IN

MANSYUR B. TOMAYAHU, M. Kes

A. Asuhan Keperawatan Pada Lansia
Terdapat beberapa langkah, yaitu proses keperawatan.
Asuhan keperawatan pada lansia yaitu memenuhi
perawatan lansia dengan berbagai gangguan
kebutuhan dasar manusia, dalam hal ini khususnya di
panti asuhan keperawatan yang diberikan tidak hanya
terpokus pada penghuni panti atau lansia itu sendiri,
tetapi juga pada pengelola/petugas dan lingkungan
sekitar panti. Penghuni panti merupakan prioritas
utama dalam memberikan asuhan keperawatan karena
mereka yang rawan terhadap masalah kesehatan, dan
umumnya merekalah yang bermasalah, baik masalah
tersebut mengancam kesehatan individu maupun
kelompok..
Home Back Next
 PENERAPAN ASUHAN
KEPERAWATAN GERONTIK

Penanganan masalah ini memerlukan kolaborasi dengan

petugas terkait. Petugas panti juga menjadi sasaran
pelayanan dan pembinaaan karena setiap hari
berhubungan langsung dengan pelayanan penghuni
panti dalam menghadapi masalah yang dihadapi. Oleh
karenanya, mereka harus mempunyai pengetahuan dan
keterampilan yang memadai dengan meningkatkan
pengetahuan melalui pendidikan, pelatihan. Tugas
perawat adalah berkolaborasi dan alih teknologi untuk itu
perlu kerjasama lintas program dan sektoral dalam
rangka menyelenggarakan berbagai upaya pelayanan
kelompok khusus di institusi/panti.
. Lingkungan merupakan salah satu mata rantai penyebaran penyakit,
sehingga diperlukan penyuluhan kesehatan berkaitan dengan
dampak lingkungan terhadap kesehatan penghuni dan petugas
panti.
Secara garis besar, perawat harus mempunyai keterampilan sbb :
1. Berkomunikasi secara terapeutik
2. Menetapkan tekhnik dan teori komunikasi
3. Analisa Proses Interaksi (API)
4. Koleksi data/mengumpulkan data :
a. Mengkaji faktor genetic, protective dan predictabl factors
b. Wawancara (ADL, MMSE/SPMSQ, Tingkat Depresi Lansia,
APGAR Lansia)
c. Observasi
d. Pemeriksaan fisik
e. Windshield Survey
f. Laboratorium
g. Radiology
5. Analisa data
• Biopsikososial
• Epidemiologi
• Manajerial
6. Diagnosa keperawatan
7. Menetapkan tujuan dan kriteria hasil
8. Mensistesa faktor-faktor penentu kesehatan
9. Mementukan populasi yang beresiko
10. Mengkoordinasi rencana keperawatan
11. Kolaborasi interdisipliner
12. Kerjasama lintas program dan lintas sektoral
13. Mensintesa intervensi keperawatan
14. Implementasi :
a. Nyeri
Tekhnik relaksasi; distraksi; meditation, kompres hangat/dingin,
massage, positioning, giving lotion, herbal remedies, hypnotic and
yoga, stimulating coetaneous, ocupuncture, music and humor,
TENS, mild analgesics, opium analgesics, adjuvant, placebos.
 lanjutan
b. Breathing and Blood
Technik ABC, oksigenasi, transfusi darah, monitor vital
sign, collaborating therapy, penyuluhan.
c. Bladder and Bowel
Bladder training, bowel retraining, monitor intake and
output, pasang kateter, timbang BB, perawatan stoma,
catat konsistensi; warna dan bau feses, huknah,
memberikan gliserin, memberi pot atau urinal, pungsi
feses, huknal, memberikan gliserin, pungsi bladder.
d. Personal Hygiene
Sisir dan cuci rambut, memasang kap kutu, menggosok
gigi, membersihkan mulut, memelihara gigi palsu,
merawat mata, irigasi telinga dan hidung, memelihara
dan memotong kuku, vulva hygiene dan memandikan
lansia.

Home Back Next

 lanjutan

e. Memenuhi kebutuhan nutrisi

daftar menu lansia, menuapi, memotivasi diit lansia,
Membuat memasang NGT, memberikan TPN,
menghidangkan menu.
f. Pengendalian infeksi
Mencuci tangan, mengenakan masker, mengenakan
celemek, mengenakan sarung tangan, perawatan
isolasi, desinfeksi dan sterilisasi.
g. Mobilitas dan Imobilitas
Mobilisasi lansia, fisioterapi dan ROM, ambulasi,
body aligment, keagle exercise, sikap dan posisi
lansia dan pembatasan gerak.

Home Back Next

 lanjutan
h. Memenuhi kebutuhan istirahat tidur
Cek kedalaman tidur, catat pola istirahat-tidur, kaji
kausal, memberi suasana tenang, collaboration
therapy.
i. Memenuhi cairan dan elektrolit
Membuat daftar minuman lansia, menghidangkan
minuman. Memasang infuse, menganalisa
kebutuhan intake-output, mengkaji tanda hidrasi
lansia, mencatat intake-output, penyuluhan.
j. Memberikan dukungan sosial lansia
Sosialisasi lingkungan; keluarga; masyarakat;
pekerjaan; dukungan informasi; instrumental dan
penghargaan, perhatian emotional.

