Case Based Discussion

(CBD) : Acute Myeloid

Leukimia

Pembimbing :
dr. Tjokorda Gde Dharmayuda, Sp.PD-KHOM

Oleh :
Ayu Nursantisuryani Jahya
(1302006167)
 Identitas Penderita
– Nama : MP
– No CM : 18020643
– Umur : 60 tahun
– Jenis Kelamin : Laki-laki
– Suku : Bali
– Agama : Hindu
– Alamat : Banjar Samplangan Gianyar
– Pekerjaan : Petani
– Status Pernikahan : Menikah
– Tgl MRS : 17/05/2018
– Tgl Pemeriksaan : 6/06/2018
 Anamnesis
– Keluhan Utama: Gusi Berdarah
– Riwayat Penyakit Sekarang:
– Rujukan dari RSUD Sanjiwani Gianyar dengan diagnosis CKD.
– Gusi berdarah sejak 1 minggu SMRS.
– 2 bulan SMRS: luka ketika sedang menggosok gigi, sembuh dalam 2 – 3 hari.
– Satu minggu SMRS, lukanya terkena tusuk gigi.
– Darah tidak berhenti sampai masuk rumah sakit
– Darah dikatakan berwarna merah segar dan terasa tidak nyaman sehingga
membuat pasien harus berkumur setiap 2-4 jam sekali untuk mengeluarkan
darah dari gusinya.
– Pada saat pemeriksaan, pasien mengatakan bahwa perdarahan pada gusinya
sudah berhenti.
 Anamnesis
– Keluhan lain : malas makan
– Malas makan sejak ±2 minggu SMRS
– Pasien merasa tidak nafsu makan dan porsi makannya
menjadi jauh lebih sedikit dari porsi makan biasanya.
– Lemas karena malas makan, dan berhenti bekerja sejak
kurang lebih 1 minggu SMRS.
– Perasaan mual, muntah maupun nyeri perut dan perasaan
“begah” yang membuatnya menjadi malas makan disangkal
– Keinginan makannya menurun secara tiba-tiba tanpa alasan
yang jelas.
 Anamnesis
– Keluhan lain : Lemas
– Lemas dirasakan sejak 2 minggu SMRS.
– Lemas dirasakan di seluruh tubuh dan tidak membaik
dengan istirahat.
– Lemas dirasakan seperti kehilangan tenaga.
– Pasien mengeluhkan tubuhnya terasa berat untuk bangun
tidur dan mengerjakan aktivitas-aktivitas yang pasien biasa
kerjakan sehari-hari termasuk bekerja di sawah seperti biasa.
 Anamnesis
– Keluhan lain : Demam hilang timbul
– Demam dirasakan sejak kurang lebih 2 bulan SMRS
– Keluhan hilang timbul , kadang-kadang ia merasa tubuhnya panas, dan
pasien beberapa kali berkeringat di malam hari sampai ia harus bangun
dan mengganti pakaiannya.
– Tetapi kadang-kadang pasien juga mengeluhkan bahwa beberapa kali ia
merasakan tubuhnya dingin sehingga pasien menggunakan selimut tebal
untuk menutupi tubuhnya pada saat tidur.
– Pasien tidak memiliki termometer untuk mengukur suhu tubuhnya
sehingga ia tidak tahu dengan pasti suhu tubuhnya yang tertinggi saat
demam maupun suhu tubuhnya yang paling rendah.
 Anamnesis
– Keluhan lain : Kemerahan pada mata kanan
– Kemerahan pada mata muncul pada MRS hari ke-12.
– Perdarahan pada mata kanan pasien dikatakan tidak mengganggu dan
tidak nyeri, pandangan kabur disangkal.
– Perdarahan tersebut muncul tiba-tiba saat pasien baru bangun tidur.

