PELAYANAN KEFARMASIAN

KASUS GAGAL JANTUNG, HIPERTENSI DAN

CKD
Pengampu: Zakky Cholisoh, Ph.D., Apt

Kelompok 14 :
Edo Kristanto K11018R001
Mufidah K11018I005
Hannisa Nur Farikhah K110180071
Atina Nur Zoraeda K11018R074
Nindita Azmi Nur S K11018R079

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
KASUS

Ny. DH (79 tahun, 45 kg. 150 cm) masuk rumah sakit tanggal 12 Mei 2018
untuk pemasangan akses vaskular untuk hemodialisa (AV fistula), Ny. DH
juga mempunyai penyakit gagal jantung (ventrikel kiri), hipertensi, dan
CKD (chronic kidney disease).
 Penyelesaian Kasus dengan Metode SOAP

I. IDENTITAS PASIEN
• Nama Pasien : Nn. DH
• Jenis Kelamin : perempuan
• Ruang : --
• Umur : 79 tahun
• BB/TB : 45 kg / 150 cm
• Tanggal MRS : 12 Mei 2018
• Diagnosa : pemasangan akses vaskular untuk hemodialisa (AV fistula)
• Alergi :-
II. SUBYEKTIF (saat MRS)
2.1 Keluhan Utama (Chief Complaint): tidak spesifik
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang (History of Present Illness)
Melakukan hemodialisa
2.3 Riwayat Penyakit Terdahulu (Past Medical History)
penyakit gagal jantung (ventrikel kiri), hipertensi, dan CKD (chronic kidney disease)
2.4 Riwayat Penyakit Keluarga (Family History)
Tidak ada
2.5 Riwayat Sosial (Social History)
Tidak ada.
2.6 Riwayat Pengobatan (Medication History)
Aspirin 80 mg sekali sehari
CaCO3 1200 mg dua kali sehari
Diltiazem SR 180 mg satu kali sehari
Ferrous sulfat 300 mg satu kali sehari
Furosemid 80 mg satu kali sehari
Metoprolol tartrate 50 mg dua kali sehari
Perindopril 8 mg satu kali sehari
Spironolakton 25 mg sekali sehari
 III. OBYEKTIF
3. 1 Pemeriksaan Fisik (Physical Examination)

TANGGAL 12 Mei 2018 3.3 Hasil Pemeriksaan Laboratorium

TD 145/90 ↑↑
Suhu 36oC Normal
Hasil pemeriksaan
Nadi 100-120x /menit ↑↑ Parameter satuan Nilai rujukan Keterangan
14 Mei 2018
RR 22x /menit ↑↑
Natrium mEq/L 135-147 137 normal
Kalium mEq/L 3,5-5,0 6,7 Tidak normal
Bicarbonate mEq/L 26-32 11 Tidak normal
3. 2 Kondisi Klinis Kreatinin mg/dL 0,6-1,2 3,8 Tidak normal
Urea mg/dL 8-18 57 Tidak normal
Kondisi Klinis 12 Mei 2018 Protein g/L 60 -80 63 normal

Penampakan kulit: pucat dengan Albumin g/L 35 – 50 36 normal

mata yang cekung  Calcium (corrected) mEq/L 2,35 – 2,60 2,07 Tidak normal

ALT U/L 0-35 20 Normal

AST U/L 0-35 20 Normal
Hb g/dL P(12-16), L (14-18) 10 Tidak normal
 Analisis Kasus

Problem Subyektif
Terapi Analisis DRP Rekomendasi Monitoring
Medik , Obyektif
• Diltiazem • Pasien mengalami gagal Tidak tepat • Diltilazem Goal Terapi TD
SR 180 jantung ventrikel kiri, pasien karena diganti untuk
mg satu diltiazem merupakan obat Belum dengan hipertensi
kali sehari yang Dapat Memicu atau mencapai goal amlodipine dengan CKD
Memperburuk Gagal jantung terapi pada 5-10 mg/ dan gagal
• Perindopr (Dipiro, 2008 Hal: 180). penderita hari p.o. jantung kurang
il 8 mg hipertensi (DIH, 2008) dari 120/80
Hiperten TD satu kali • Penggunaan diltiazem akan disertai CKD (Dipiro, 2008)
sehari meningkatkan komplikasi dan HF • Perindopril
si 145/90 penyakit jantung pada dan
• Furosemi penderita gagal jantung Furosemid
d 80 mg (medscape), golongan CCB dilanjutkan.
satu kali yang cukup aman untuk
sehari penderita hipertensi dengan
HF adalah amlodipine dan
fenadipine (Dipiro, 2008).
 Stockley

Dipiri 7th, 2008

Medscape
Problem Subyektif
Terapi Analisis DRP Rekomendasi Monitoring
Medik ,Obyektif
Gagal • Nadi • Metoprol • Aspirin bukan merupakan Aspirin ada Aspirin diganti • Nadi 60-
Jantung 100– ol tartrate drug of choice pada interaksi warfarin 80x/menit
120 x 50 mg penderita HF untuk dengan dengan dosis 2-
/ dua kali mencegah adanya Perindopril 5 mg p.o/ hari. • Kalium 3,5
menit sehari tromboembolism, pada Dapat – 5,0 mEq/L
pasien dengan usia diatas Aspirin tidak ditingkatkan
• Kaliu 75th penggunaan terapi tepat obat menjadi 10 • INR 2,0-3,0
m 6,7 • Aspirin antikoagulan diperlukan mg/hari (AHA) dijaga
mEq/ 80 mg untuk mencegah terjadinya NSAID dapat
L sekali thrombus (ACC/AHA) memicu • ALT/AST 0-
sehari • Warfarin merupakan pilihan eksaserbasi 35 U/L
pertama sebagai anticogulan gagal jantung
pada penderita HF untuk dengan
pencegahan terbentuknya mekanisme
thrombus (ACCAHA). penghambatan
prostaglandin
yg
menyebabkan
peningkatan
retensi natrium
dan cairan.
Problem Subyektif,
Terapi Analisis DRP Rekomendasi Monitoring
Medik Obyektif

Spironolakton Spironolactone Spironolakton Spironolakton

25 mg sekali dikontraindikasikan pada tidak tepat obat dihentikan
sehari pasien hiperkalemia (BNF) dan tidak tepat
pasien
Penggunaan spironolactone
harus dihentikan bila pasien
mengalami hiperkalemia
(Medscape)
 medscape slide 7

BNF, 2008

medscape
 Problem Subyektif,
Terapi Analisis DRP Rekomendasi Monitoring
Medik Obyektif
Kreatinin Ferrous Pasien yang mengalamai CKD Tidak tepat obat Epoetin-alfa / HB rujukan
3,8 mg/dl sulfat 300 parah akan mengakibatkankarena tidak Epoetin-beta = untuk pasien
mg satu defisiensi eritropoetin danuntuk pasien 20-50 IU/kg BB CKD 10-12 g/dl
Urea 57 kali sehari anemia (Dipiro, 2008). hemodialisa dan 3 X seminggu, (KDIGO,
mg/dl pasien masuk ATAU 2012)
Anemia berkepanjangan dapat rumah sakit. Darbepoetin-
Hb 10 g/dl diasosiasikan dengan hipertrofi alfa = 0.45
ventrikel kiri dan gagal jantung µg/kg BB 1x
Gagal Kalium 6,7 “sindrom anemia kardiorenal” seminggu SC
Ginjal mEq/L (Dipiro, 2008 Hal: 757). atau IV; 0,75
Kronis, tiap 2 minggu
anemia, Calcium First line therapy untuk pasien SC. (KDIGO,
metabolik 2,07 mEq/L anemia yang juga menderita 2012)
asidosis Hemodialis CKD adalah dengan
a erythropoiesis-stimulating agents Fe sulfat hanya
(ESAs). untuk
Bikarbonat maintenance
11 mEq/L dengan dosis po
200mg/hari
 Subyekt
Problem if,
Terapi Analisis DRP Rekomendasi Monitoring
Medik Obyekti
f
Dosis ESA
yang diberkan
Ny. DH :
Epoetin-alfa /
Epoetin-beta =
900-2250 IU 3
x seminggu,
ATAU
Darbepoetin-
alfa = 20,25 µg
1x seminggu
SC atau IV ;
0,75 tiap 2
minggu SC.
Problem Subyektif,
Terapi Analisis DRP Rekomendasi Monitoring
Medik Obyektif
CaCO3 1200 Berdasarkan kreatininnya CaCO3 tidak Dosis Kalsium 2,35 –
mg dua kali pasien mengalami CKD stage 5, tepat dosis diturunkan 2,60 mEq/L
sehari dimana keadaan tesebut menjadi 1500
mengharuskan dilakukan mg/hari.
pengobatan dengan
hemodialisis (Dipiro, 2008 Hal:
746)

Hipokalsemia dan anemia

merupakan manifestasi klinik
dari CKD (Medscape, 2018 &
Dipiro, 2008)

Ginjal berfungsi sebagai Asidosis Nat bikarbonat Bikarbonate 22

pengatur homeostatis asam- metabolik dosis 325mg- mEq/L
basa. Pada pasien CKD akan belum di terapi 650mg (Dipiro, 2008)
gangguan keseimbangan asam- diberikan
basa sehingga terjadi asidosis setelah nilai
metabolik (Dipiro, 2009) kalsium naik.
ClCr
GFR
KDIGO, 2012

PERNEFRI
Dipiro, 2008
 KDIGO, 2012

Dipiro, 2008
 Terapi non-farmakologi

Terapi non-farmakologi hipertensi :

1. berhenti merokok
2. kontrol gula darah dan kolesterol
3. perbanyak makan sayuran, buah dan biji-bijian
4. batasi asupan garam tidak lebih dari 2,4g/hari
5. tidak mengonsumsi alcohol
6. Rutin olahraga selama 40 menit setiap 3-4x seminggu (JNC 8)
 Terapi non-farmakologi gagal Terapi non-farm CKD
jantung (Medscape) (dipiro, 2008)

• Tidak melakukan pekerjaan • batasi asupan garam dan

Terapi non-farmakologi fisik yang berat air secara seimbang
• rutin olahraga ringan seperti • batasi asupan kalium 50-
jalan santai 30 menit 80 mEq/hari
American College of Cardiology, 2013, www.acc.org
American Heart Association, 2013, Heart Failure Guideline
BNF, 2009, British National Formulary, BMJ Group, UK.
Dipiro et al, 2008, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, Mc Graw-
Hill, New York
https://emedicine.medscape.com/article/163062
https://emedicine.medscape.com/article/238798
Kidney Disease Improving Global Outcome. KDIGO 2012 Clinical practice
guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease.
kidney Int Suppl. 2013
JNC 7, 2003, The Seventh Report of The Joint National Committee on
Prevention, detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure
JNC 8, 2014, Hypertension Guideline Algorithm