Home Back Next

B. Pengkajian Pada Lansia
Tujuan pengkajian pada dewasa lanjut usia adalah
untuk mengidentifikasi kekuatan dan keterbatasan
klien sehingga intervensi yang efektif dan tepat
dapat diberikan untuk meningkatkan fungsi optimal
dan mencegah ketidakmampuan dan
ketergantungan.
Pengkajian Riwayat Kesehatan
1. Identitas/Data Biografis Klien
Nama, TTL, pendidikan terakhir, golongan darah,
agama, status perkawinan, alamat, telpon, jenis
kelamin, orang yang paling dekat dihubungi,
hubungan dengan usila, alamat dan jenis kelamin
orang/keluarga tersebut.
2. Riwayat Keluarga
a. Pasangan : Hidup/mati, kesehatan, umur,
pekerjaan, alamat, kematian, sebab kematian,
tahun meninggal.
b. Anak : Hidup/mati, nama, alamat, kematian,
tahun meninggal, penyebab kematian.
Home Back Next
3. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini, pekerjaan sebelumnya, sumber-sumber
pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan, alamat
pekerjaan, jarak tempat kerja dari rumah, alat transportasi.
4. Riwayat Lingkungan Hidup
Type tempat tinggal/panti, jumlah kamar, jumlah tingkat, jumlah
orang yang tinggal di rumah/panti, derajat privasi, tetangga
terdekat, alamat/telepon, kondisi panti.
5. Riwayat Rekreasi
Hobby/minat, keanggotaan organisasi, liburan perjalanan, kegiatan
di panti.
6. Sumber/Sistem Pendukung yang digunakan
Dokter/perawat/bidan/fisioterapi, dll, RS, klinik, yankes lain, jarak
dari rumah/panti, yankes di rumah/panti, makanan yang dihantar,
perawatan sehari-hari oleh keluarga.
7. Kebiasaan Ritual
Agama, istirahat tidur, kebiasaan ibadah, kepercayaan, ritual
makan.
8. Status Kesehatan Saat Ini
Status kesehatan selama 1 tahun dan 5 tahun yang lalu, keluhan
kesehatan utama (PQRST), pengetahuan/pemahaman dan
penatalaksanaan masalah kesehatan, derajat keseluruhan fungsi
relative terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis. Alasan
masuk panti :
a. Obat-obatan
Nama dan dosis obat, waktu dan cara penggunaan, dokter
yang memberi, tanggal resep dan masalah karena obat-obatan.
b. Status Imunisasi
Tanggal terbaru imunisasi tetanus, difteria, PPD, influenza, dll.
c. Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)
Obat, makanan, kontak substansi, faktor lingkungan.
d. Penyakit yang diderita
e. Nutrisi
Diet 24 jam, riwayat peningkatan dan penurunan BB, masalah
dalam pemenuhan nutrisi, kebiasaan.
9. Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit masa kanak-kanak, penyakit serius atau kronik, trauma,
perawatan di rumah sakit (alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter,
perawat), operasi (jenis, tanggal, tempat, alasan, dokter, hasil,
perawat), riwayat obstetrik.
10. Tinjauan Sistem
Kaji ada tidaknya tanda-tanda/setiap gejala berikut ini :
a. Keadaan umum
Kelelahan, perubahan BB setahun lalu, perubahan nafsu
makan, demam, keringat malam, kesulitan tidur, sering pilek
dan infeksi, penilaian diri terhadap seluruh status kesehatan,
kemampuan melakukan ADL, tingkat kesadaran (kualitatif,
kuantitatif), TTV.
b. Integument
Lesi/luka, pruritus, perubahan pigmentasi, perubahan tekstur,
perubahan nevi, sering memar, perubahan rambut, perubahan
kuku, katimumul pada jari kaki dan kallus, pola penyembuhan
lesi dan memar, elastisitas/turgor.
c. Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal, pembengkakan kelenjar limfe,
anemia, riwayat transfusi darah.
d. Kepala
Sakit kepala, trauma pada masa lalu, pusing, gatal kulit kepala,
lesi/luka.
e. Mata
Perubahan penglihatan, pemakaian kaca mata/lensa kontak,
nyeri, air mata berlebihan, pruritus, bengkak sekitar mata, floater,
diplopia, kabur, fotopobia, skomata, riwayat infeksi, tanggal
pemeriksaan paling akhir, dampak pada penaampilan ADL.
f. Telinga
Perubahan pendengaran, rabas, tinnitus, vertigo, sensitivitas
pendengaran, alat-alat protesa, riwayat infeksi, tanggal
pemeriksaan paling akhir, kebiasaan perawatan telinga, dampak
