MANAJEMEN NYERI PADA

PASIEN KANKER

Ns Eli Subekti, S.Kep.,SpKep Onk

Epidemiologi

 WHO – World Cancer Report :10 juta penderita

baru per tahun

 Inggris 2004: Kematian 153.397 (30% dengan

kontrol buruk )

 Kemajuan Pengobatan  Umur penderita

EPIDEMIOLOGI
• Nyeri kanker : 50% pada pasien
yang pertama kali berobat dan 90%
pasien stadium lanjut.

• Keluhan : Terabaikan  Penyakit

Kanker (utama)
 70 % => Jaringan lunak, viseral , saraf
dan tulang
 25 % => Pengobatan : Kemoterapi,
Pembedahan, radioterapi.
PERJALANAN ALAMIAH PENDERITA KANKER
 NYERI
Asosiasi Internasional untuk
Studi Nyeri :
Perasaan tidak
menyenangkan sensorik -
emosional yang terkait dng
kerusakan jaringan saat ini
atau potensial, atau hal-hal
yg dijelaskan akibat
kerusakan tersebut
JENIS NYERI (NEUROPHYSIOLOGI)

 Nyeri Nociceptive

Akibat dari kerusakan struktur somatik atau

viseral dan menyebabkan aktivasi nociceptor

 Nyeri Neuropati

Akibat dari kerusakan saraf perifer atau SSP

LANJUTAN
1. Nyeri somatik, nyeri yang berhubungan dengan kerusakan
tulang, otot dan sebagainya.
2. Nyeri visceral, nyeri yang mengenai alat / organ dalam
seperti metastasis hati, pleuritis, dan sebagainya.
3. Neuropati, nyeri yang berhubungan dengan kerusakan
syaraf
4. Psikogenik

Kanker :
Gabungan dari
semuanya
 Karakteristik nyeri akut dan kronis
Karakteristik Nyeri akut Nyeri kronis

Peredaan nyeri Sangat diinginkan Sangat diinginkan

Ketergantungan thd obat Tidak biasa sering

Komponen psikologis Umumnya tidak ada Sering merupakan masalah

utama
Penyebab organik sering Seringkali tidak ada

Kontribusi lingkungan dan kecil signifikan

keluarga
Insomnia jarang sering

Tujuan pengobatan kesembuhan fungsionalisasi

Depresi jarang sering

Incident Pain :
 Nyeri dimana backgound nyeri latar belakang terkontrol
baik, mengalami spasme sebagai respon stimulus.
 PRN analgesia

Breakthrough Pain :
 Minimal backgound nyeri , tetapi mengalami nyeri berat
pada saat yang sama
End of Dose Pain :
 Nyeri yang sama, memberat pada saat akhir durasi analgesik
BERDASARKAN LOKASI

• Lokal
• Multifokal
• Generalisata
• Lokal VS Reffered Pain
Faktor-Faktor Yang dinilai utk Nyeri :

The presence of breakthrough pain.

The frequency and number of episodes per day.

The duration, with the time in minutes.

The intensity and the time to peak in severity.

The description of breakthrough pain.

Any precipitating factors.

A current and previous analgesic history

 ASSESSMENT

• Anamnesis nyeri (teliti, rumit)

• Pemeriksaan fisik

• Laboratorium

• Radiologis jika diperlukan

• Penunjang lain (mis..EMG dll)

 ANAMNESE

1. Lokasi , Intensitas, Kualitas,

Durasi ( PQRST )
2. Dimensi Emosional
3. Dimensi Perilaku
4. Dimensi Kognitif dan mental
5. Evaluasi Sosial
PENGKAJIAN PADA POPULASI KHUSUS
A. Lansia :
1. Dapatkan riwayat pengobatan secara
menyeluruh
2. Mulai dari dosis kecil
3. Saat mulai memberikan Analgetik,
pertimbangkan keterbatasan ( berkurangnya
penglihatan, konfusi, Penunggu
4. Pada pasien yg tidak mampu berkomunikasi
pengkajian mengunakan FLACC
B. Anak anak
1. Perkembangan usia menjadi dasar pengkajian
nyeri.
2. Skala Nyeri :
a) 3 – 5 tahun menggunakan FLACC
(Face (wajah), Legs (tungkai), Arms (lengan),
Cry ( tangisan), dan Consolability )
b) 6 – 12 tahun mengunakan NRS (Numerical
Rating Scale )
 Tingkatan Nyeri

Ringan : VAS 1-3

Sedang : VAS 4-6
Berat : VAS 7-10
MODALITAS TERAPI
Modalitas yang bisa dipakai untuk
mengatasi nyeri :

• 1. Analgesik (opioid / non opioid)

