Case Report Session

DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG

Preseptor :
Oleh :
Erinne Dr. Rahmi Lestari, Sp. (A)
1010313091

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2016
 BAB I
LAPORAN KASUS
1.1 Identitas Pasien
- Nama : By. Q
- Umur : 4 bulan
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat : Padang
- Suku : Minang
- Tanggal Masuk : 15-06-2016
• Keluhan Utama:
Berak-berak encer sejak 12 jam yang lalu
 Riwayat Penyakit Sekarang:
• Demam sejak 1 hari yang lalu, tinggi, terus menerus,
tidak menggigil, tidak berkeringat
• Berak-berak encer sejak 12 jam yang lalu, frekuensi ±8
kali, sebanyak ±2-3 sendok makan/kali, tidak berlendir,
tidak bercampur darah
• Muntah 4 jam yang lalu, berisi makanan dan minuman,
frekuensi ±3 kali, jumlah ±2-3 sendok teh/kali, tidak
menyemprot
• Kejang berulang sejak 1,5 jam setelah masuk rumah
sakit, frekuensi sebanyak 2 kali, lamanya ±3 menit,
kejang seluruh tubuh dengan mata melihat ke atas,
kejang berhenti setelah diberi stesolid (diazepam), ini
merupakan episode kejang yang pertama
• Anak mendapat ASI OD dan susu formula 6-8
kali/hari, sebanyak 2½ sendok takar dengan 30
cc air, anak masih mau minum
• Riwayat ganti susu tidak ada
• Buang air kecil terakhir 2 jam yang lalu jumlah
biasa warna agak pekat
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Tidak pernah menderita keluhan seperti ini
sebelumnya
• Tidak pernah menderita kejang dengan atau
tanpa demam sebelumnya
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit yang sama seperti pasien
• Tidak ada anggota keluarga lain yang pernah
menderita kejang dengan atau tanpa demam
sebelumnya
 Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : sadar
• Keadaan umum : sedang
• Tekanan Darah : 120/80
• Keadaan gizi : baik
• Nadi : 100x/menit
• Suhu : 390C
• Pernapasan : 28 x/menit
• Tinggi Badan : 53 cm
• Berat Bdan : 5,8 kg
• Lingkar kepala : 42 cm
• Sianosis : tidak ada
• Anemis : tidak ada
• Ikterus : tidak ada
• Edema : tidak ada
Keadaan Gizi :
• BB/U : 6,2/6,7 x 100% = 92,5%
• TB/U : 59/63 x 100% = 93%
• BB/TB : 6,2/5,7 x 100% = 108,7%
Kesan : gizi baik
• Kulit : Teraba hangat, turgor kembali lambat
• Kelenjar Getah Bening : Tidak ditemukan
pembesaran kelenjar getah bening
• Kepala : Bulat, simetris, lingkar kepala 42 cm
(normocephal menurut standar
Nellhaus), UUB tidak cekung
• Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
• Mata : konjungtiva anemis tidak ada, sklera
ikterik tidak ada, RC+/+ normal, pupil
isokor Ø 2mm/2mm mata cekung, air
mata ada
• Telinga : tidak ditemukan kelainan
• Hidung : napas cuping hidung tidak ada
• Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tidak hiperremis,
dinding faring tidak hiperemis
• Gigi dan Mulut : mukosa bibir dan mulut
basah
• Leher : JVP sulit dinilai, kaku kuduk
tidak ada
Dada : Normochest
Paru: Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris kiri
dan kanan
Palpasi : fremitus kiri=kanan
Perkusi: sonor
Auskultasi: vesikuler, Rhonki tidak ada, wheezing
tidak ada
Jantung : Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS
RIC V
Perkusi: batas atas jantung RIC II, batas
bawah jantung LMCS RIC V
Auskultasi: irama jantung reguler, bising tidak ada
Perut : Inspeksi : distensi tidak ada
Palpasi : hepar ¼-¼, lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) normal
Punggung : tidak ditemukan kelainan
Alat Kelamin : tidak ditemukan kelainan
Anus : colok dubur tidak dilakukan
Anggota gerak: akral hangat, perfusi baik
Reflex fisiologis : +/+
Reflex patologis : -/-
Tanda rangsang meningeal : Brudzinski I -/-,
Brudzinski II -/-, Kernig sign -/-
 Diagnosis

• Diare akut dehidrasi sedang

• Kejang demam kompleks
 Diagnosis Banding
• Kejang e.c gangguan elektrolit
 Tatalaksana
• ASI OD, susu formula 8x60 cc
• IVFD 2A 200 cc/kg BB/hari (1200 cc/hari= 16
gtt/menit)
• Oralit 25 cc/ BAB encer
• Luminal 50 mg IM, lanjut luminal 2x25 po
• Ampicillin 6x300 mg iv
• Gentamicin 2x22 mg
• Paracetamol 4x60 mg
• Zinc 1x10 mg po
• Probiotik 1x109CFU
 Rencana
• Elektrolit
• GDR
• Lumbal pungsi
 Pemeriksaan Labor
• Darah rutin (15-06-2016)
• HB : 8,8 g/dl
• Leukosit : 7.200/mm3
• Trombosit : 27.000/mm3
• Hematokrit : 27%
• Hitung jenis: 0/0/1/50/47/2
• Kesan : anemia sedang, trombositopenia

• GDS : 248 Natrium : 138

• Kalsium : 9,5 Kalium : 4,1
• Klorida : 107
• Pemeriksaan urin (16-06-2016) : hasil dalam
batas normal

• Pemeriksaan Feses : hasil dalam batas normal

 Follow up
• hari rawatan ke 1 (16-06-2016)
• S// Demam tidak ada , kejang tidak ada, berak-
berak encer frekuensi 2 kali pagi ini, ampas (+),
Muntah tidak ada, Anak menyusu langsung pada
Ibu, BAK jumlah cukup
• O/ sakit sedang, sadar,
• HR : 130x/menit
• RR : 40x/menit
• Suhu : 37 0C
• BB : 6,2 kg
• Kulit : Teraba hangat
• Kepala : ubun – ubun besar datar
• Mata : tidak tampak cekung, air mata
ada, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
• Toraks : retraksi tidak ada, Cor dan
pulmo tidak ditemukan kelainan
• Abdomen : supel, BU (+) normal, turgor kulit
baik
• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik