Laporan Pasien Pengawasan

6 Juni 2017
Identitas Tn. A , 48 tahun, Melati 3 bed 9A

Diagnosis
Bangsal 1. DKD stage 5 dengan edema pulmo
2. CHF NYHA 4 a. LVH e. HHD, cardiomiopati DM
3. DM tipe 2 non obese
4. Hipoalbuminemia sedang
5. Hiperkalemia ringan
6. Hipokalsemia ringan
 1. Bed rest tidak total
2. Diet Ginjal DM 1700 kkal RG 2 gr/hr, RP
50 gr/hr
3. O2 3 lpm NK
4. Inf NaCL 0,9% 16 tp mikro
5. Syring pump NTG 1 amp dlm 50 cc NS
0.9% kec 5 cc / jam
Terapi 6. Asam folat 800 mg / 24 jam
Bangsal 7. Candesartan 8 mg / 24 jam
8. Kalitake 1 tan / 12 jam
9. CaCO3 1 tab / 8 jam
10. Vip Albumin 1 scht / 8 jam
11. Hemodialisa
 PERMASALAHAN SAAT JAGA

S : sesak napas
O : KU : kondisi umum sakit sedang , posisi setengah duduk
Kesadaran : GCS E3V5M6
TD : 170/100 mmHg RR : 32 x/ menit
N : 86 x/mnt S : 36,5 0C
teraba kuat, isi cukup

PEMERIKSAAN FISIK :
1.Kepala : Mesocephal, atrofi musculus temporalis (-)
2.Mata : konjungtiva pucat ( - /- ), sclera ikterik (-/-), pupil isokor
(3 mm/3 mm), reflex cahaya (+/+) lemah
3. THT : sekret (-)
4. Mulut : mukosa bibir kering (-),
5. Leher : JVP R+4 cm, kelenjar getah bening tidak membesar.
6.Thorax : normochest, retraksi (-), Spider naevi (-), simetris (+)
Cor :
Insp : ictus cordis tidak tampak
Pal : ictus cordis teraba kuat angkat di 2 cm lateral LCMS
Per : batas jantung kesan melebar ke caudolateral
Aus : BJ I-II normal, regular, murmur(-)

Pulmo :
Insp : pengembangan dinding dada kanan = kiri
Pal : fremitus raba simetris kanan & kiri sde
Per : sonor =sonor
Aus : suara dasar nafas vesikuler kanan dan kiri normal, ronkhi basah
halus di kedua basal paru (+ / + ), ronkhi basah kasar (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : Dinding perut > Dinding dada
Auscultasi : Bunyi usus 10 x/menit
Perkusi : Timpani, undulasi (+), pekak alih (+), pekak sisi (+)
Palpasi : Supel, defans muskuler (-), Hepar & Lien tidak membesar
Extremitas : edema pitting ekstremitas inferior (+/+) / akral dingin (-),
kesan lateralisasi (-), reflek patologis (-)
 3/6/2017 6/6/17 Nilai
normal
Hemoglobin 8.1 12-15.6
Leukosit 5,4 4.5-11.0
Hematokrit 24 33-45
Trombosit 222 150-450
Eritrosit 2,61 4.50-
5.90
GDS 126 237 60-140
Natrium 129 136-145
Kalium 5,5 3.3-5.1
Calsium 1,04 1.17-
1.29
Clorida 98-100
Albumin 2.7 3.5-5.2
Globulin -
Ureum 296 <50
Creatinin 16,3 0.9-1.3
Eosinofil 0-4
Basofil 0-2
Netrofil 55-80
Limfosit 22-44
Monosit 0-7
Procalcitonin 0.17 <2
mual 22/4/201 17/4/2017 22/4/ Nilai normal
7 2017
PT 10-15
APTT 20-40
INR -
SGOT 15 <35
SGPT 7 <45
HBsAg Non
Reactive
Ro. Thorax ( 3/6/2017)
 Cardiomegaly
 Edema pulmonum

8/30/18
AGD (6/6/17):
pH : 7,393
BE : -15,1
PCO2 : 16,2
PO2 : 158,8
Hematokrit : 28
HCO3 : 10.0
Total CO2 : 10.5
O2 saturasi : 99,0
Laktat arteri : 1,50

8/30/18
 Assestment saat jaga

1. DKD stage 5 dengan edema pulmo

2. CHF NYHA 4 a. LVH e. HHD,
cardiomiopati DM
3. DM tipe 2 non obese dengan
hiperglikemia
4. Hipoalbuminemia sedang
5. Hiperkalemia ringan
6. Hipokalsemia ringan
 1. Bed rest tidak total
2. Diet Ginjal DM 1700 kkal RG 2 gr/hr, RP 50 gr/hr
3. O2 3 lpm NK
4. Inf NaCL 0,9% 16 tp mikro
5. Syring pump NTG 1 amp dlm 50 cc NS 0.9% kec 5 cc /
jam
6. Asam folat 800 mg / 24 jam
7. Candesartan 8 mg / 24 jam
Terapi 8. Kalitake 1 tan / 12 jam
CaCO3 1 tab / 8 jam
Jaga 9.
10. Vip Albumin 1 scht / 8 jam
11. Inj. Novorapid 4-4-4 iu SC
12. Hemodialisa

8/30/18
 Planning

 KUVS /2 jam
 Balance cairan / 12 jam
 GDS / 12 jam
 Rawat HCU
 Edukasi
 MONITORING
Jam TD N RR T
18.00 170 / 100 86 32 36,5

20.00 170 /100 88 30 36,0

22.00
00.00
02.00
04.00
06.00
TERIMA KASIH