/DHF belum dapat disingkirkan.

Demam tinggi timbul mendadak, terus-menerus, tanpa menggigil dan berkeringat banyak,
ditambah dengan tidak riwayat berpergian ke luar daerah endemik malaria, maka untuk
sementara kemungkinan sakit malaria dapat disingkirkan. Pada BAK, tidak ada nyeri saat BAK
dapat disingkirkan infeksi di saluran kemih.
 Dari pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran pasien compos
mentis dengan nadi 94x/menit, pernapasan 22x/menit, dan suhu
38,1℃. Hal ini menunjukkan keadaan umum pasien baik dan tidak
dalam keadaan syok. Pemeriksaan spesifik dilakukan uji rumple
leed dan didapatkan hasil yang negatif. Pemeriksaan
laboratorium menunjukkan trombositopenia (90.000/mm3 pada 27
Juli 2018) dan hematokrit normal (40% pada 27 Juli 2018). Dari
anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat mengarahkan bahwa
pasien mengalami Demam Dengue.
 Terpenting dan menentukan derajat penyakit ialah adanya perembesan plasma dan kelainan
hemostasis yang akan bermanifestasi sebagai peningkatan hematokrit dan trombositopenia.
Adanya perembesan plasma ini membedakan demam dengue dan demam berdarah dengue.

Virus → tubuh manusia melalui gigitan nyamuk yang menembus kulit → periode tenang
selama ± lebih 3-4 hari → virus bereplikasi → virus masuk sirkulasi darah (viremia) →
manusia yang terinfeksi akan menunjukkan gejala
 Infeksi virus dengue dapat terjadi tanpa disertai adanya gejala (asimtomatik),
namun dapat pula menyebabkan demam tidak terdiferensiasi (sindroma viral),
demam dengue (DD), ataupun demam berdarah berdarah dengue (DBD) termasuk
sindroma syok dengue (SSD).
Setelah melalui masa inkubasi dengan rata-rata 4-6 hari (rentang 3-16 hari), berbagai
gejala mulai muncul.
Demam : suhu tubuh biasanya berkisar 39℃ - 40℃, demam memiliki pola bifasik, dan
berlangsung selama 5-7 hari.
Manifestasi perdarahan: perdarahan kulit dapat dijumpai pada uji tourniquet positif
dan/atau petechiae. Pendarahan lain seperti epistaksis masif, hipermenorrhea dan
perdarahan gastrointestinal jarang terjadi pada Demam dengue yang diperberat
dengan trombositopenia.
Gejala lainnya yang sering muncul adalah anoreksia dan perubahan sensasi rasa lidah,
konstipasi, nyeri kolik abdomen. dapat disertai nyeri retro orbital yang terutama
dirasakan saat menggerakkan bola mata atau jika dilakukan penekanan pada bola
mata, fotofobia, nyeri punggung, nyeri otot dan nyeri tulang/persendian.
 Jumlah trombosit biasanya normal. Trombositopenia ringan (100.000-150.000
sel/mm) sering terjadi. Sekitar setengah dari pasien DD akan mengalami penurunan
jumlah trombosit hingga <100.000 sel/mm3 ; namun trombositopenia berat (<50.000
sel/mm3) jarang terjadi
 Peningkatan hematokrit (>20%) dapat ditemukan pada dehidrasi dengan demam
tinggi, muntah, anoreksia dan asupan oral yang buruk.
 Jumlah leukosit biasanya normal pada awal demam; kemudian leukopenia terjadi
dengan menurunnya neutrofil dan berlangsung selama periode demam.
 Arbovirus : virus chikungunya (sering salah diagnosa di kawasan Asia Tenggara)
 Penyakit virus lainnya : Measles, rubella, dan kelainan kulit akibat virus lainnya ; virus
Epstein-Barr, enterovirus, influenza, hepatitis A
 Penyakit akibat bakteri : meningokoksemia, leptospirosis, tifoid, melioidosis,
rickesttsia, demam scarlet
 Penyakit akibat parasit : Malaria
Penatalaksanaan demam dengue adalah dengan pemberian terapi simptomatik dan
suportif, yaitu :
 Istirahat, selama fase demam
 Pemberian antipiretik, analgetik dan sedatif kalau dibutuhkan
 Monitor yang ketat terhadap timbulnya DBD/DSS dengan memantau tanda vital dan
pembesaran hati, hematokrit dan jumlah trombosit

Pada pasien ini diperlukan cairan parenteral karena anak sulit makan minum dan ada
muntah. Cairan parenteral diberikan jika (Sri Rezeki, 2004) :
 Anak muntah, tidak mau minum, demam tinggi sehingga tidak mungkin diberikan
minum per oral, ditakutkan terjadi dehidrasi sehingga mempercepat terjadinya syok.
 Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala.
 Kasus Teori

Klinis Klinis
 Demam selama 7 hari SMRS  Demam tinggi mendadak 2-7 hari
 Nyeri kepala  Ditambah gejala prodormal : mual, muntah, nyeri perut, nyeri kepala,
 Batuk pilek nyeri retro orbita, nyeri otot dan tulang
 Muntah 1x  Timbulnya ruam kulit (rash)
 Manifestasi perdarahan (jarang)

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik

 Suhu : 38,1 °C
 Uji rumple leed : -
 Tidak didapatkan hepatomegali
 Tidak didapatkan petekie
 Suhu meningkat 2-7 hari
 Uji rumple leed : 25% positif
 Hepatomegali (jarang)
 Convalescence rash  morbili like rash (ekstremitas bawah  shoe-
like appearance; ekstremitas atas hand-glove like appearance)

Laboratorium Laboratorium
 Trombositopenia 109.000  Trombositopenia
 Tidak ada tanda-tanda hemokonsentrasi  Tidak ada tanda-tanda hemokonsentrasi