Clinical Science Session

Oleh :
Rahmaniati 12100115056
Adriani Nadhirah 12100115092
Rashif Yali Anbia 12100115039
Bayu Ewangga 12100115116

Preseptor :
Dr. Roslaini, Sp.S
 Pendahuluan
• Low Back Pain adalah nyeri yang terasa pada
daerah dibawah costal margin dan diatas bokong.

• Low back pain menempati urutan kedua keluhan

tersering pada bagian neurologis setelah
headache di Amerika Serikat

• Saat ini low back pain merupakan masalah yang

umumnya terjadi pada seluruh kelompok umur,
terutama usia produktif antara 25 sampai 45 tahun
dan menyerang baik laki-laki maupun perempuan
 Anatomi
Back merupakan bagian belakang dari
batang tubuh, bagian bawah dari leher dan
bagian atas dari bokong. Back merupakan
regio dari tubuh yang menyangga kepala,
leher dan tungkai.
• Sendi Vertebrae Column
a. persendian dari vertebral bodies
b. persendian dari vertebral arches
c. craniovertebral joint
d. costovertebral joint
e. sacroiliac joint
• Pergerakan Vertebrae Column
 Bentuk dan Ketebalan,
orientasi elastisitas,
penekanan
zygapophysial
intervertebr
joint al disc

Tegangan pada
joint capsules Bagian-bagian
Dibatasi oleh dari dari jaringan
zygapophysial sekitar
joint;

Resistensi
Penempelan otot dan
dari thoracic ligament-
cage ligament
back
• Kurvatura Vertebrae
Column
Vaskularisasi Vertebrae Column

• oleh periosteal dan equatorial branches dari

major cervival dan segmental arteries dan
spinal branches.

• Drainase vena dari vertebrae column melalui

spinal veins yang akan membentuk pleksus
sepanjang vertebrae column baik dibagian
dalam ataupun dibagian luar dari vertebrae
canal. Vertebrae column dipersyarafi oleh
meningeal branches of the spinal nerves
 Otot-otot
• Extrinsic back muscles :

– superficial dan intermediate muscles

– memproduksi dan mengontrol pergerakkan
dari tungkai dan respirasi
– terdiri dari trapezius, latissimus dorsi, levator
scapulae, rhomboids, dan serratus posterior.
• Intrinsic back muscles

– memproduksi pergerakkan dan mengatur

postur tubuh.
– terdiri dari splenius, erector spinae,
transversospinalis, interspinales,
intertransversarii, dan levatores costarum
 Daerah peka nyeri
Seluruh daerah tersebut mempunyai nosiseptor
yang peka terhadap berbagai stimulus (mekanikal,
termal, kimiawi)
• Periosteum
• satu pertiga bagian luar annulus
fibrosus
• Ligamentum
• kapsula artikularis
• fascia dan otot
 Low back pain

Low Back Pain (LBP) adalah nyeri yang

terasa pada daerah dibawah costal margin
dan diatas bokong
Faktor risiko
A. Faktor risiko yang tidak dapat dirubah
1) Usia dewasa tua.
2) Laki-laki.
3) Mempunyai riwayat keluarga dengan nyeri
punggung.
4) Mempunyai riwayat cedera punggung.
5) Kehamilan.
6) Mempunyai fraktur di tulang belakang.
7) Mempunyai riwayat tindakan operasi pada daerah
punggung.
8) Mempunyai riwayat masalah pada tulang
belakang semenjak lahir
B. Faktor risiko yang dapat dirubah

1) Tidak berolahraga secara teratur

2) Melakukan pekerjaan dalam posisi duduk,
membawa beban yang berlebih,
membungkuk, memutar
3) Merokok.
4) Berat badan berlebih
5) Mempunyai postur tubuh yang buruk
6) Berada dibawah tekanan
 Penyebab
Mekanik (97%)
 Degenerative disc
 Herniated disc
 Osteoporotic compression fracture
 Spinal stenosis
 Spondylolisthesis

Bukan Mekanik (1%)