- Pasien menyangkal memiliki riwayat batuk lama, sakit kepala, nyeri-nyeri

pada bagian persendian maupun tulang-tulang, infeksi saluran napas,
maupun bengkak pada leher dan lipat paha. Pasien juga tidak mengeluhkan
mengalami sesak napas, mimisan dan perdarahan spontan di tempat
lainnya.
 Anamnesis
– Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan
– Pasien mengatakan bahwa 4 hari SMRS pasien sempat berobat ke puskesmas di
dekat rumahnya dan disuntik vitamin pada paha kirinya.
– Pasien merasakan badannya membaik sebentar tetapi keesokan harinya pasien
kembali lemas dan nafsu makannya menurun lagi.
– Bekas suntikan di paha kiri pasien dirasakan nyeri ketika disentuh dan menjadi
bengkak berwarna keunguan.
– Pada saat pemeriksaan, memar di paha kiri pasien sudah semakin membaik
namun masih tampak merah keunguan.
– Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien
menyangkal adanya riwayat perdarahan lama, mimisan, dan infeksi berulang di
masa lalu. Pasien menyangkal memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus,
jantung, asthma, maupun penyakit sistemik lainnya. Pasien menyangkal riwayat
penyakit pada hati seperti infeksi, keganasan maupun riwayat operasi dan
transfuse darah selumnya.
Anamnesis
– Riwayat keluarga
– Riwayat penyakit maupun keluhan yang sama pada keluarga disangkal oleh
pasien dan keluarga. Riwayat tekanan darah tinggi, diabetes melitus,
penyakit ginjal, asthma, penyakit jantung dan riwayat batu ginjal pada
anggota keluarga pasien dikatakan tidak ada.
Riwayat Pribadi dan Sosial
– Pasien bekerja sebagai petani dan sehari-hari pasien bekerja dari pukul
06.00 hingga pk 17.00 WITA. Pasien mengatakan bahwa sebelumnya ia
biasa mengkonsumsi makanan yang bervariasi, mulai dari sayuran dan
daging dan tidak pernah mengeluhkan adanya nafsu makan menurun.
Pasien meiliki riwayat merokok pada usia 16 tahun dan berhenti kurang
lebih 10 tahun yang lalu.
Pemeriksaan
– Tanda-Tanda Vital (06/06/2018)
FisiS
– Kondisi Umum: Sakit ringan
– Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
– Tekanan darah: 130/70 mmHg
– Nadi : 84 kali/menit
– Respirasi : 16 kali/menit, teratur
– Suhu aksila : 36,7 o C
– Berat badan : 65 kg
– Tinggi badan : 165 cm
– BMI : 23,9 kg/m2
Pemeriksaan FISIS
– Pemeriksaan Umum (6/6/2018)
– Kepala : Bentuk normal, gerak normal

– Mata : Konjungtiva anemis +/+ , perdarahan sklera mata kanan: warna

merah, batas tegas (+) membaik ; nyeri (-); gatal (-), secret (-) ; sklera ikterus -/-, edema
palpebra -/-
– THT :
– Telinga : Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal
– Hidung : Bentuk normal, sekret tidak ada
– Mulut : hipertrofi (-); perdarahan gusi (+) -> membaik
– Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
– Lidah : Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
– Bibir : Basah, stomatitis (-)
Pemeriksaan FISIS
– Leher : JVP 5 + 0 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)

– Thoraks : Simetris
– Cor:Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis
Palpasi : Tidak teraba iktus kordis
Perkusi : Batas atas jantung setinggi ICS II sinistra
Batas bawah jantung setinggi ICS V sinistra
Batas kanan jantung PSL dekstra
Batas kiri jantung setinggi ICS V garis MCL sinistra
Auskultasi : S1 S2 normal regular; murmur (-)
– Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
– Palpasi : Taktil fremitus menurun/menurun,
pergerakan simetris
– Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

