16174234
Dokter Pembimbing:
dr. Sari Dewi Apriyanti, MSc, Sp.K
• Identitas Pasien
• Nama : Tn.M
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 45 tahun
• Status Perkawinan : Belum Kawin
• Alamat : Pasie Mali, Kec. Woyla Barat
• Pekerjaan : Petani/ Berkebun
• Pendidikan Terakhir : Tamat SD
• Agama : Islam
• Suku : Aceh
• No. RM : 85-93-80
• Tanggal Masuk Rumah Sakit : 28 Juni 2018
Keluhan Utama
Pasien datang ke Bangsal Zaitun RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh dibawa oleh
abang kandungnya 7 hari yang lalu dengan keluhan mengamuk dan marah-marah.
Pasien juga memukul kepala abang iparnya dengan menggunakan besi. Setelah
memukul keluarganya mengatakan pasien tertawa seperti tidak ada masalah.
Sejak 1 bulan ini pasien sering berdiam diri di rumah, pada saat keluar pasien
hanya pergi ke warung untuk membeli kue kemudian kembali lagi kerumah,
jarang keluar malam. Pasien sering mondar-mandir dirumah dan di halaman
rumah, sering duduk termenung di kamar dan di warung kecil milik kakak
kandungnya didepan rumah. Keluarga mengatakan pada saat malam hari pasien
sering berbicara sendiri namun keluarga tidak tahu apa yang dikatakan. Pasien
mau makan dan minum, sulit tidur pada malam hari, gelisah (+). Pasien tidak mau
melakukan aktivitas seperti pergi berkebun dan tidak mau mengerjakan pekerjaan
rumah, merokok (-), dan tidak suka minum kopi. Keluarga pasien mengatakan
kira-kira tahun 2001 awalnya pasien sakit pulang dari Teunom setelah mengikuti
pengajian dan tiba-tiba pasien berdiam diri dan sering marah. Sebelunya pasien
pernah di rawat di Bangsal Zaitun 4 kali dan terakhir 6 bulan yang lalu, pasien
juga pernah di Rawat di RSJ Banda Aceh tahun 2002.
Autoanamnesa
Riwayat Pengobatan
•Pasien rajin mengambil obat ke Puskesmas, namun tidak teratur minum obat.
Temperatur : 36,9 oC
BMI : 17,57kg/m2
1. Kepala
Bentuk : Normocephal
Mata
Sklera : Putih
Refleks Pupil : Normal, pupil isokor, terdapat refleks cahaya kanan maupun kiri
Mulut : Bibir warna kemerahan, gigi rapi, tidak terlalu bersih, lidah warna merah muda
2. Leher
Trakea : Lurus
KGB :Normal
3. Thoraks
Extremitas
• Atas : Akral Hangat, ROM dalam batas normal
• Bawah : Akral Hangat, ROM dalam batas normal
3. Orientasi
•Orang : Terorientasi
•Tempat : Terorientasi
•Waktu : Terorientasi
•Situasi : Terorientasi
4. Pikiran
6. Mood : Eutimia
8. Psikomotor : Normoaktif
11. Tilikan : Tilikan 3 ( Pasien menyadari bahwa Ia sakit, tapi menyalahkan faktor
eksternal.
DIAGNOSA BANDING
• F 20.0 Skizofrenia Tipe Paranoid
• F 22.0 Gangguan Waham Menetap
DIAGNOSA
• Axis 1 : F 20.0 Skizofrenia Tipe Paranoid
• Axis 2 : F 60.0 Gangguan Kepribadian Paranoid
• Axis 3 : Malnutrisi
• Axis 4 : Masalah ekonomi
• Axis 5 : GAF scale 60-51 Gejala sedang
(moderate), disabilitas sedang
Medikamentosa
Injeksi Haloperidol + diazepam (kalau perlu)
Haloperidol 2x2mg
Chlorpromazine 1 x10 mg
Terapi Psikososial
Psikoedukasi Keluarga
Mengawasi dan mengingatkan pasien untuk minum obat dan
kontrol ke puskesmas secara teratur.
Mengawasi pasien ketika keluar rumah.
Memberi penjelasan kepada keluarga agar pasien diberikan
makanan tinggi kalori tinggii protein (seperti: susu, telur,
kacang-kacangan, ikan, dll)
Psikoedukasi Pasien
Memberikan penjelasan kepada pasien agar mengkonsumsi obat
dan kontrol ke puskesmas secara teratur.
Memberikan pasien makanan tinggi kalori tinggii protein
(seperti: susu, telur, kacang-kacangan, ikan, dll)
Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad Functionam: Dubia ad Malam
Quo ad Sanationam : Dubia ad Malam
KAKAK KANDUNG DAN ABANG IPAR
HALAMAN RUMAH PASIEN
DEPAN KAMAR PASIEN
KAMAR PASIEN
WARUNG KECIL MILIK KELUARGA PASIEN
ABANG IPAR YANG DIPUKUL