• 2. Terapi adjuvant

• 3. Radiasi

• 4. Pembedahan

• 5. Kemoterapi
Analgesic classification WHOLadder

No need to start - Fentanyl

from 1st step if
the pain is
already severe

Move to the next

-COX-2 step if there is no
inhibitor/NSAID response or the pain
-Aspirin score doesn’t
-Paracetamol decreased
 Ad.1 Pilihan Analgesik

• Non-Farmakologi
– Lifestyle, Physical, TENS, Acupuncture, Hipnotis
• Tindakan
– Surgical, Nerve block (eg epidural/facet block)
• Farmakologi
Paracetamol,NSAIDs
Weak / Atypical weak opioids
Codeine, Tramadol, Dextropropoxyphene
Combinations
Paracetamol / opioid
Step 2 WHO : WEAK OPIOID *

 Kombinasi :
 Codeine  10-20 mg
 Acetominophen  500-600mg
 +adjuvant
q 4 hours (6x/day )

 Kerugian :
− Incovenient ( boring )
− Konstipasi
 Step 2 WHO WEAK OPIOID (New Strategy) :

• Obat Kombinasi  ® Ultracet

• Acetominophen, ..... 325 mg
• Tramadol ................ 37,5 mg
q 12 hours / q 8 hours
• Kombinasi sinergis :
• Potensiasi
• Onset cepat-long acting
 Paracetamol - Tramadol
Complimentary Pharmacokinetics

4 • Onset cepat
Paracetamol
3 Paracetamol/
Paracetamol/Tramadol
Tramadol • Efek jangka panjang
Pain relief

2
Paracetamol tramadol
Para
1
Tramadol
0 Tramadol
0 2 4 6 8 10
Time, h

Schnitzer. Anaesthesiology. 1996;20(S12):13

STEP 3 : STRONG OPIOID(WHO)

• Paling sering digunakan :

– Morphine
– Transdermal fentanyl
WHO Step Ladder

1. By Ladder (NSAID danparasetamol)

2. By Mouth

3. By Clock (3-6 jam)

4. By Individual
 Alasan “Around-the-clock” (ATC)

• Nyeri kronis bersifat terus menerus

• Baseline pain in chronic pain : average pain yang
terjadi selama 12 jam atau lebih dalam periode jam
• Pemberian ATC sebaiknya digunakan jika nyeri
tersebut “ ATC (terus menerus/kronik) atau muncul
selama 12 jam /lebih dalam sehari.
• Sehingga “ATC” pendekatan utama pada nyeri kanker.
Formulasi opioid untuk nyeri kronis

 Sustained release :
 oral: MST, oxycodone, hydromorphone
 transdermal: fentanyl

 Strategi ‘start low-go slow’ untuk meminimalkan

efek samping

 Efektif di semua tipe nyeri

 termasuk nyeri neuropati
Breakthrough Pain
 Current Paradigm for the Relief of Chronic Pain

Drug A Immediate Release (q4h)

Drug B Biphasic Controlled Release (q12h)

Drug C Monophasic Extended Release (q24h)

Pain
Time

Increased Pain Intensity

Overall treatment desire for “round-the-clock”

management with limited “breakthrough pain”

Gupta S, Sathyan G. J Pain Sympt Manage 2007;33(2 Suppl):S19-24.

Tujuan Penatalaksanaan Nyeri
1. Mengurangi intensitas dan durasi keluhan
nyeri
2. Menurunkan kemungkinan berubahnya
nyeri akut menjadi gejala nyeri kronis yang
persisten
3. Mengurangi penderitaan dan
ketidakmampuan akibat nyeri
4. Meminimalkan reaksi tak diinginkan atau
intoleransi terhadap terapi nyeri
5. Meningkatkan kualitas hidup pasien dan
mengoptimalkan kemampuan pasien untuk
menjalankan aktivitas sehari-hari
TERAPI GAGAL

1. Dosis yang tidak adekuat atau

kesalahan obat.
2. Kesalahan pengkajian tipe nyeri.
3. Kesalahan pengkajian beratnya rasa
nyeri.
OPIOID

• Opioid : Obat anti nyeri pilihan dalam

manajemen nyeri akibat kanker.

• Opioid : analgesik tunggal, diperlukan dosis

tinggi ; efek sedasi, konstipasi ,depresi nafas.

• Pemberian laksansia => terapi opioid.