pad penampilan ADL.
g. Hidung dan Sinus
Rinorea, rabas, epistaksis, obstruksi, mendengkur, nyeri pada
sinus, drip postnasal, alergi, riwayat infeksi, penilaian diri pada
kemampuan olfaktorius.
h Mulut dan Tenggorokan
Sakit tenggorokan, lesi/ulkus, serak, perubahan suara, kesulitan
menelan, perdarahan gusi, karies, alat-alat protesa, riwayat
infeksi, tanggal pemeriksaan paling akhir, pola menggosok gigi,
pola flossing, masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu.
i. Leher
Kekakuan, nyeri/nyeri tekan, benjolan/massa, keterbatasan
gerak, pembesaran kelenjar thyroid.
j. Payudara
Benjolan/massa, nyeri/nyeri tekan, bengkak, keluar cairan dari
putting susu, perubahan pada puting susu, pola pemeriksaan
payudara, tanggal mamografi paling akhir.
k. Pernafasan
Batuk, sesak nafas, hemoptisis, sputum, mengi, asma/alergi
pernafasan, frekuensi, auskultasi, palpasi, perkusi, wheezing.
l. Kardiovaskuler
Nyeri/ketidaknyamanan dada, palpitasi, sesak nafas, dispea
pada aktivitas, dispea nocturnal paroksimal, ortopnea, murmur,
adema, varises, kaki timpang, parestesia, perubahan warna kaki.
m. Gastrointestinal
Disfagia, tak dapat mencerna, nyeri ulu hati, pembesaran hepar,
mual/muntah, hematemesis, perubahan nafsu makan, intoleransi
makanan, ulkus, nyeri, ikterik, benjolan/massa, perubahan
kebiasaan, defekasi, diare, konstipasi, melena, hemoroid,
perdarahan rectum, pola defekasi biasanya.
n. Perkemihan
Disuria, frekuensi, menetes, ragu-ragu, dorongan, hematuria,
poliuria, oliguria, nokturia, inkontinensia, nyeri saat berkemih,
batu, infeksi.
o. Genitor reproduksi-pria
Lesi, rabas, nyeri testikuler, massa testikuler, masalah prostate,
penyakit kelamin, perubahan hasrat, sexual, impotensi, masalah
aktivitas sosial.
p. Genitor reproduksi –wanita
Lesi, rabas, dispareunia, perdarahan pasca senggama, nyeri
pelvic, sistokel/rektokel/prolaps, penyakit kelamin, infeksi,
masalah aktivitas seksual, riwayat mensruasi (menarche, tanggal
periode menstruasi terakhir), tanggal dan hasil pap smear
terakhir.
q. Musculoskeletal
Nyeri prsendian, kekakuan, pembengkakan sendi, deformitas,
spasme, kram, kelemahan otot, masalah cara berjalan, nyeri
punggung, protesa, pola kebiasaan latihan, dampak pada
penampilan ADL.
r. System Syaraf Pusat
Sakit kepala, kejang, sinkope/serangan jatuh, paralysis, paresis,
masalah koordinasi, tic/tremor/spasme, parestesia, cedera
kepala, masalah memori.
s. System Endoktrim
Intoleransi panas atau dingin, goiter, pigmentasi kulit/tekstur,
perubahan rambut, polifagia, polidipsia, poliuria.
t. System Immune
Kerentanan dan seringnya terkena penyakit, imunisasi.
u. System Pengecapan
Berkurangnya rasa asin dan panas.
v. System Penciuman
Peningkatan system penciuman.
w. Psikososial
Cemas, depresi, insomnia, menangis, gugup, takut, masalah
dalam mengambil keputusan, kesulitan berkonsentrasi,
pernyataan perasaan umum mengenai keputusan/frustasi
mekanisme koping yang biasa, stress saat ini, masalah tentang
kematian dan kehilangan, dampak penampilan ADL.
Pengkajian status fungsional, kognitif, afektif dan
sosial
Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien
untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari/activity
daily Leaving, fungsi kognitif, afektif dan social.
a. Pengkajian Status Fungsional
Mengukur kemampuan lansia untuk melakukan
aktivitas sehari-hari secara mandiri. Penentuan
kemandirian fungsional dapat mengidentifikasi
kemampuan dan keterbatasan klien, menimbulkan
pemilihan intervensi yang tepat. Kemandirian pada
aktivitas kehidupan sehari-hari dapat diukur dengan
menggunakan INDEKS KATZ.
Indeks kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-
hari berdasarkan pada evaluasi fungsi mandiri atau
tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi
ke kamar mandi, berpindah, kontinen dan makan.
Home Back Next
 INDEKS KATZ