 Neoplasia
 Inflammatory arthritis
 Infection

Selain penyebab diatas, low bak pain dapat disebabkan

oleh beban yang berlebih dan kelainan kongenital
 Patofisiologi
• Kompresif lumbal spinalis
Herniated Nucleus Polposus (HNP)
Dislokasi Traumatik
Fraktur Kompresif
Skoliosis
Tumor medulla spinalis
Neoplasma tulang
Spondilolisis dan Spondilolitesis
Stenosis spinal
 Herniated Nucleus Pulposus
• Herniasi pada intervertebral disc dapat
menyebabkan keluarnya material disc.
Material tersebut dapat mengiritasi pada
syaraf di sekitar vertebrae column sehingga
menghasilkan nyeri.
• Herniasi pada intervertebral disc juga dapat
menyebabkan kompresi langsung terhadap
syaraf. Kompresi pada syaraf akan
memunculkan gejala ketika nutrisi untuk
mensuplai syaraf tersebut terhenti dan aliran
balik vena terganggu
 Dislokasi traumatik
• Pada trauma yang menimbulkan dislokasi
dari sendi faset vertebra akan
menimbulkan nyeri punggung yang hebat.
• Keadaan ini akan menyebabkan
penyempitan foramenn intervertebral,
sehingga radiks dan jaringan yang
berdekatan mengalami iritasi dan
kompresi
 Neoplasma tulang
• Tumor ganas primer yang sering ditemukan
adalah multiple myeloma yang menyerang
dan merusak tulang terutama sekali pada
orang tua,laki-laki berusia lebih dari 40 tahun.
Dapat menyebabkan kolaps vertebra dengan
keluhan pertama yaitu nyeri punggung

• Tumor ganas sekunder juga sering ditemukan

pada vertebra, dapat berupakan osteoblastik
tumor, metastase dari buah dada
Spondilolisis dan Spondilolitesis
• Spondilolisis adalah proses degeneratif pada
kolumna vertebra dan berhubungan dengan
jaringan lunak
• Defek ini terjadi pada bagian lamina di antara
superior dan inferior articular facets yang
disebut pars interartikularis. Tekanan mekanis
dapat menyebabkan vertebra yang
bersangkutan dapat bergeser mengakibatkan
forward displacement dari defisiensi vertebra
yang disebut spondylolisthesis
Stenosis spinal
• Kompresif pada thorakal dan lumbal spinalis
Spondilitis tuberkulosa
• Kompresif pada Servikal
Cervical Spondylosis
Hernia Nukleus Pulposus
• Inflamasi
Gullaine-Barre Syndrome
Herpes Zoster
• Degeneratif
Penyakit Diabetes Mellitus
• Kompresif pada Servikal
Cervical Spondylosis
Hernia Nukleus Pulposus
• Inflamasi
Gullaine-Barre Syndrome
Herpes Zoster
• Degeneratif
Penyakit Diabetes Mellitus
 Tipe-tipe
Radikulopati lumbar
 problema yang sering terjadi
 disebabkan oleh iritasi atau kompresi radiks
saraf daerah lumbal.
 sering disebut sciatica.
Radikulopati cervical
 “pinched nerve” atau saraf terjepit
merupakan kompresi pada satu atau lebih
radix saraf pada leher.
 Gejala pada radikulopati cervical seringnya
disebabkan oleh spondilosis cervical.
Radikulopati torakal
 bentuk yang relative jarang
 nyeri pada infeksi herpes zoster
 Mekanisme
• Sebanyak 98% penyebab dari low back
pain ialah mekanik.
• Salah satu contoh ialah ketika seseorang
duduk tanpa mengunakan penahan pada
punggung maka hal tersebut akan
meningkatkan tekanan pada intervertebral
disc
 Manifestasi klinis
• Spasme otot, kram dan kaku pada bagian punggung
• Nyeri di bagian punggung dan bokong.
• (cepat atau perlahan-lahan dan terkadang berulang)
• Nyeri pada kaki menyebar sampai ke lutut (sciatica)
• Masalah yang berhubungan dengan syaraf, seperti
sensasi “kesemutan” atau kelemahan di satu kaki
atau kedua kaki
• Hilangnya kontrol dari kandung kemih atau anus
qauda (equina syndrome)
 Servikal
• Leher terasa kaku, rasa tidak nyaman pada
bagian medial skapula.
• Gejala diperburuk dengan gerakan kepala
dan leher, juga dengan regangan pada
lengan yang bersangkutan.
• Untuk mengurangi gejala, penderita
seringkali mengangkat dan memfleksikan
lengannya di belakang kepala.
 Lumbar
• Rasa nyeri pada daerah sakroiliaka
• Menjalar ke bokong, paha, hingga ke betis, dan
kaki.
• Nyeri dapat ditimbulkan dengan Valsava
maneuvers (seperti : batuk, bersin, atau
mengedan saat defeasi).