– Auskultasi
– Ves+ + Ronchi - - Wheezing - -
– + + - - - -
– + + - - - -
– Abdomen :
Inspeksi : distensi (-) scar (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : ascites (-), traube space (+) timpani

– Ekstremitas : Hangat + + Edema - -

– + + - -
limfadenopati (-); infiltrate kulit (-)
 Pemeriksaan Penunjang
– Pemeriksaan Darah Lengkap
 Pemeriksaan Penunjang
– Pemeriksaan Kimia Klinik (16 Mei 2018)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
AST/SGOT 323.7 U/L 11.00 – 33.00 Tinggi
ALT/SGPT 75.30 U/L 11.00-50.00 Tinggi
BUN 30.3 mg/dL 8.00-23.00 Tinggi
Kreatinin 2.03 mg/dL 0.70-1.20 Tinggi
Asam Urat 14.2 mg/dL 2.00-7.00 Tinggi
Natrium (Na) – Serum 135 mmol/dL 136-145 Rendah
Kalium (K) – Serum 3.74 mmol/dL 3.50-5.10
Gula Darah (sewaktu) 117 mg/dL 70-140
Bilirubin Total 1.32 mg/dL 0.30-1.30 Tinggi
Bilirubin direk 0.36 mg/dL 0.00-0.30 Tinggi
Bilirubin indirek 0.96 mg/dL
Alkali Fosfatase (ALP) 208 U/L 53-128 Tinggi
Total Protein 6.5 g/dL 6.40-8.30
Albumin 4.2 g/dL 3.4-4.8
Globulin 2.3 3.2-3.7 Rendah
Gamma GT 268 U/L 11-49 Tinggi
LDH 27960 U/L 240-480 Tinggi
Pemeriksaan Penunjang

PARAMETER NORMAL 16/05/2018

HbsAg Non Reaktif : < 0.90 Non-reaktif

Borderline : ? 0.90 -
< 1.0 Reaktif : ? 1.0
Anti HCV Non Reaktif : < 0.90 Non-Reaktif
Borderline : ? 0.90 -
< 1.0 Reaktif : ? 1.0
Pemeriksaan Penunjang
Parameter Hasil
Selularitas Hiperseluler
Sistem Eritroid Aktivitas Menurun
Sistem myeloid Aktivitas meningkat, myeloblast
>60%
Sistem Megakariosit Aktivitas menurun
Sel lain Tidak ditemukan infiltrasi sel-sel
non hemopoetik di sumsum tulang

Kesimpulan AML. Saran : Immunophenotyping

 Pemeriksaan Penunjang

– Cor : besar dan bentuk kesan normal, CTR 56%

Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul. Corakan bronchovaskuler normal
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan letak tinggi kiri normal
Tulang-tulang : tidak tampak kelainan
– Kesan:
Cor dan pulmo tak tampak kelainan
Diagnosis
1. Akut Leukimia suspek AML dd ALL dd ITP
Gum Bleeding (membaik)
Hiperurisemia
Subconjunctival Bleeding (membaik)
AKI Stage II dd ACKD ec pre-renal on CKD ec susp. PNC dd
Uric Nephropathy
2. Observasi Transaminitis
Penatalaksanaan
– Terapi :
– IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
– Transfusi PRC s/d Hb > 9
– Transfusi TC sd PLT > 50.000
– Allopurinol 300 MG tiap 12 jam per
oral
– Asam folat 2 x 2 mg
– Diet CKD 30 kkal/kgBBx Diet rendah
garam dan protein hewani
– Paracetamol 3 x 500 mg
– Planning Diagnostik :
– Immunophenotyping
– UL
– Urinalisis
– USG abdomen atas dan bawah
– CaPO4 anorganik
– Monitoring :
Tanda vital; Keluhan; Produksi
urin;Fungsi Ginjal : BUN/SC tiap 3 hari;
Fungsi hati : SGOT/SGPT tiap 5 hari,
Darah Lengkap post Transfusi
Terimakasih