SKORE KRITERIA

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar kecil, berpakaian dan mandi.

B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut.

C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.

D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.

E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi

tambahan.

F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, berpindah dan satu fungsi

tambahan.

G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

Lain-Lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, F, dan G
b. Pengkajian Status Kognitif dan Afektif
Menggunakan Short Portable Mental
Status Questionaire (SPMSQ) untuk
mendeteksi adanya dan tingkat
kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal
yang mengetes orientasi, memori dalam
hubungannya dengan kemampuan
perawatan diri, memori jauh,
kemampuan matematis.
 Short Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ)
Skore

No Pertanyaan Jawaban
+ -

1.
Tanggal berapa hari ini?
2.
Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, tahun)
3.
Apa nama tempat ini?
4.
Berapa nomor telp Anda?
4a.
Diman alamat Anda? (tanyakan hanya bila klien
tidak mempunyai telepon)
5.
Berapa umur Anda?
6.
Kapan Anda lahir?
7.
Siapa presiden Indonesia sekarang?
8.
Siapa presiden sebelumnya?
9.
Siapa nama kecil ibu Anda?
10.
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
Penilaian SPMSQ
Kesalahan 0 – 2 fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3 – 4 fungsi intelektual ringan
Kesalahan 5 – 7 fungsi intelektual sedang
Kesalahan 8 – 10 fungsi intelektual berat

a. Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek

hanya berpendidikan sekolah dasar.
b. Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila
subjek mempunyai pendidikan di atas sekolah
menengah atas.
c. Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk
subjek kullit hitam dengan menggunakan kriteria
pendidikan yang sama.
 Selain menggunakan form diatas, untuk menguji aspek-aspek kognitif dari
fungsi mental : orientasi, registrasi, perhatian dan kalkulasi, mengingat kembali
dan bahasa, dapat menggunakan Mini Mental state exam (MMSE).
Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, nilai 21 atau kurang menunjukkan
adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.
Mini Mental state exam (MMSE)
Nilai Max Pasien Pertanyaan

Orientasi
5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apa sekarang?
5 Dimana kita : (Negara Bagian) (wilayah) (kota) (rumah sakit) (lantai)
Registrasi
3 Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian tanyakan klien ketiga objek
setelah anda telah mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi
sampai ia mempelajari ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan : …………………………………………………
Perhatikan dan Kalkulasi
5 Seri 7”s. 1 poin untuk setiap kebenaran
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja ‘kata” ke belakang
Mengingat
3 Minta untuk mengulang ketiga objek di atas
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama pensil, dan melihat (2 Poin)
Mengulang hal berikut : “tak ada jika, dan, atau tetapi” (1 Poin)
Ikuti perintah 3-langkah : “ambil kertas di tangan kanan anda, lipat dua,
dan taruh di lantai” (3 Poin)
Baca dan turuti hal berikut : “tutup mata Anda” (1 Poin)
Tulis satu kalimat (1 Poin)
Menyalin gambar (1 Poin)
Kaji tingkat kesdaran sepanjang kontinum :
Composmentis apatis somnolen suporuskoma
Alat pengukur status afektif digunakan untuk membedakan
jenis depresi serius yang mempengaruhi fungsi-fungsi dari suasana
hati rendah umum pada banyak orang. Depresi adalah umum pada
lansia dan sering dihubungkan dengan kacau mental dan disorientasi,
sehingga seorang lansia depresi sering disalah mengertikan dengan
demensia. Pemeriksaan status mental tidak dengan jelas membedakan
antara depresi dan demensia, sehingga pengkajian afektif adalah alat
tambahan yang penting. Inventaris Depresi Beck berisi 13 hal yang
menggambarkan berbagai gejala dan sikap yang berhubungan dengan
depresi.
 Inventaris Depresi Beck
Skore Uraian
A. Kesedihan
3
Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2
Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
darinya
1
Saya merasa sedih atau galau
0
Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3
Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu
tidak dapat membaik
2
Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke
depan
1
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami,
istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya , semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
H. Menarik diri dari Sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka semuanya

2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka

1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya

0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-raguan

3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

1 Saya berusaha mengambil keputusan

0 Saya membuat keputusan

J. Perubahan Gambaran Diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan

2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam penampilan saya dan ini membuat saya
tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik

0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Penilaian
0-4 depresi tidak ada atau minimal
5-7 depresi ringan
8-15 depresi sedang
> 16 depresi berat
 Selain itu, depresi lansia dapat diukur dengan
menggunakan Skala Depresi Geriatrik Yesavage dengan
penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai
poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap respon yang cocok
dengan jawaban ya atau tidak setelah pertanyaan). Nilai
5 atau lebih dapat menandakan depresi.
 Skala Depresi Geriatrik Yesavage

1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda? (tidak)

