LAPORAN JAGA

7-8 AGUSTUS 2018

IDENTIFIKASI PASIEN

Nama : M. Idrus
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Kebangsaan : WNI
Alamat : Palembang
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Rekmed : 1066437
Tgl MRS : 7 Agustus 2018
ANAMNESIS

Keluhan Utama:
nyeri dada kiri semakin hebat sejak +1 minggu SMRS
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang:
+ 1 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri dada (+) kiri seperti ditusuk-
tusuk yang dirasakan terus menerus. Nyeri dada tidak dipengaruhi
oleh aktivitas, stress, cuaca maupun posisi. Pasien sesekali merasa
sesak nafas (+) tanpa disertai mengi dan tidak dipengaruhi oleh
aktivitas, cuaca maupun posisi. Mual (-), muntah (-), demam (-), sakit
kepala (-), batuk (-), pilek (-), keringat malam (-), penurunan berat
badan (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan
+ 1 minggu SMRS, nyeri dada (+) kiri dirasakan semakin hebat dan
dirasakan terus-meneurs. Pasien kemudian berobat ke RSMH
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat batuk lama (-)

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:

Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 84 x/menit, reguler, isi & tegangan
cukup
Suhu : 36,5
Frekuensi napas : 22x/menit
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik Khusus:
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB regional (-)
Thorax:
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung kiri di ICS 5 LAA sinistra, batas jantung kanan sulit
dinilai
Auskultasi : HR 90x/menit, murmur (-), gallop (-)
Pulmo :
I : statis dinamis hemithorax kanan = kiri, simetris
P : Stem fremitus normal paru kanan=kiri normal
P : pekak di ICS II dextra, sonor di lapang paru kanan
A : Vesikuler normal (+/+) pada paru kiri menurun, paru kanan normal, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :
Inspeksi : cembung
Palpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani (+), shifting dullnes (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Ekstremitas : akral hangat (+), CRT <2’’, edema
pretibia (-/-)
DIAGNOSIS

Diagnosis Banding :
Tumor paru kiri

Diagnosis :
UAP/NSTEMI
TATALAKSANA

Non-Farmakologis Farmakologis:
Bed Rest IVFD RL gtt xx/menit
Edukasi Asam folat 3 x 1 tab
Diet nasi biasa Neurodex 1 x 1 tab
RENCANA PEMERIKSAAN
Darah rutin

Darah rutin (Hb, Ht, RBC, WBC, Plt, DC)

Ro thorax
PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia

Quo ad Funtionam : Dubia
Quo ad Sanationam : Dubia
TERIMAKASIH