EFEK SAMPING OBAT OPIOID

• Sedasi

• Nausea Vomitting (Haloperidol 1,5 mg

malam)

• Konstipasi

• Dry Mouth
ESO Jangka Panjang

1. Opioid hiperalgesia
2. Opioid toleransi
3. Adiksi
4. Withdrawal
5. Efek samping lain : hipogonadotrophic
hypogonadisme , opioid-induced defisiensi
androgen (OPIAD), demineralisasi tulang
 BILA GAGAL :

• Penggunaan terapi lebih agresif atau inovatif

(coadministration psychostimulan untuk efek sedasi ).
• Penggunaan intervensi farmakologis untuk mengurangi
kebutuhan opioid sistemik (coadministration analgesik
adjuvant atau non opioid).
• Penggunaan terapi intraspinal .
• Penggunaan intervensi non farmakologis (transkutaneus
stimulasi syaraf, pendekatan kognitif, blokade saraf,
terapi komplementer)
• Rotasi opioid
Rotasi Opioid

• Beralihnya dari satu opioid ke opioid lain karena

pembatasan toksisitas dan respon yang buruk
terhadap terapi opioid yang sudah diberikan

• 10-30 % menunjukkan respon buruk terhadap 1

jenis opioid

• Diperlukan strategi yang tepat

Tabel Equianalgesic Opioid
 Morphin Oral dan TTS Fentanly
PERUBAHAN ORAL MORPHINTTS FENTANYL

IV/SC Morphine Oral Morphine Transdermal

(mg) (mg) Fentanyl(μg/h
20 60 25
40 120 50
60 180 75
80 240 100

Bradley, WW et al, 2005

CONTOH Pedoman
Konversi morfin iv menjadi oral.
Perbandingan 1 : 3.
contoh :Mo iv 30 mg/24 jam,
Jika diberikan secara oral 90 mg/24 jam.
6 x 15 mg immediate tablet (IR)
bila terkontrol, fentanyl transdermal 50 µg/h
 ADJUVANT ANALGESICS
Anticonvulsants Gabapentin

Tricyclic antidepressants Amitriptyline

Steroid
NMDA* Reseptor Antg Ketamine, DMP
Bisphosphonates

* N Methyl D Aspartate
 Prinsip Pemilihan Obat Opioid

• Bentuk dan intensitas nyeri menentukan pilihan

• Nyeri berat : pilih opioid short half-life (awal) :

morphine, hydromorphone dan oxycodone.

• Methadone, tidak untuk geriatri, mudah toksis dan

perlu monitor ketat.

• Transdermal fentanyl dan buprenorphine termasuk

long-acting opioid.
 Pain score ≥ 4

Oral peak effect (60 min) IV bolus

(peak effect
15 min)
Dose 5-15 mg oral short-acting
morphine sulfate or equivalent
See detail in
next slide
Reasses efficacy and side effects at 60
After 2-3 min
cycles,
consider IV Pain score Pain score ↓ to 0-
titration unchanged or Pain score ↓ 3
and/or ↑ to 4-6
subsequent
management Continue at
↑ dose by Repeat same current effective
and 50-100% dose dose as needed
treatment
over initial 24 h
NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology. Adult cancer pain. 2010. www.nccn.org
 Pain score ≥ 4

Oral peak effect IV bolus (peak effect 15 min)

(60 min)
Dose 2-5 mg IV morphine
sulfate or equivalent

Reasses efficacy and side effects at 15

min
After 2-3
cycles, for Pain score Pain score ↓ to 0-
subsequent unchanged or Pain score ↓ 3
management ↑ to 4-6
and
treatment Continue at
↑ dose by Repeat same current effective
50-100% dose dose as needed
over initial 24 h

NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology. Adult cancer pain. 2010. www.nccn.org
• Adiksi : Jarang terjadi, kecuali terdapat riwayat
ketergantungan sebelumnya
• Bila dihentikan mendadak : flu like syndrome. Diturunkan
perlahan.
• Opioid : tanpa standar dose
• Normal release morphin : 20-30 menit dan berakhir 4 jam

• Adverse Effect dihindari dengan :

1. Menurunkan dosis
2. Hidrasi
3. Merubah rute
4. Management simptomp
5. Rotasi
TAKE HOME MESSAGE

1. Meningkatkan standar perawatan untuk pasien

kanker dengan nyeri masih menjadi tantangan
klinis yang penting.
2. Pengkajian nyeri harus dimasukkan ke dalam
kegiatan rutin perawatan pasien kanker.
3. Tatalaksana nyeri harus ditekankan sebagai bagian
dari tujuan terapi kanker, menjamin kenyamanannya
tidak akan mengorbankan upaya mengontrol kanker
yang mendasari.
TAKE HOME MESSAGE

4.Terapi nyeri pada kanker masih

menggunakan guidelines step ladder WHO,
dengan OPIOID sebagai obat pilihan
5. Pertimbangan jenis obat, dosis yang tepat ,
pemantauan efek samping yang baik sangat
diperlukan.
 Summary
TAKE HOME MESSAGE

• Strong opioids efektif :

Transdermal fentanyl dan oral formula sustained
release :
– Nyaman dan mudah digunakan untuk cancer pain
– ESO minimal
– Konstipasi ataupun mual muntah minimal dan
perbaikan kualitas tidur
– Opioid Pilihan pada terapi nyeri menetap , nyeri
kanker moderate-severe.
 Now and Future

Pain is the5thvital sign,

and free from pain is a
human right
TERIMAKASIH