2. Sudahkah Anda mengeluarkaan aktivitas dan minat Anda? (ya)
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong? (ya)
4. Apakah Anda sering bosan? (ya)
5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? (tidak)
6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda? (ya)
7. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu? (tidak)
8. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi
dan melakukan sesuatu yang baru? (ya)
9. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah
dengan ingatan Anda daripada yang lainnya? (ya)
10.Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini? (tidak)
11.Apakah Anda merasa Saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda
sekarang? (ya)
12.Apakah Anda merasa penuh berenergi? (tidak)
13.Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan? (ya)
14.Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda?
(ya)
C. Pengkajian Status Sosial
Status sosial lansiaa dapat diukur dengan menggunakan APGAR
Keluarga. Penilaian : jika pertanyaan-pertanyaan yang dijawab selalu
(poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak pernah (poin 0)
APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian skore
1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan say dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespons terhadap
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai
5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama-sama
 Contoh asuhan keperaatan pada klien lansia Ny. X dengan post Operasi
katarak di Panti Werdha Babat lamongan
1. Pengkajian
Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 3 Desember 2004 pada pukul 11.30
WIB sampai dengan selesai pada pukul 12.30 WIB. 1.1. Pengumpulan
data
1) Data biografi klien
a. Nama : Ny. X
b. Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 1916
c. Pendidikan terakhir : Tidak Sekolah
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Janda meninggal tanpa anak
f. TB/BB : 140 cm / 33 Kg
g. Penampilan Umum : Bersih dan Rapi, tubuh kurus, ramah
h. Ciri-ciri Tubuh : Jalan masih tegak, rambut sebagian
memutih
i. Alamat : Jl. Jawa. 1/I bojonegoro
j. Orang yang dekat dihubungi : Adik klien
k. Hubungan dengan Klien : Adik Kandung
2). Riwayat Keluarga

Gambar
3) Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini : tidak bekerja. Pekerjaan sebelumnya : tukang pijat
keliling, sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan:

4) Riwayat Lingkungan Hidup

Klien tinggaal di wisma Dalem, 1 kamar berdua dengan Ibu A. Kondisi
kamar cukup bersih, peralatan makan tertata rapi di atas meja, tidak ada
pakaian kotor yang menumpuk atau tergantung, kondisi tempat tidur
cukup bersih. Pertukaran udara dan cahaya matahari cukup bersih.
Tingkat kenyamanan dan privacy cukup terjamin. Klien juga punya tongkat
1 buah, tapi jarang digunakan.

5) Riwayat Rekreasi
Klien mengaku sering jalan-jalan ke wisma-wisma yang lain untuk
menengok teman-temannya atau sekedar mengobrol. Klien juga
mengatakan sangat senang dengan adanya kegiatan senam lansia setiap
hari Selasa dan Kamis serta kegiataan rekreatif setiap hari Rabu, karena
ada hiburan serta kesempatan bertemu dengan teman-temannya yang
lain.
6) Sistem Pendukung
Di panti ada seorang perawat lulusan SPK dan panti telah melibatkan
kerjasama sistem rujukan dengan puskesmas pembantu terdekat serta
RSUD setempat. Serta keberadaan teman sekamar klien yang sangat
memperhatikan kondisi klien sangat membantu pengawasan
kesehataan klien.
7) Deskripsi Kekhususan
Klien semenjak bulan puasa, rajin puasa setiap hari dan sampai hari ini
belum pernah gagal puasa. Sholat 5 waktu juga dilaksanakan oleh klien
secara rutin, bahkan shalat tarawih pun dilaksanakan setiap hari di
musholla.
8) Status Kesehatan
Klien mengatakan penglihatannya mulai terasa kabur sejak lebih kurang
3 tahun yang lalu. Klien juga mengatakn tidak menderita penyakit lain,
klien merasa sehat-sehat saja. Semenjak operasi klien mengeluh nyeri
pada mata kiri, mata kiri terasa panas, berair, nyeri terasa sampai
menyebar ke kepala.
Provokative : Nyeri dirasa setelah klien terpapar sinar matahari
langsung atau baru bangun tidur.
Quality : Nyeri dirasakan menyebar sampai ke kepala disertai
mata kiri terasa panas dan berair
Region : Nyeri terasa pada mata kiri menyebar sampai kepala
Severity Scale : Bila nyeri kambuh, klien mengatakan sulit tidur
Timming : Saat bangun tidur dan setelah terpapar sinar
matahari langsung
Klien post op 16 hari yang lalu dan telah banyak mendapatkan
informasi dari perawat panti serta pendamping wisma yang bertugas
mengenai perawataan luka pada post operasi serta pantangan-
pantangan yang harus diperhatikan oleh klien. Tetapi setelah
dilaksanakan pengkajian, terlihat banyak sekret yang menumpuk pada
mata kiri dan ternyata klien belum memahami beberapa pantangan
yang harus dijalaninya.
Obat-obatan : bila nyeri biasanya perawat memberikan
Gentamycin salp 3x1. Status imunisasi : -, Alergi terhadap obat-obatan,
makanan maupun zat paparan lain seperti debu, cuaca tidak ada pada
klien.
9) ADL (activity daily living)
Berdasarkan indeks KATZS, pemenuhan kebutuhan ADL klien diskor
dengan A karena berdasarkan pengamatan mahasiswa, klien mampu
memenuhi kebutuhan makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, dan
berpakaian secara mandiri.
Kebutuhan istirahat tidur kadang-kadang terganggu bila nyeri pada luka
post operasi kambuh. Pada pengkajian personal hygiene tampak
penumpukan sekret pada mata kiri klien.
Psikologis klien meliputi :
a. Persepsi klien terhadap penyakit : klien merasa wajar karena umurnya
sudah tua.
b. Konsep diri baik karena klien mampu memandang dirinya secara
positif dan mau menerima kehadiran orang lain.
c. Emosi klien stabil.
d. Kemampuan adaptasi klien baik, terlihat dari seringnya klien
mengunjungi teman-temannya di wisma yang lain.
e. Mekanisme pertahanan diri : klien menganggap kehidupan di luar panti
sudah tidak menarik lagi baginya, klien ingin menghabiskan hari
tuanya di panti. Klien mengatakan senang tinggal di panti karena
mendapatkan keteraturan dalam hal makan, istirahat dan kebutuhan
lain terpenuhi.
10) Tinjauan sistem
a. Keadaaan umum : baik, klien tampak bersih.
b. Tingkat kesadaran : CM (Compos Mentis).
c. Skala koma glasgow : 15
d. Tanda-tanda vital : N : 76 x /mnt; S : 36,80 C, RR: 18x/mnt; TD:
130/80 mmHg.
e. Sistem Kardiovaskuler :
1. Inpeksi keadaan umum terlihat baik.
2. Palpasi tidak ada pelebaran pembuluh darah dan pembesaran
jantung.
3. Perkusi tidak ada suara redup, pekak atau suara abnormal lain
Auskultasi irama jantung teratur, tidak ada suara lain menyertai.
f. Sistem Pernafasan :
1. Inspeksi dada ka/ki terlihat simetris, pergerakan otot dada
(-)
2. Palpasi tidak ada pembesaran abnormal, iktus kordis teraba.
3. Perkusi suara paru ka/ki sama dan seimbang
4. Auskultasi suara pekak, redup, wheezing (-)
g. Sistem Integumen
1. Inspeksi tekstur kulit terlihat kendur, keriput (+), peningkatan
pigmen (+), dekubitus (-), bekas luka (-)
2. Palpasi turgor kulit baik.
h. Sistem Perkemihaan
Klien mengatakan biasa buang air kecil di kamar mandi, frekuensi 3-
4x / hari, jumlah buang air kecil : (± 100cc). Inkontinensia uri atau
ngompol (-)
i. Sistem Muskuloskeletal
ROM klien baik/penuh, klien seimbang dalam berjalan, osteoporosis
(-), kemampuan menggenggam kuat, otot ekstremitas ka/ki sama kuat,
tidak ada kelainan tulang, atrofi dll.
j. Sistem Endokrin
Klien mengatakan tidak menderita kencing manis. Palpasi : tidak ada
pembesaran kelenjar.
k. Sistem Immune
Klien mengatakan belum pernah disuntik imunisasi, sensitivitas
terhadap zat alergen (-), riwayat penyakit berkaitan dengan
imunisasi, klien mengatakan tidak tahu.