Nyeri mereda ketika :

• Umumnya penderita merasa nyaman dengan
berbaring telentang disertai fleksi sendi coxae
dan lutut, dan bahu disangga dengan bantal
 Red flag
• umur kurang dari 20 atau diatas 55 tahun.
• Penyebab dari low back pain merupakan
penyebab bukan mekanik.
• Terdapat thoracic pain.
• Mempunyai riwayat kanker, pemakaian steroid dan
HIV.
• Merasa tidak nyaman.
• Penurunan berat badan.
• Gejala neurologis yang luas.
• Terdapat deformitas struktural pada tulang
belakang
 Pemeriksaan fisik
• Abnormalitas postur, deformitas, nyeri tekan &
spasme otot.
• Pemeriksaan neurologis harus diperhatikan :
• Gangguan sensorik (hipesthesia atau hiperesthesia),
gangguan motorik,
• perubahan refleks.

• Pada pemeriksaan radikulopati servikal, akan

didapatkan:
1. Terbatasnya “range of motion” leher.
2. Nyeri bertambah berat dengan pergerakan
(terutama hiperekstensi).
3.Test Lhermitte
dengan mengadakan penekanan pada kepala dengan posisi leher tegak
lurus/
miring sehingga berkas serabut sensorik di foramen intervertebrale yang
diduga
terjepit, dapat dibuktikan.

4.Test distraksi
dilakukan ketika pasien sedang merasakan nyeri radikular. Pembuktian :
dengan
mengangkat kepala pasien sejenak.

5. Test Laseque
Pada radikulopati lumbal, sebelum tungkai mencapai 70°, akan
didapatkan nyeri (terkadang juga disertai dengan baal dan paresthesia)
 Pemeriksaan penunjang
1. Rontgen
Mendeteksi adanya kelainan struktural.

2. MRI/CT Scan
MRI : pemeriksaan penunjang utama untuk mendeteksi
kelainan diskus.
Untuk mengetahui beratnya perubahan degeneratif pada
diskus

CT Scan : gambaran struktur anatomi vertebra & herniasi

diskus dgn baik.

Sensitivitas CT Scan tanpa myelography dalam mendeteksi

herniasi masih kurang bila dibandingkan dengan MRI
3. Myelografi
Gambaran anatomik yang detail, terutama elemen osseus
vertebra.
Proses invasif
Sebagai test preoperatif

4. Nerve Concuction Study (NCS), dan Electromyography (EMG)

Untuk membedakan asal nyeri / menentukan keterlibatan saraf,
apakah dari radiks, pleksus saraf, atau saraf tunggal.
Menentukan lokasi kompresi radiks saraf.

5. Laboratorium
Pemeriksaan darah perifer lengkap, laju endap darah, faktor
rematoid, fosfatase alkali/asam, kalsium. Urin analisis : untuk
penyakit nonspesifik seperti infeksi.
 Treatment
1. Informasi dan edukasi
2. Farmakoterapi
- Akut : asetaminofen, NSAID, muscle relaxant, opioid (nyeri berat),
injeksi epidural.
- Kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin), opioid (kalau sangat
diperlukan).

Nonfarmakologik
- Akut : imobilisasi, pengaturan berat badan, posisi tubuh &
aktivitas, modalitas termal (terapi panas dan dingin), masase,
traksi, alat bantu (antara lain : korset, tongkat).
- Kronik : terapi psikologik, modulasi nyeri (akupunktur, modalitas
termal), latihan, kondisi otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan
berat badan, posisi tubuh & aktivitas.
• Bedah, indikasi:
– Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari 4
minggu : nyeri berat /intractable / menetap /progresif.
– Defisit neurologik memburuk.
– Sindroma kauda.
 Pencegahan
• Mempraktikkan postur yang baik ketika duduk,
berdiri dan berjalan
• Olahraga ringan secara teratur. Berjalan, berenang
atau bersepeda. Disertai peregangan sebelum
berolahraga
• Menggunakan sepatu dengan hak yang rendah
• Tidur dengan alas yang tidak terlalu keras dan
tidak terlalu empuk
• Menjaga berat badan
• Hindari mengangkat benda yang terlalu berat.
Ketika diharuskan mengangkat benda tersebut
maka lakukan dengan cara yang benar.