Anamnesis

Keluhan Utama:
Penglihatan Ganda

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan penglihatannya menjadi ganda secara tiba-tiba sejak ± 2
minggu yang lalu. Keluhan ini baru pertama kali dialami oleh pasien dan keluhan ini tidak
pernah dialami pasien sejak ia kecil. Selain itu pasien juga mengeluh pandangannya terasa
kabur dan bola mata kanan terlihat bergulir ke arah dalam. Sebelumnya pasien mengatakan
kedua bola matanya masih simetris. Penglihatan double biasanya hanya dirasakan pasien jika
melihat jauh dengan kedua mata. Selain itu pasien juga mengeluhkan mata kanannya terasa
berat.
Nyeri disangkal, riwayat pemakaian kacamata disangkal. Riwayat jatuh maupun kepala
terbentur tidak ada, riwayat pingsan tidak ada. Pasien juga mengeluh nyeri di kepala hanya di
sebelah kiri saja. Nyeri dirasakan sampai belakang kepala. Nyeri tidak bertambah hebat.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-)
Riwayat Trauma kepala (-)
Riwayat Stroke (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa dengan pasien.
Tidak ada riwayat Hipertensi dan Diabetes Mellitus dalam keluarga.
Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat (-).

Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat ke Klinik maupun RS lain.
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran/GCS : Compos mentis / E=4; V=5; M=6
Pemeriksaan Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Frekuensi Napas : 20 kali/menit
Suhu : 36 O C
 Status Lokalis
PEMERIKSAAN OD OS
Visus 6/6 6/6

Refraksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Proyeksi Sinar Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Persepsi Warna Tak dilakukan Tak dilakukan

Lapang Pandang Menyempit Normal

Gerakan bola mata Terbatas Ke segala arah

 PEMERIKSAAN OD OS PENILAIAN
1. Sekitar mata
- Alis N N Kedudukan alis baik, jaringan
parut (-), simetris
- Silia N N Trikiasis (-), diskriasis (-),
madarosis (-)
2. Kelopak mata
- Pasangan N N Simetris
- Gerakan N N Gangguan gerak membuka
dan menutup (-),
blefarospasme (-)
- Kulit N N Hiperemi (-), benjolan (-).
- Tepi kelopak N N Trichiasis (-), ektropion (-),
entropion (-)
 PEMERIKSAAN OD OS PENILAIAN
3. Apparatus Lakrimalis
- Sekitar glandula lakrimalis N N Dakrioadenitis (-)
- Sekitar sakus lakrimalis N N Dakriosistitis (-)
- Uji flurosensi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Uji regurgitasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
4. Bola mata
- Ukuran N N Normal, Makroftalmos (-),
Mikroftalmos (-)
5. TIO dengan tonometri Tak dilakukan Tak dilakukan
 PEMERIKSAAN OD OS PENILAIAN
6. Konjungtiva
- Palpebra superior N N Tenang, mengkilap, hiperemis (-
), papil (-), folikel (-), nyeri tekan
(-), edema (-)
- Palpebra inferior N N Tenang, mengkilap, hiperemis
(-), papil (-), folikel (-), nyeri
tekan (-), edema (-)
7. Sclera Putih Putih Tidak ikterik
8. Kornea
- Kecembungan N N Lebih cembung dari sclera
- Kejernihan Jernih Jernih
- Uji flurosensi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
9. Iris
- Warna Hitam Hitam
- Pasangan simetris simetris Simetris
 PEMERIKSAAN OD OS PENILAIAN
10. Pupil
- Ukuran 3 mm 3mm Normal

- Bentuk Bulat Bulat Isokor

- Tempat Di tengah Di tengah Di tengah
- Tepi Reguler Reguler Reguler
11. Lensa
- Ada/tidak N N Ada
- Kejernihan Jernih Jernih
- Letak N N Di tengah, belakang iris
- Warna Kekeruhan Jernih Jernih
 Diagnosis
 Working Diagnosis : Esotropia et causa paresis nervus abdusens
Differential Diagnosis : Miasthenia gravis

Rencana Pemeriksaan Penunjang

- CT Scan
- MRI

Rencana Tatalaksana
- Ibuprofen tablet 3 x 400 mg per hari (untuk nyeri kepala)
- Konsul spesialis mata
- Pemakaian lensa prisma untuk memperbaiki diplopia