l. Sistem Gastrointestinal
Klien hanya mengkonsumsi makanan yang disediakan dari dapur
umum panti ditambah dengan kadang-kadang minum kopi. Klien
mampu menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan
pendamping wisma tanpa keluhan mual. Klien mengatakan tinggal
di panti membuatnya makan teratur 3x/hari dengan snack 2x/hari
dan tambahan susu, teh atau kopi sehingga klien merasakan
badanya lebih gemuk semenjak tinggal di panti. BB sekarang : 33
Kg, keadaan gigi klien : sudah ompong semuanya, klien
mengatakan tidak ada kesulitan menelan dan mengunyah makanan.
m. Sistem Reproduksi
Klien mengatakan tidak punya anak dari hasil pernikahannya,
riwayat berhenti menstruasi lebih kurang 30 tahun yang lalu.

n. Sistem Persyarafan
Keadaan stataus mental klien baik dengan emosi stabil. Respon
klien terhadap pembicaraan (+) dengan bicara yang normal dan
jelas, suara pelo (-), bahasa yang digunakan adalah bahasa Jawa
dan bahasa Indonesia. Interprestasi klien terhadap lawan bicara
cukup baik. Keadaan mata kiri tampak penumpukan sekret,
penglihatan agak kabur tetapi klien mampu pergi ke wisma lain
tanpa bimbingan orang lain atau menggunakan tongkat dan klien
juga mampu mengikuti kegiatan senam dengan baik. IOL (+),
hiperemis (+). Klien mampu melihat dalam jarak pandang ± 50
meter. Kemampuan pendengaran agak menurun sehingga lawan
bicara harus berbicara agak keras supaya klien mendengar.
11. Status Kognitif/afektif/sosial
a. Short potable mental status questionare (SPMSQ) dengaan
skor : 10, fungsi intelektual utuh.
b. Mini mental state exam (MMSE) dengan skor : 25, aspek
kognitif dari fungsi mental dalam keadaan baik.
c. Inventaris depresi beck, dengan skor : 3 pada keragu-raguan,
kesulitan kerja dan keletihan. Jadi tidak ada tanda-tanda
depresi pada klien.
d. Apgar keluarga dengan lansia, skor : 8 dimana fungsi klien
dalam keadaan normal.

12. Data penunjang

Hasil pemeriksaan gluko test (-)
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

1. DS :
2. 1.Klien mengeluh nyeri pada mata kiri pot op menyebar Interupsi Nyeri
3.
ke kepala saat terpapar sinar matahari atau baru bangun pembedahan Resiko infeksi
tidur. katarak pada mata Resiko cidera
2.Klien mengatakan bila nyeri kambuh, mengalami kiri
kesulitan tidur. Peningkatan
3.Klien mengatakan riwayat operasi katarak mata kiri 16 kerentanan
hari yang lalu. sekunder terhadap
DO : interupsi
1.Mata kiri berair, hiperemis (+) pembedahan
2.IOL (+) katarak.
DS : Keterbatasan
1.Klien mengatakan mata kiri terasa nyeri, panas dan penglihatan.
nyeri menyebar sampai ke kepala.
2.Klien mengatakan mata kirinya terus berair dan
mengeluarkan kotoran.
DO :
1.Sekret pada mata kiri (+)
2.Mata kiri berair (+)
3.Riwayat post op katarak 16 hari yang lalu
DS
1.Klien mengatakan matanya terasa kabur sejak ± 3 tahun
yang lalu.
2.Klien mengatakan usianya sudah 85 tahun
DO :
1.Klien berjalan tegap, cara berjalan seimbang tapi ragu-
ragu.
1.3. Perumusan Masalah
1. Nyeri
2. Resiko infeksi
3. Resiko cidera
2. Diagnosa Keperawatan dan Perumusan Prioritas Keperawatan
2.1 Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri berhubungan dengan interupsi pembedahan katarak pada mata
kiri ditandai dengan :
Data Subjektif
1. Klien mengeluh nyeri pada mata kiri post op menyebar ke kepala
saat terpapar sinar matahari atau baru bangun tidur.
2. Klien mengatakan bila nyeri kambuh, mengalami kesulitan tidur.
3. Klien mengatakan riwayat operasi katarak mata kiri 16 hari yang lalu.
Data objektif
1. Mata kiri berair, hiperemis (+)
2. IOL (+)
2) Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan sekunder
terhadap interupsi pembedahan katarak ditandai dengan :
 Data Subjektif :
1. Klien mengatakan mata kiri terasa nyeri, panas dan nyeri menyebar
sampai ke kepala.
2. Klien mengatakan mata kirinya terus berair dan mengeluarkan kotoran.
Data Objektif :
1. Sekret pada mata kiri (+)
2. Mata kiri berair (+)
3. Riwayat post op katarak 16 hari yang lalu.
3) Resiko cidera berhubungan dengan keterbatasan penglihatan ditandai
dengan :
Data Subjektif :
1. Klien mengatakan matanya terasa kabur sejak ± 3 tahun yang lalu.
2. Klien mengatakan usianya sudah 85 tahun
Data Objektif :
1. Klien berjalan tegap, cara berjalan seimbang tapi ragu-ragu.
2. Klien mampu melihat dalam jarak pandang ± 50 meter.
2.2. Prioritas Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan interupsi pembedahan katarak
pada mata kiri.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan
sekunder terhadap interupsi pembedahan katarak.
3. Resiko cidera berhubungan dengan keterbatasan
penglihatan.
 3.3. Perencanaan
DIAGNO
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL EVALUASI
NO SA
1. Nyeri Setelah diberikan 1. Bantu klien dalam Membantu Klien melaporkan
2.
berhub asuhan keperawatan mengidentifikasi tindakan memberikan adanya
ungan selama 3 hari, nyeri penghilangan nyeri yang efektif kenyamanan pengurangan
dengan berkurang ditandai dengan tidur dalam posisi ½ dan nyeri uang
interup dengan : duduk. mengurangi progresif ditandai
si a.Nyeri berkurang 2. Lakukan tindakan penglihatan tekanan pada dengan :
pembe b.Istirahat tidur penghilangan nyeri non invasif bola mata. a.Nyeri
dahan tercukupi ± 8 jam atau non farmakologik, seperti Beberapa berkurang.
katarak c.Mata tidak berair dan berikut : tindakan b.Istirahat tidur
pada tidak merah a. Posisi : tinggikan bagian kepala penghilang tercukupi ± 8 jam.
mata Setelah diberikan tempat tidur, berubah-ubah nyeri non c.Mata tidak
kiri asuhan keperawatan antara berbaring pada punggung invasif adalah berair dan tidak
Resiko selama 3 hari, infeksi dan pada sisi yang tidak tindakan merah.
infeksi tidak terjadi ditandai dioperasi. mandiri yang Infeksi tidak
berhub dengan : b. Distraksi dapat terjadi ditandai
ungan a.Penyembuhan luka c. Latihan relaksasi dilaksanakan dengan :
dengan insisi tanpa infeksi 1. Berikan dukungan tindakan perawat dalam a.Kemerahan (-)
pening b.Kemerahan (-) penghilangan nyeri dengan usaha b.Edema kelopak
katan c.Edema kelopak mata analgesik yang diresepkan. meningkatkan mata (-)
kerenta (-) 2. Observasi nyeri terutama bila kenyamanan c.Drainase pada
nan d.Drainase pada disertai mual. pada klien. kelopak mata (-)
sekund kelopak mata (-) 3. Pertegas pembatasan aktifitas Analgesik d.Materi purulen
er e.Materi purulen (-) yang disebutkan dokter yang membantu (-)
terhada f.Peningkatan suhu mungkin termasuk menghindari dalam menekan e.Peningkatan
p tubuh (-) aktifitas berikut : respon nyeri suhu tubuh (-)
interup Berbaring pada sisi yang dioperasi. dan f.Cindera tidak
si Membungkuk melewati pinggang. menimbulkan terjadi
 anggota keluarganya. dan mengurangi resiko
1. Kaji tanda dan gejala infeksi : infeksi.
Kemerahan, edema pada kelopak mata 1. Deteksi dini infeksi
Infeksi konjungtiva (pembuluh darah menonjol) memungkinkan penanganan
Drainase pada kelopak mata dan bulu mata. yang cepat untuk
Materi purulen pada bilik anterior (antara meminimalkan keseriusan
kornea dan iris) infeksi.
Peningkatan suhu 2. Ketegangan pada jahitan
Nilai laboratorium abnormal (misal. dapat menimbulkan interupsi
Peningkatan SDP, hasil kultur dan menciptakan jalan masuk
sensitivitas positif) untuk mikroorganisme.
1. Lakukan tindakan untuk mencegah 3. Gangguan penglihatan atau
ketegangan pada jahitan (misal anjurkan menggunakan pelindung
klien menggunaakan kacamata protektif mata dapat mempengaruhi
dan pelindung mata pada siang hari dan resiko cidera yang berasal
pelindung mata pada malam hari ). dari gangguan ketajaaman
2. Modifikasi lingkungan untuk dan kedalaman persepsi.
menghilangkan kemungkinan bahaya : 4. Tindakan ini dapat
a. Singkarkan penghalaang dari jalur mengurangi resiko terjauh.
berjalan.
b. Pastikan pintu dan laci tertutup atau
terbuka dengan sempurna.
1. Tinggikan tempat tidur. Letakkan benda
dimana klien dapat melihat dan
meraihnya tanpa klien menjangkau
terlalu jauh.
 3.4. Implementasi

Waktu
Implementasi Evaluasi
tanggal
4-12-2004 1. Memberikan HE pentingnya : 1. Klien kooperatif
09.00 a. Pembatasan aktifitas. 2. Klien berjanji akan selalu
b. Asupan gizi dan minum yang memadai (makan 1 porsi menghabiskan porsi
habis). makannya. Klien banyak
c. Mengurangi paparan terhadap sinar matahari atau bertanya tentang nyeri
kontak langsung dengan benda alergen yang dirasakannya.
5-12-2004 2. Mengevaluasi lingkungan kamar tidur klien : 1. Klien merapikan meja
09.30 a. Penempatan benda-benda di meja kecil di samping tempat
b. Kebersihan lantai kamar. tidur.
c. Memasang gorden untuk mengurangi paparan 2. Klien menata barang-
terhadap sinar matahari. barang (gelas, piring,
sendok) di atas tempat
tidur.
3. Gorden telah terpasang.
5-12-2004 4. Lantai kamar disapu dan
11.00 3. Mengajarkan teknik perawatan kebersihan mata : di pel petugas.
a. Cara membersihkan sekret. 1. Klien bersemangat belajar
b. Cara meneteskan obat tetes mata. membersihkan sekret
c. Menggunakan pelindung mata bila keluar wisma di mataa. Klien dapat
siang hari. meneteskan obat tetes
mata sendiri dibantu oleh
5-12-2004 teman sekamarnya.
12.30 2. Klien sudah punya
1. Mengatur posisi tidur klien berbaring ke sisi mata yang kacamata pelindung sinar
tidak dioperasi matahari
6-12-2004 1. Klien berbaring ke posisi
09.00 sebelah kanan, kadang
3.5. Evaluasi
No Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan
interupsi pembedahan katarak
pada mata kiri
2. Resiko infeksi berhubungan dengan S : Klien mengatakan matanya sudah tidak panas lagi dan mata
peningkatan kerentanan sekunder
terhadap interupsi pembedahan
katarak.
3. Resiko cidera berhubungan
dengaan keterbatasan penglihatan
Evaluasi
S : Klien mengatakan nyeri pada mata kiri sudah agak
berkurang, klien sudah dapat istirahat dengan baik.
O : Mata berair (-), kemerahan (-)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan perencanaan dengan mengadakan koordinasi
dengan pendamping wisma.
berair (-)
O : Mata berair (-), kemerahan (-), sekret (-)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan perencanaan dengan mengadakan koordinasi
dengan pendamping wisma.
S : Klien mengatakan penglihatannya sudah lebih terang.
O : Klien berjalan keluar wisma tanpa dibimbing dan tanpa
memakai tongkat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan perencanaan dengan mengadakan koordinasi
dengan pendamping wisma.
Media Presentasi Pembelajaran

PROGRAM PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN

Powered by :
MANSYUR B. TOMAYAHU, M. Kes
OUT

THANK’S FOR YOUR ATTENTION